WHOQOL100测定量表.docx
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WHOQOL100测定量表
世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)
填表说明:
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接
近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如:
您对自己的健康状况担心吗
愿望,或者自己的感觉来回答。
注意所
根本不担心
很少担心
担心(一般)
比较担心
1
2
3
4
极担心
5
请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个2
比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个2,如果根本不担心自己的健康,就在根本不担心下“1”处打一个2。
如果您
谢谢您的合作!
下列问题是问前两星期中的某些事情,诸如快乐或满足之类积极的感觉。
如果您极大程度上经历过这些事情,就在对应于“极”的数字“5”处打一个;如果您根本没有经历过这些,就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打;如果您的答案介于“根本无”和“极”之间,就在数字
。
问题均涉及前两个
□作登记用
(您不用填)
□
“2”、“3”、“4”中挑选一个最适合您的情况打星期。
根本不担心
1
很少担心
2
担心(-
3
•般)
比较担心
4
极担心
5
您在对付疼痛或不根本没困难
1
'舒服时有困难吗很少有困难
2
有困难C
3
一般)
比较困难
4
极困难
5
□
您觉得疼痛妨碍您根本不妨碍
1
:
去做自己需要做很少妨碍
2
〔的事情吗有妨碍(一般)
3
比较妨碍
4
极妨碍
5
□
您容易累吗根本不容易累
1
很少容易累
2
容易累(一般)
3
比较容易累
4
极容易累
5
□
疲乏使您烦恼吗根本不烦恼
1
很少烦恼
2
烦恼(
3
•般)
比较烦恼
4
极烦恼
5
□
您睡眠有困难吗根本没困难
1
很少有困难
2
有困难C
3
一般)
比较困难
4
极困难
5
□
睡眠问题使您担心吗根本不担心
1
马
很少担心
2
担心(-
3
•般)
比较担心
4
极担心
5
□
您对自己的疼痛或不舒服担心吗
在您生活中有好的体验吗
根本没有
1
很少有
2
有(一般
3
比较多
4
极多
5
您感到忧虑吗根本没忧虑
1
很少有忧虑
2
有忧虑(一般)
3
比较忧虑
4
极忧虑
5
□
悲伤或忧郁等感觉根本没妨碍
1
:
对您每天的活动很少有妨碍
2
J有妨碍吗有妨碍C
3
一般)
比较妨碍
4
极妨碍
5
□
忧郁的感觉使您烦根本不烦恼
1
[恼吗
很少烦恼
2
烦恼(
3
•般)
比较烦恼
4
极烦恼
5
□
您从事日常活动时彳根本没困难
1
!
■困难吗很少有困难
2
有困难C
3
一般)
比较困难
4
极困难
5
□
日常活动受限制使您根本不烦恼
象烦恼吗
很少烦恼
烦恼(
•般)
比较烦恼
极烦恼
□
您外貌上有无使您感到不自在的部分
□
□
极有安全保障
很少有安全保障
有安全保障(一
比较有安全保障
2
般)
3
4
1
2
3
4
5
您需要依靠约物的帮助进行日常生活吗
□
根本不需要
很少需要
需要(一般)
比较需要
极需要
1
2
3
4
5
您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗
□
根本不需要
很少需要
需要(一般)
比较需要
极需要
1
2
3
4
5
您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗
□
根本不依赖
很少依赖
依赖(一般)
比较依赖
极依赖
1
2
3
4
5
生活中,您觉得孤独吗
□
根本不孤独
很少孤独
孤独(一般)
比较孤独
极孤独
1
2
3
4
5
您性方面的需求得到满足吗
□
根本不满足
很少满足
满足(一般)
多数满足
完全满足
1
2
3
4
5
您有性生活困难的烦恼吗
□
根本没烦恼
很少有烦恼
有烦恼(一般)
比较烦恼
极烦恼
1
2
3
4
5
日常生活中您感觉安全吗
□
根本不安全
很少安全
安全(一般)
比较安全
极安全
1
2
3
4
5
您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗根本没安全保障
您担心自己的安全和保障吗
您空闲时间享受到乐趣吗
根本没乐趣
1
很少有乐趣
2
有乐趣(一般)
3
比较有乐趣
4
极有乐趣
5
您的生活环境对健康好吗
根本不好
很少好
好(一般)
比较好
极好
1
2
3
4
5
居住地的噪声问题使您担心吗
根本不担心
很少担心
担心(一般)
比较担心
极担心
1
2
3
4
5
您有交通上的困难吗
根本没困难
很少有困难
有困难(一般)
比较困难
极困难
1
2
3
4
5
交通上的困难限制您的生活吗
根本没限制
很少有限制
有限制(一般)
比较限制
极限制
1
2
3
4
5
下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、
十足”
您喜欢自己住的地方吗根本不喜欢
1
则在,就在“根
例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。
如果您完全能够做到这些事情
“完全”所对应的数字“5”处打2,如果您根本不能做到这些事情与“根本不”对应的数字“1”处打",如果您认为是介于“完全”和
本不”之间,就在数字“2”、“3”或“4”处打"。
问题均涉及前两
个星期。
根本不依赖
很少依赖
依赖(一般)
多数依赖
1
2
3
4
您依赖药物吗
完全依赖
5
根本不能依靠
很少能依靠
能依靠(一般)
多数能依靠
1
2
3
4
当需要时您的朋友能依靠吗
完全能依靠
5
根本不符合
很少符合
符合(一般)
多数符合
1
2
3
4
您住所的质量符合您的需要吗
完全符合
5
根本不够用
很少够用
够用(般)
多数够用
1
2
3
4
您的钱够用吗
完全够用
5
根本不齐备
很少齐备
齐备(一般)
多数齐备
1
2
3
4
在日常生活中您需要的信息都齐备吗
完全齐备
5
根本没机会
很少有机会
有机会(一般)
多数有机会
1
2
3
4
您有机会得到自己所需要的信息吗
完全有机会
5
您有机会进行休闲活动吗根本没机会
很少有机会
有机会(一般)
多数有机会
完全有机会
根本不能
很少能
能(一般)
多数能
1
2
3
4
您有充分的交通工具吗
根本没有
很少有
有(一般)
多数有
1
2
3
4
您能自我放松和自找乐趣吗
完全能
5
完全有
5
“满意、高兴
.想一想对您生活的各个方面是如何的
。
问题均涉及前两个星期。
下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的或好”,例如关于您的家庭生活或您的精力满意或不满意,在最符合您的感觉的数字上打
很不满意
1
不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
很满意
5
G3总的来讲,您对很不满意
1
扌自己的生活满不满意
2
质意吗
既非满意也非不满意
3
满意
4
很满意
5
G4您对自己的健康很不满意
1
丢状况满意吗不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
很满意
5
您对自己的精力满很不满意
1
i意吗不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
□很满意
5
您对自己的睡眠情很不满意
1
i况满意吗不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
□很满意
5
您对自己学习新事很不满意
1
匚物的能力满意不满意
2
〔吗
既非满意也非不满意
3
满意
4
□很满意
5
您对自己作决定的很不满意
1
1能力满意吗不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
□很满意
5
G2您对自己的生存质量满意吗
□
□
您对自己满意吗很不满意
1
不满意
2
既非满意也非不满意
3
满意
4
□很满意
5
您对自己的能力满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己的外形满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己做日常生活事情的能力满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己的人际关系满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己的性生活满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己从家庭得到的支持满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己供养或支持他人的能力满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己的人身安全和保障满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己居住地的条件满意吗
□
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对自己的经济状况满意吗
□
很满意
5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对社会福利服务满意吗
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗
□很满意
5
□很满意
5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对自己学习新技能的机会满意吗
□
很满意
5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对自己获得新信息的机会满意吗
□
很满意
5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
1
2
3
4
您对自己使用空闲时间的方式满意吗
□
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