护士执业变更注册申请审核表完整优秀版Word文档格式.docx
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填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
拟工作科室
拟工作类别
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
医疗、预防、保健机构聘用证明
出生年月
所学系、
专业
学历
取得
学历时间
专业技术
职称
身份证号码
家庭地址及
聘用机构名称、地址、及登记号
聘用时间
(年、月、日)
聘用期
岗位
聘用期间
工作的基
本情况
聘用期的
考核情况
聘用机构法人聘用机构公章
(负责人)签字:
注:
本表是护士执业注册专用,由聘用机构填写。
以上表格A4纸正反两面打印。
(二)需要提交的材料:
1、《护士变更注册申请审核表》一式2份;
2、申请人《护士执业证书》原件及复印件;
3、申请人身份证复印件;
4、医疗卫生机构拟聘用的相关材料(加盖单位公章);
5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件。
附件1
护士执业注册
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
护士执业注册申请审核表
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
学制
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
单位
3.是否首次注册
是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
参加工作时间
年月日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
单位盖章
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
附件
姓名:
执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
姓名
性别
(照片)
民族
国籍
通过护士执业考试时间
是否首次注册
口是口否
证件类型
证件号码
号码
现执业机构
工作
省(自治区/直辖市)市(地区)区(县)
现工作类别
职务
拟执业机构
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰
何时何地因何种原因受过何
种处罚或处分
其他要说明的问题
个人学习经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
学校名称
学历/学位
个人工作经历(与护理或者助产专业相关)
工作单位
申请人签字:
(拟)执业机构意见
意见:
口同意
口不同意
负责人签字:
印章
注册机关
意见
口准予注册护士执业证书编号:
口准予变更注册
口准予延续注册
口不准予注册
不准予注册理由:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
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