代谢性酸中毒护理查房黄平严选优质Word文档下载推荐.docx
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务农
婚姻情况:
已婚
住院号:
123848
入院时间:
2016年8月3日11:
00
家族史:
家庭成员均体健,家族中无特殊病史可查。
既往史:
既往有“脑出血”“糖尿病”病史2年,否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史,无手术外伤史及食物、药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
三.病情主诉:
血糖升高2年,右侧肢体偏瘫、吐词不清2年,加重伴发热2天入院
四.体格检查
T37.7℃P80次/分R20次/分BP170/110mmHg
发育正常,营养中等,被动体位,神清欠合作,稍躁动,失语。
全身皮肤巩膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官大小形状正常无畸形,双眼结膜不充血,无水肿。
双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻道通畅无异常分泌物流出,唇无发绀,咽不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。
双侧胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,呼吸音粗,可闻及细湿啰音。
心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线处,无震颤,心界稍大,心率80次/分,律齐,无杂音。
腹平坦、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱及四肢无畸形,活动自如,双膝反射正常,右侧上下肢肌力0级,左上肢肌力4级,左下肢肌力3级。
克、布、巴氏征阴性,双下肢无水肿
五.病因
出现代谢性酸中毒的原因一般有三种:
(1)是体内产酸过多
(2)是碳酸氢根的丢失过多
(3)是酸性物质的排泄出现障碍了
主要是这三种原因导致代谢性酸中毒。
代谢性酸中毒又可根据阴离子间隙的大小可分为:
1.阴离子间隙正常的代谢性酸中毒
1)阴离子间隙正常型代谢性酸中毒,主要是碳酸氢根丢失过多,比如我们的胰液、胆汁、还有肠液都含有大量的碳酸氢根,病人出现腹泻,或者是腹腔引流,胆汁引流,胰液引流,这个时候会有大量的碱性物质的丢失,这样的病人会出现代谢性酸中毒。
2.阴离子间隙增大的代谢性酸中毒
2)阴离子间隙增大的这种代谢性酸中毒,主要是有机酸的增多,比如我们常见的乳酸性的酸中毒,主要是感染引起来的,或者是低灌注,病人缺氧,就造成了乳酸的堆积增加;
再常见的一种就是酮症性的酸中毒,这个是糖代谢紊乱,糖是病人常见的,或者是饥饿的病人常见的,由于糖代谢的紊乱,导致脂肪分解的增加,体内产生过多的酮体,出现酮症性的酸中毒;
再常见就是肾衰的病人会出现阴离子间隙增大型的代谢性酸中毒;
还有中毒的病人,药物中毒的病人也会出现这种酸中毒。
临床上引起代谢性酸中毒的原因很多,因此,根据阴离子间隙将代谢性酸中毒进行分类有利于病因的判定和分析。
ICU监2床病人的主要病因是:
动脉血气示:
PH7.27PCO227mmHgPO286mmHgNa130mmol/LK6.8mmol/LHCO3-12.7mol/L。
(本院2016-08-03)随机血糖示:
21.9mmol/L。
肾功能示:
BUN22.41mmol/LUA683umol/LCR347umol/L。
(本院2016-08-03)CT结果示:
1.考虑左侧颞叶、基底节区及左顶、枕叶脑出血后脑软化灶形成2.脑萎缩3.支气管炎并左下肺背段感染4.脂肪肝。
六.抢救措施
8月3日17:
00心电监护示:
血氧饱和度79%呼吸急促约40次/分。
复测动脉血气示:
PH7.41PCO229mmHgPO266mmHgNa144mmol/LK4.3mmol/LHCO3-18.4mol/L。
血糖监测HI(给予碳酸氢钠125ML静滴,NS250+中性胰岛素12IU静滴并转ICU对症处理)
17:
50行气管插管术,成功插入型号:
7.0,距门齿22CM固定,接有创呼吸机(SIMV模式,氧浓度35%,R15次/分,潮气量550ml,吸呼比1:
1,PEEP5cmH2O,压力支持12cmH2O,)
19:
50予“咪达唑仑”持续泵入镇静,呼吸机辅助呼吸。
血糖仍然为HI。
心电监护示:
HR113次/分R15次/分血氧饱和多98%BP118/89mmHg,(持续胰岛素静滴)
七.临床表现:
①呼吸深快,通气量增加,有时呼气中带有酮味;
②面色潮红、心跳加速,血压常偏低,神志不清甚至昏迷,病人常有缺水的症状;
③肌张力降低,腱反射减退和消失④血液的ph值、二氧化碳结合力降低,尿检呈酸性
八.相关检查:
血气分析、血尿常规、肝肾功能、血液电解质检查、根据病情可做b超和x线检查
九.治疗方法:
1.药物治疗:
予降血糖、抗感染、护肾、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗
2.呼吸治疗:
予呼吸机辅助呼吸
3.康复治疗:
予以理疗机进行康复治疗
十.护理诊断:
①活动无耐力,与糖代谢障碍,蛋白质过多分解消耗有关
②有感染的危险,与血糖高,机体抵抗力下降有关
③便秘,与长期卧床有关
④皮肤完整性受损,与长期卧床有关
有坠床的危险,与患者神志不清有关
⑤潜在并发症:
拔管,体液不足,有休克的危险
十一.护理措施:
①饮食护理,向患者介绍饮食治疗的重要性,在根据患者的性别身高体重计算每日的所需量,嘱咐严格定量进食,忌吃油炸食品,严格限制甜食(这个病人给予了留置胃管,长度55CM,保证了营养的供给)②皮肤护理,保持清洁衣服宽大(降血糖、抗感染、护肾、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗)
③泌尿道护理,保持会阴部清洁干燥,以免尿糖刺激皮肤瘙痒(给予了留置尿管,型号:
F16)④足部护理,选择清洁干燥适合的鞋袜,预防外伤,促进循环,足部按摩(定2小时翻身及拍背、床栏杆始终保持保护位置.躁动患者给予约束加咪哒唑仑镇静)⑤给予药物镇静,约束带约束。
口服补液,多饮水,入睡前少饮水避免夜尿,密切观察生命体征,建立两条静脉通道,确保体液和胰岛素的输入。
糖尿病酮症酸中毒的定义
指糖尿病患者在各种诱因的作用下,胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群,系内科常见急症之一。
糖尿病酮症酸中毒检查
1.尿液检查
(1)尿糖:
常强阳性,但严重肾功能减退时尿糖减少,甚至消失。
(2)尿酮体:
当肾功能正常时,尿酮体常呈强阳性,但肾功能明显受损时,尿酮体减少,甚至消失。
尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应,与丙酮反应弱,与&
beta;
-羟丁酸无反应,故当尿中以&
-羟丁酸为主时易漏诊。
(3)有时可有蛋白尿和管型尿
尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。
2.血液检查
1)血糖:
血糖增高,多数为16.65~27.76mmol/L(300~500mg/dl),有时可达36.1~55.5mmol/L(600~1000mg/dl)或以上,血糖>
36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。
(2)血酮:
定性常强阳性。
但由于血中的酮体常以&
-羟丁酸为主,其血浓度是乙酰乙酸3~30倍,并与NADH/NAD的比值相平行,如血以&
-羟丁酸为主而定性试验阴性时,应进一步作特异性酶试验,直接测定&
-羟丁酸水平。
DKA时,血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上,有时可达30mmol/L,大于5mmol。
(3)酸中毒:
主要与酮体形成增加有关。
酮体包括&
-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮,乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应,而&
-羟丁酸与硝普钠不起反应。
大多数情况,DKA时,血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。
本症的代谢性酸中毒,代偿期pH可在正常范围内,当失代偿时,pH常低于7.35,有时可低于7.0。
CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积),严重时低于8.98mmol/L(20%容积),HCO3-可降至10~15mmol/L。
血气分析碱剩余增大,缓冲碱明显减低(<
45mmol/L=,SB及BB亦降低
糖尿病酮症酸中毒鉴别:
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷
此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体
2.临床上,对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者,
特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人,均应警惕本病存在的可能性。
有的为糖尿病合并DKA单独存在;
有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷;
有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等,均应小心予以鉴别。
一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等,大多可明确诊断。
3.与糖尿病急性代谢紊乱
所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。
1).高渗性非酮症糖尿病昏迷
此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性。
2).乳酸性酸中毒
此类病人起病急,有感染、休克、缺氧史,有酸中毒、呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L。
3).乙醇性酸中毒
有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时,其渗透压亦升高。
4).饥饿性酮症
因进食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈阳性,但尿糖阴性,血糖多不高。
5).低血糖昏迷
病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡、昏迷,但尿糖、尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
6).急性胰腺炎
半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高,有时其升高幅度较大。
4.乳酸性酸中毒
5.乙醇性酸中毒
6.饥饿性酮症
7.低血糖昏迷
8.急性胰腺炎
糖尿病酮症酸中毒护理:
1、确诊酮症酸中毒后,绝对卧床休息,应立即配合抢救治疗。
2.快速建立静脉通路,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,纠正酮症症状。
3.遵医嘱运用正规胰岛素。
小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确,以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。
4.协助处理诱发病和并发症,严密观察生命体征、神志、瞳孔(见昏迷护理常规),协助做好血糖的测定和记录。
5.饮食护理禁食,待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。
6.预防感染必须做好口腔及皮肤护理,保持皮肤清洁,预防褥疮和继发感染,女性患者应保持外阴部的清洁。
7.血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外,根据不同部位或器官的血管病变进行护理。
8.神经病变的护理,控制糖尿病,应用大量维生素B,局部按摩及理疗,对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。
9.做好保健指导,使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识,树立战胜疾病的信心
糖尿病酮症酸中毒可能并发哪些疾病?
代谢性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒
酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。
1.脑水肿
2.低血钾
3.低血糖
4.高氯血症
5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
6.感染
7.糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒
9.急性肾功能衰竭
11.严重感染和败血症:
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