医学影像学诊断报告材料书写要求规范Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:18179429
- 上传时间:2022-12-13
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:23.90KB
医学影像学诊断报告材料书写要求规范Word文档下载推荐.docx
《医学影像学诊断报告材料书写要求规范Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学影像学诊断报告材料书写要求规范Word文档下载推荐.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
而检查号则由技师统一编排。
序号是从属于检查号的。
患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者,
可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术
对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。
这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。
或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。
例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。
会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。
但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科,在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。
这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。
传统的检查如钡餐造影等,均按统一常规操作,其它临床医师也知道是怎么回事,故在“检查方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单的造影检查,摄片数目较少,多主对其表现作较全面的描述与
讨论。
例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与
胸廓软组织进行较详细描述。
当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈
无异常”一句,同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论,我们认为这样书写不规。
现在不少检查项目观察容很多,如CT增强前,后扫描的层面往往甚多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳
性或阴性的叙述。
根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面
的容,而书写繁简程度可由各组室自行决定。
(1)临床对医学影像学诊断所要求的容:
即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,如有者则应对所出现的病变大小,形态与部位等等—一加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。
“见到”者再加以必要的描述。
(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。
(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。
如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤:
(b)种种正常变异的表现;
(c)成像的伪影的表现;
(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。
对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义。
(3)讨论:
对于判断为正常或诊断十分明确者,其诊断报告书一股无需“讨论”。
对于
诊断比较复杂,即有鉴别诊断的情况存在时,为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的
思路与诊断依据,“讨论”就成为必须的容。
对于一些影像表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑病灶周围低密度带,报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。
对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断:
为整个医学影像这一检查的结论。
不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者
必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。
一股分为以下5种情况:
(1)正常或未见异常;
(2)病变肯定,性质肯定;
(3)病变肯定,性质不肯定,这种结论又可分以下二种情况:
(a)以某一疾病为主但不典型,应说明不典型的理由。
(b)病变表现无特征性,可有多种可能性,依次说明每种可能性,符合诊断面与不符合的另一面。
(4)可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象。
要说明不能肯定的原因。
(5)需要病员回来补充检查,如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.
5.医师签名:
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人,如只有一名医师签名须职称为主治医
师以上的医师。
如书写报告者为住院医师,则他或她可在“书写报告”项下签名,而另有职
称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章普通X线检查诊断报告书写规
一、胸部X线报告
胸廓:
对称、畸形、骨骼情况。
肺野:
肺血管纹理,肺有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:
正常、增大,有无肿块等。
纵隔:
气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:
位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏:
外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置:
后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。
胸廓:
纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部:
重点描述肺门、肺动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.
心脏:
心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片:
(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
(5)肠道容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:
正常、延迟、不显影。
对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。
(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
(5)膀胱充盈情况。
(6)两侧输尿管显示情况。
(7)腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影(RCP)
(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
(1)造影剂名称、浓度、剂量。
(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;
病理性改变应说明病变围大小,边界与邻近脏器的关系。
(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。
(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
(5)有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
(1)头颅大小与形态。
(2)颅骨外板与板障厚度与密度情况。
(3)颅缝与囱门有无异常。
(4)脑回压迹有无增多、增深。
(5)颅板血管压迹有无异常。
(6)蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
(7)颅有无生理或病理性钙化,其位置、形态。
大小、数目如何。
(8)头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
(l)各组窦腔发育情况。
(2)各窦腔大小、形态、否度有无异常,扣腆有无增1学,有否液平。
(3)鼻腔与眼眶消况。
(4)如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。
(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
(4)外耳道情况。
(5)周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告
(1)眶窝大小与形态。
(2)眶壁骨质结构。
(3)眶软组织密度有何异常改变。
(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
(5)周围副鼻窦与颅情况。
”
5、下颌骨X线诊断报告
(1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。
(2)牙槽有无病变情况。
(3)软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告
(1)骨折或关节脱位部位与名称。
(2)骨折断端移位情况,对位对线情况。
(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。
(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
(1)关节病变发生部位:
干骺端、骨干或关节。
(2)骨与关节骨质结构有无异常:
如有病变应按基本病理变化重点描述。
(3)关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告
(1)病变发生部位及累及围。
(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。
(3)软组织变化情况。
(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
(1)脊柱曲度变化情况。
(2)病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述。
(3)椎间隙改变情况。
(4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片:
胃肠腔有无扩、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片:
(1)
膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小。
(2)
腰大肌与腹膜外脂肪层影。
(3)
何段肠道积气扩、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?
有无肿块或高密度结石影。
(4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告
(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道有无食物滞留。
(2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄。
(3)食道壁柔软度、扩度、粘膜情况。
(4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况。
(5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)食道有无异常。
(3)胃部:
类型、位置、力、蠕动、粘膜等情况。
(4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。
(5)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。
;
(6)十二指肠各部形态,功能变化。
(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。
并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
(2)导管插入顺利与否。
(3)结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:
粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
第三章CT与MAI诊断报告书写规
CT与MRI各项检查所要观察的容比常规X线观察的容要多,近几年省各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用,其增强前后要观察的层面达几百层,如果同一层面采用不同窗位进行观察,其容就相当多。
又如MRI的各项检查,新开展使用的扫描序列也比前明显增多,加以三维成像观察与增强前后的观察,其容显然要比普通平片检查丰富得多。
因此,书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部容,作所有阴性或阳性的叙述。
这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。
以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规作一描述(报告中提及的容与围),供工作中参考。
一、
颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑:
(1)颅骨骨质情况。
(2)脑沟、脑池情况。
(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。
(4)脑室大小、形态,位置与移位情况。
(5)中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及围、境界、增强前后密度或信号变
化等情况。
2、眼眶:
(1)眶壁骨质结构:
眶顶、眶底、眶外骨壁
(2)眶裂与视神经管。
(3)眼球:
大小、形态与部结构情况。
(4)视神经情况。
(5)眼外肌与眶脂肪间隙情况。
(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。
(7)眶周村具窦与颅情况。
3、耳与颈骨:
(1)外耳道情况。
中耳:
包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨
链等情况。
(3)耳:
包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
(5)颈静脉窝、颈动脉管、耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
(3)鼻腔与各组副鼻窦密度或信号有无异常。
(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部:
(1)鼻咽腔:
腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
(3)咽后间隙情况。
(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
(5)鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部:
(1)声门上区:
会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况。
(2)声门区:
真声带,喉室腔等结构情况。
(3)声门下区情况。
(4)甲状腺与甲状旁腺情况。
(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部:
(1)脏器区情况:
甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.
(2)两侧外侧区情况:
有无占位灶。
(3)颈后区情况:
有无占位肿块情况。
4、涎腺:
(1)腮腺大小。
形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。
(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管:
主气管及其各分支情况。
2、肺门:
肺门结构,血管与淋巴管情况。
3、肺野:
肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
4、胸膜:
壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔:
大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁:
骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌:
厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心膜情况。
3、心房:
大小、形态有无异常情况。
4、心室:
大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊:
(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。
(2)肝门结构、肝胆管与总胆管情况。
(3)肝动静脉(包括门脉)主干与分支情况。
(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期
扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊有无占位情况。
(6)腹腔及周围脏器情况。
2、胰腺:
(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
(2)总胆管下端与胰管情况。
(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
(4)胰周有无异常情况。
(5)扫描区域动、静脉、淋巴结情况。
(6)周围脏器情况。
3、脾脏:
(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。
(2)增强前、后密度或信号变化情况。
(3)脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺:
(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔:
(1)膀胱:
包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
(2)精囊情况。
(3)前列腺情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
、”
(6)盆腔其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔:
(1)膀胱情况。
(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
(3)宫颈、阴道情况。
(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告:
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。
关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况:
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告:
1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况,
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润
周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。
第四章DSA诊断报告书写规
DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。
对比剂名称、
浓度及剂量。
注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。
心脏大血管DSA诊断报告:
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。
2、各房室大小、形态有无异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支(包括瓣膜)的充盈情况,有无异常表现。
二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告:
按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布,形态粗细、走行、位置、结构等情况。
有无异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊断报告
1、
颈动脉造影:
(1)颈动脉颅段(C1-5)及其分支(眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉)充盈管径粗细、位置与形态情况。
(2)大脑前动脉及各分支(包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支)充盈管径粗细,位置与形态情况。
(3)大脑中动脉及各分支(包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉)显示充盈,管径粗细、位置与形态情况。
(4)
无异常血管,有无静脉早显成侧支循环。
(5)有无动脉瘤或动静脉畸形。
(6)深部静脉的位直与形态情况。
(7)颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
(1)基底动脉位置、形态与充盈情况。
(2)大脑后动脉及各分支(包括中央小动脉、后脉络膜动脉,额支与枕支)充盈情况,管径粗细、位置与形态。
(3)小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。
(4)小脑后下动脉及各分支(包括蚓支及扁桃体支)充盈情况、位置与形态情况。
(5)有无动脉瘤或其它异常发现。
四、四肢血管DSA诊断报告:
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。
2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况,各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学影像 诊断 报告 材料 书写 要求 规范
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)