呼吸内科临床实习指南Word文件下载.docx
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1)抗菌药物治疗:
抗生素治疗的疗程通常为14天,或在退热后3天停药,或改静脉
用药为口服药,维持数日。
2)支持疗法:
卧床休息、注意补充足够蛋白质、热量、维生素。
3)对症治疗:
祛痰、退热、镇痛。
5.鉴别诊断
1)肺结核;
2)急性肺脓肿;
3)肺癌;
4)肺血栓栓塞症;
5)非感染性肺部浸润。
6.预后及预防措施
预后良好。
需加强体育锻炼,增强体质。
病例2病例摘要:
男性,38岁,工人。
以“咳嗽、咳痰、胸痛伴高热3天,加重2小时”为主诉入院。
患者3天前淋雨后突然出现咳嗽、咳铁锈色痰,伴右侧胸痛,同时伴有寒战、高热,体温最高达40.0C,自服感冒药物及退热药物(药名不详)后症状略减轻,未重视进一步诊
治。
于就诊前2小时出现烦燥不安、呼吸困难加重,急诊入院。
病程中食欲及睡眠差,体重无变化。
无尿频、尿急、尿痛及血尿。
既往体健,个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查:
体温39.1C,脉搏120次/分,呼吸30次/分,血压88/55mmHg烦躁不安,急性病容,口唇发绀,。
右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,右下肺可闻及管状呼吸音。
心率120次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛,肝脾未触及肿大,双下肢无浮肿。
辅助检查:
X线胸片显示右肺下叶大片致密阴影。
血常规:
WBC24.8X109/L,中性粒细胞占90.1%。
4.治疗方案5.鉴别诊断6.预后及预防措施
参考答案和提示
1.诊断:
重症社区获得性肺炎(右肺下叶)2.诊断依据
1)青壮年,在发病前有受凉诱因;
2)起病急,寒战,高热(稽留热)、咳嗽、咳铁锈色痰,右侧胸痛,出现烦燥不安、呼吸困难。
3)急性病容,烦躁不安,口唇发绀,体温39.1C,脉搏120次/分,呼吸30次/分,血压88/55mmHg右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,右下肺可闻及管状呼吸音。
4)胸片示右肺下叶大片致密阴影。
血常规示白细胞总数增高及中性粒细胞比例增高。
3)作血气分析;
4)必要时作胸部B超检查。
1)抗菌药物治疗:
有效、足量或联合使用抗生素。
抗生素治疗的疗程通常为14天,
或在退热后3天停药,或改静脉用药为口服药,维持数日。
3)并发症的处理:
⑴纠正休克:
可用低分子右旋糖酐或糖盐水;
⑵注意水、电解质及酸碱失衡;
⑶血管活性药物的应用;
⑷必要时糖皮质激素的应用。
4)对症治疗:
1)肺结核。
2)急性肺脓肿
3)肺癌
4)肺血栓栓塞症。
临床思维:
肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumoniae)是肺炎链球菌所引起的肺炎。
该病约占社区获得性(医院外感染)肺炎的50%。
该病起病急骤,以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰(或带血丝痰)、胸痛为特征。
X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。
【病因及发病机制】
肺炎双球菌为&
菌,体外有荚膜,有86个亚型。
发病以冬季、初春为多,患者多为健康的青壮年,多有上感史,或受寒、醉酒、全身麻醉史。
呼吸道防御机制受损,细菌吸入下呼吸道,细菌的高分子多糖体荚膜对组织侵袭、引起肺泡壁充血、水肿、红细
胞和白细胞渗出,渗出液经Cohn氏孔向肺泡中央扩散,累及几个肺段或肺叶。
【病理】有充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
消散后肺组织结构多无破坏,个别纤维组织吸收不完全,可形成机化性肺炎,部分可并发胸膜炎、脓胸。
【临床表现】
1.诱因患者发病前常有受凉淋雨、醉酒、疲劳、病毒感染史等诱因。
2.症状
1)临床多见急起高热(稽留热型)、寒战,伴头痛、全身酸痛,乏力纳差。
2)典型的呼吸系统症状:
咳嗽、咳痰(咳铁锈色痰或带血丝痰为该病重要临床特点),患侧胸痛,严重患者可出现呼吸困难。
3)部分患者可出现消化道症状如呃逆、恶心呕吐、腹胀腹泻及黄疸。
4)还有少部分病例出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。
3.体征
1)全身表现:
多可见急性病容(面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热、干燥),口唇及鼻周单纯疱疹。
可出现发绀,呼吸困难。
心率增快,有时心律不齐。
重症患者有肠胀气,上腹部压痛(炎症累及膈胸膜时)。
严重感染时可并发休克,患者出现休克表现。
出现感染中毒症的患者,可见皮肤及黏膜出血点,巩膜黄染。
2)肺部体征:
早期(充血期):
病变部位无明显异常或可有呼吸运动减弱、轻度叩浊、呼吸音低及胸膜摩擦音。
肺实变时:
病变部位触觉语颤增强、叩诊呈浊音、可闻及支气管呼吸音。
消散期:
实变体征渐消失,此时可闻及湿罗音。
4•并发症:
并发症近年来很少见。
严重感染中毒症患者易并发感染性休克。
肺炎链球菌肺炎还可并发胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。
【辅助检查】
1'
'
:
血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高,核左移,细胞内见中毒颗粒。
2G+带荚膜双球菌或链球菌。
3见肺炎链球菌。
4X线检查
1)早期(充血期):
肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊影。
2)实变期:
大片密度均匀、致密阴影,呈肺叶或肺段分布。
实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可变钝。
3)消散期:
密度轻淡,呈散在、不规则的片状阴影,或斑片、点状影。
有“假空洞”征。
多数病例3~4周后完全消散,老年患者可因病灶吸收不完全转变为机化性肺炎。
【诊断】
根据典型症状与体征,结合胸部X线检查可对该病做出初步诊断。
病原菌检测是确诊肺炎链
球菌肺炎的主要依据。
【治疗】
1:
讥〜我肺炎链球菌肺炎抗生素首选青霉素G;
对青霉素过敏者、青霉素耐药者或多
重耐药菌株感染者,可选用喹诺酮类抗生素,如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,还可选择三代头孢或万古霉素。
214天或热退后3天停药,或改静脉用药为口服药。
3
4
3渝〒并发症:
如发生感染性休克,则需遵循控制感染、纠正休克、血管活性药物、糖皮质激素、处理休克并发症的治疗原则。
其他并发症如胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎的治疗。
思考题
1•肺炎按照患病环境分类对临床诊断和治疗的意义是什么?
2.肺炎的严重程度如何判断?
3•简述各种不同类型肺炎如何合理选择抗生素?
第二节肺结核
病例1
患者,男性、20岁,学生,以“咳嗽,午后低热,纳差1个月”为主诉入院,
查体:
T:
378C,精神差,消瘦,颈软,气管居中,右上肺语颤增强,叩诊浊音,呼吸
音降低,血常规WBC89X109/L,N:
060,血红蛋白:
112g/L,血沉:
22mm/h,胸
片示:
右上肺散在小片渗出性病灶,密度不均,边界不清,PPD试验(++++),痰找抗酸杆
菌阳性。
1.诊断
2.诊断依据
3.辅助检查
4.鉴别诊断
5.治疗方案
6.预后及预防措施
参考答案和提示:
右上肺浸润型肺结核
(1)20岁学生。
(2)有咳嗽、午后低热(T378)、纳差症状。
(3)查体:
右上肺语颤增强,叩诊浊音,呼吸音降低。
(4)胸片见:
右上肺小片渗出性病灶,密度不均,边缘不清。
(5)血沉:
22mm/h,PPD试验(++++)。
(6)痰找抗酸杆菌阳性。
已完成抗酸杆菌涂片检查、影像学检查、结核菌素试验,必要时还可进行结核分枝杆菌培养及药敏敏感性测定。
治疗前还需完成肝肾功能等常规检查。
其它检查如纤维支气管镜检查用于发现支气管内膜结核。
(1)肺炎:
多为中、高度发热,可有黄痰,实验室检查白细胞、中性粒细胞百分比升高,抗炎治疗有效,痰细菌培养有助鉴别。
(2)肺癌:
多见于中老年人,可有刺激性干咳,血丝痰,不发热,胸片可见块影。
(3)支扩:
多有反复咳嗽,咳痰或咯血史,合并感染时可有发热、血象升高。
胸片可见肺纹增多、紊乱,部分可呈蜂窝样改变,合并感染时胸片可有渗出性病灶。
抗结核药物治疗2HRZE/4HR。
控制传染源、切断传染途径、增强免疫力,是控制结核病流行的基本原则。
卡介菌可保护未受感染者,使感染后不易发病,即使发病也易愈合。
WHOF1995年提出“控制传染源”
和“监督治疗+短程化学治疗”(DOTS的战略。
病例2
患者,男性,四川籍,26岁,初次进城打工半年(建筑工人),以“发热,咳嗽,
乏力,盗汗1个月”为主诉入院,病史中无咯血,无脓痰史。
T39.2C,R24次/分,
急性病容,胸廓对称,双肺语颤正常,叩清音,呼吸音正常。
胸片见双肺呈弥漫性小结节影,结节直径约2mm左右,大小、分布、密度均匀。
实验室检查:
血象正常,血沉46mm/h,,
PPD式验(-),痰找抗酸杆菌(-)。
急性粟粒型肺结核。
(1)青年男性,初次进城打工,有咳嗽,发热(T392C),乏力,盗汗病史。
(2)胸片见双肺弥漫性小结节影,大小、分布、密度均匀。
(3)血沉46mm/h血象正常。
(1)矽肺:
需有长期职业病史,不合并感染时不发热,矽结节在胸片上多以中下肺为重。
(2)伤寒:
可有高热、白细胞计数减少、皮肤玫瑰疹、肝、脾大等临床表现,胸片上无结节状阴影。
5.治疗方案要点
(1)抗结核药物治疗(2HRZE/4HR。
(2)激素治疗(泼尼松片20mgp.o.qd共1~2周,以后每周减5mg。
肺结核(Pulmonarytuberculosis)是由结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播引起的肺部慢性传染性疾病,结核杆菌分为人、牛、非洲型和鼠型4类,其中人、牛两型对人体致病。
结核
分枝杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强和菌体结构复杂等生物学特性。
排菌的
结核病人是肺结核病的主要传染源。
结核病主要通过痰、飞沫传播。
老年人、HIV感染者、
免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫力低下者是结核病的易感人群。
肺结核病人可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状及午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻和育龄女性月经不调等结核中毒症状。
肺结核的体征取决于病变类
型和范围。
程序是先筛选症状可疑患者,进行胸部X线检查,确定是否肺结核;
根据症状和胸片判断有
无活动性;
根据痰检情况确定是否排菌。
痰涂片或痰培养查到结核杆菌即可确定肺结核诊断。
死菌涂片宜可为阳性,仅有活菌培养方可成菌落,故痰培养对活动性肺结核的诊断意义更大。
菌阴肺结核诊断标准为:
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;
②抗结核治疗有效;
③临
床可排除其他非结核性肺部疾患;
④PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;
⑤痰结核菌
PCF呈阳性;
⑥肺外组织病理证实结核病变;
⑦肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌;
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1~6中3项或7、8条中任何一项可确诊。
【鉴别诊断】
肺结核病需要与肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及
其他发热性疾病进行鉴别。
鉴别应从症状学、胸片表现、痰菌检查、PPD式验等方面进行。
【化学治疗的原则】
早期、联合、适量、规律、全程治疗。
常用的抗结核药物有异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)等。
抗结核药物中利福平、吡嗪酰胺有肝毒性,治疗中要复查肝功。
异烟肼可引起末梢神经炎,如果发生可服用维生素B6。
乙胺丁醇可发生视神经炎。
链霉素有肾毒性和耳毒性。
目
前抗结核治疗多采用短程化疗。
初治涂阳肺结核治疗方案:
2HRZE/4HR复治涂阳肺结核治
疗方案:
2HRZSE/46HRE初治涂阴肺结核治疗方案:
2HRZ/4HR其中2个月为强化期,
4~6个月为巩固期。
耐药肺结核病的治疗,最好依据药物敏感性检测结果用药。
强化期最好由5种药物组成,巩固期至少有3种药物。
一般在痰菌阴转后,继续治疗18~24个月左右。
可供耐药病例选择的药物有:
氧氟沙星(OFLX、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨
酸钠(PAS,阿米卡星(AK、卷曲霉素(CPM等。
【咯血】
是肺结核的常见症状,咯血病人要注意镇静、止血、患侧卧位,要注意预防因咯血引起的窒
息。
大量咯血时用垂体后叶素10U静脉点滴或缓慢静脉推注。
孕妇、高血压、冠心病、心力
衰竭患者禁用垂体后叶素。
对支气管动脉破裂造成的大咯血可采取支气管动脉栓塞术。
大咯
血患者突然停止咯血,呼吸急促、面色苍白、烦躁不安时,常为咯血窒息。
应及时抢救。
置患者头低脚高位,拍击健侧背部,尽快使积血由气管排出。
有条件时,行气管插管吸引。
【糖皮质激素】
只用于初治、抗结核药物治疗有效、结核中毒症状严重的结核性胸膜炎、结核性脑膜炎患者。
一般用泼尼松片20mgpoqd,1~2周后每周减5m®
【外科手术适应症】
合理化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸、支气管胸膜痿和大咯血内科治疗不能止血者。
思考题:
1.结核病常有的中毒症状有哪些?
2.结核病影像学特点有哪些?
3.哪些情况下结核菌素试验可能阴性?
第三节慢性阻塞性肺疾病
患者,男性,65岁。
以‘’慢性咳嗽、咳痰20年,伴活动后气短8年加重1周’
为主诉入院;
20年来每年秋冬季受凉后咳嗽、咳少量白色或黄色粘痰,早晚较多,发作时间每年持续3个月;
于8年前来伴有活动后气短和心悸,并逐年加重,1周前受凉后而咳
嗽、咳黄色粘痰稍增多、气短和心悸加重入院。
有30年吸烟史。
T38.7C。
营养差,
口唇舌质发绀,胸廓呈桶状,双肺呼吸运动和语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减
弱,呼气延长,双肺下野闻及细湿啰音。
心尖搏动未见,心界缩小。
血常规:
白细胞总数(WBC11.7X109/L,中性粒细胞82%胸片示:
双肺纹理增粗、紊乱,双侧肋间隙增宽,双侧肋骨走向变平,双肺野透亮度增高,心脏悬垂狭长,肺野外周血管纹理减少,双侧膈肌低平。
肺功能示:
第一秒用力呼气量容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%为56%FEV1占预计
值64%残气量占肺总量的百分比(RV/TLC%49%
1.诊断
慢性阻塞性肺疾病(中度、急性发作期)2.诊断依据:
1)老年、男性,慢性咳嗽、咳痰20年,加重1周;
有30年吸烟史。
2)T38.7C;
口唇舌质有发绀,桶状胸,双肺呼吸运动和语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,呼气延长及双肺下野闻及细湿啰音。
3)白细胞总数和中性粒细胞增多。
4)胸片示:
双肺纹理增粗、紊乱,肺气肿征象。
5)肺功能示:
第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%为56%(低于70%、FEV1占预计值下降为64%残气量占肺总量的百分比增高(RV/TLC%49%(高于35%。
3.辅助检查
1)血气分析;
2)心电图检查、心脏B超;
3)痰培养+药敏试验
4、必要时胸部CT检查;
1)控制性吸氧:
低流量低浓度给氧;
2)控制感染:
抗生素治疗;
3)支气管舒张剂;
4)糖皮质激素:
急性期可考虑短期使用;
5)镇咳、祛痰,解痉、平喘。
6)必要时无创性机械通气治疗。
5.鉴别诊断
1)支气管哮喘;
2)支气管扩张症;
3)肺结核;
4)肺癌;
4)其他原因所致呼吸气腔扩大(代偿性肺气肿、老年性肺气肿等)。
预后不良。
预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒烟、改善环境卫生、加强体育及耐寒锻炼,提高抗病能力、注意保暖,积极防治呼吸道感染。
患者,男性,75岁,以‘‘慢性咳嗽、咳痰30年、伴气短10年、加重伴右胸痛
1天'
‘为主诉入院;
1天前受凉后咳嗽、咳黄色粘痰明显增多、气短和心悸加重,剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛,呼吸困难进一步加重而入院。
口唇舌质发绀,胸廓呈桶状,右肺呼吸运动和语颤较对侧减低明显,双肺底可闻及湿啰音。
Hb155g/L,WBC12.7X109/L,中性粒细胞占82%入院前1月的肺功能检测显示FEV1/FVC为53%FEV1占预计值48%RV/TLC50%入院前2周的胸片示:
双肺纹理增粗、紊乱,肺野外周血管纹理减少,双侧肋间隙增宽,双肺野透亮度增高,双侧膈肌低平。
3.实验辅助检查
6.预后及预防措施参考答案和提示
慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)并右侧自发性气胸可能
2.诊断依据:
1)老年、男性,以‘‘慢性咳嗽、咳痰30年、伴气短10年、加重伴右胸痛1天'
‘为主诉入院;
2)口唇舌质有发绀,胸廓呈桶状,右肺呼吸运动和语颤较对侧减低明显,双肺底可闻及湿啰音。
第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%为53%(低于70%、FEV1占预计值48%残气量占肺总量的百分比增高(RV/TLC%50%(高于35%。
3.实验辅助检查:
1)急查床边胸部X线检查;
2)急查血气分析;
3、急查心电图检查、心脏B超;
4)痰培养+药敏试验;
5、必要时胸部CT检查。
1)控制性吸氧:
治疗的关键;
6)明确气胸后可保守治疗或胸腔穿刺抽气治疗。
必要时胸腔闭式引流。
1)支气管哮喘
2)支气管扩张症
3)肺结核
4)肺癌
5)肺血栓栓塞症
6)其他原因所致呼吸气腔扩大(代偿性肺气肿、老年性肺气肿等)
6•预后及预防措施
预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒
烟、改善环境卫生、加强体育及耐寒锻炼,提高抗病能力、注意保暖,积极防治呼吸道感染。
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD是一种具有气流受限不完全可逆的进行性发展的肺部疾病。
1.吸烟:
有吸烟史,吸烟数量愈大,年限愈长,则发病率愈高
2.职业性粉尘和化学物质;
3.空气污染;
4.感染;
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡;
6.其他因素
【病理】
COPD勺病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。
COPD勺病理生理变化主要是气流受限,肺泡通气不均和通气灌注比例(V/Q)失调。
1、症状:
慢性咳嗽;
白色粘液痰,合并细菌感染后则变为粘液脓性;
咳痰;
气短或呼吸困
难;
喘息和胸闷等。
2、体征:
桶状胸,双肺呼吸运动和语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,呼
气延长及双肺下野闻及细湿啰音或干啰音。
1•肺功能测定
2•胸部X线检查
3、必要时胸部CT检查
4•血气分析;
5.痰培养+药敏试验
6.其他
【诊断与严重程度分级】
诊断主要根据吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。
根据肺功能检查和临床症状对COPD勺严重程度分级为I级(轻度);
II级(中度);
山
级(重度);
"
级(极重度)。
(下表所示)
COP严重度的分级
级别分级标准
I级:
轻度FEV/FVC<
70%
FEV>
80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
COPD病程分期:
1)急性加重期:
短期内出现咳、痰、喘或气短加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴有发热;
2)稳定期:
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
4)其他原因所致呼吸气腔扩大(代偿性肺气肿、老年性肺气肿等)
【并发症】
1•慢性呼吸衰竭
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