居民基本医疗保险主要政策.doc

居民基本医疗保险主要政策.doc

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　　2021年居民基本医疗保险主要政策

　　一、参保范围

　　按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》相关规定：

公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。

用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。

城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。

　　本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，具体指：

（一）具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员；

（二）本市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本（专）科生、研究生；

　　（三）由本市各级公安机关签发居住证的非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女。

　　二、特殊群体

　　特殊群体是指孤儿、特困人员（农村五保供养对象和城镇“三无人员”）、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度（一级和二级）残疾人、建档立卡贫困人口。

　　三、个人缴费标准

　　居民基本医疗保险基金筹集分为个人缴费和财政补助。

2021年度居民个人缴费标准分两档：

一档为每人每年370元，二档为每人每年520元。

未在集中缴费期内参保的，参保缴费需缴纳个人缴费部分与政府补助标准之和。

　　各类学校（含各类全日制高等院校）在校学生个人缴费标准为每人每年170元；其他未成年居民（以下统称未成年居民）每人每年370元。

未成年居民均享受二档缴费对应的居民基本医疗保险待遇。

　　成年居民可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次，享受相应档次的待遇。

其中，特殊群体按二档缴费，其个人缴费部分统一由各级政府（管委）给予资助。

特殊群体具体由当地民政、残联等部门负责与医保经办机构统一办理参保登记，税务机关进行征收。

　　建档立卡贫困人口个人缴费部分统一由各级政府给予资助。

　　优抚对象缴费补助由市退役军人事务局负责。

　　已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。

　　四、集中参保缴费期

　　2020年9月1日至2020年12月31日为2021年度居民基本医疗保险集中参保缴费期。

参保居民应于集中参保缴费期内缴纳2021年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。

未在集中参保缴费期内及时缴费的居民，可以补缴2021年度的医保费用，补缴标准为个人缴费与政府补助标准之和，自补缴之日起3个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。

（一）在校学生参保。

9月1日起，开通各类在校学生集中参保缴费渠道，9月30日前完成各类在校学生的参保登记工作；

（二）其他居民参保。

10月1日起，开通未成年居民和成年居民集中参保缴费渠道。

　　新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保缴费手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。

新生儿在集中缴费期内出生，可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费；未在集中缴费期内缴纳的可延长至出生后6个月内。

　　五、参保缴费手续办理

（一）参保登记

　　各类学校（含各类全日制高等院校）在校学生由学校负责集中办理参保登记手续；特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门提供名单，户籍地医保经办机构为其统一办理参保登记手续；其他居民有两种参保缴费方式：

一是续保的居民，无需办理参保登记，直接通过税务征收渠道缴费；二是新参保居民通过“烟台市医疗保障局”微信公众号办理参保登记或持户口簿、身份证到镇（街道）党群服务中心或医疗保险经办机构办理参保登记。

（二）缴费渠道

　　1.村（居）居民缴费。

积极推行“非接触式”缴费服务，大力倡导通过“山东税务”微信公众号、“山东税务社保费缴纳”微信小程序、支付宝（市民中心-社保-社保缴费）、二维码（光大银行、邮储银行）、裕农通（建设银行）和农金通（农商银行）等方式自主申报缴费。

其他方式还包括：

已开通缴费功能的各商业银行网点柜台（农商行、农行）。

　　2.在校学生缴费。

税务、医保部门会同学校主管部门共同做好在校学生缴费的组织、宣传和发动工作。

中、小学生由学校按照学籍信息统一组织学生参保缴费，提倡通过微信、支付宝、二维码等方式自助缴费；大学生群体仍由各学校代收，通过学校统一组织，班主任、辅导员等经办人员宣传发动、登记造册并收缴个人费款，名单核对无误后，通过医保系统完成参保登记，由电子税务局通过特殊缴费渠道申报、缴纳入库。

集中征缴期内，税务部门要联合医保部门定期将缴费成功学生名单传递至学校，以利于学校经办人员的准确核对和精准催缴，实现学生群体的应保尽保。

　　3.特殊群体缴费。

特殊群体的保费仍由财政负担，由医保部门核定后，税务部门进行征收。

　　4.新生儿参保缴费。

新生儿在出生6个月内，可在烟台市医疗保障局官方网站或关注“烟台市医疗保障局”微信公众号办理新参保登记手续，或前往户口所在地医保经办机构进行参保登记后，再通过税务缴费渠道进行居民医保缴费。

　　5.证明开具。

城乡居民在缴费成功4个工作日后，可在“山东税务”微信公众号、“山东税务社保费缴纳”微信小程序、支付宝（市民中心-社保）和电子税务局进行实名认证的基础上，在手机或电子税务局上开具社会保险费缴费证明和税收完税证明。

　　六、居民基本医疗保险待遇保障期

　　在集中参保缴费期内缴费的参保居民，基本医疗保险待遇保障期为次年1月1日至12月31日。

　　各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇保障期为缴费当年9月1日至次年8月31日，在校期间连续参保缴费的，居民医疗待遇保障期顺延至毕业当年的12月31日。

　　七、居民基本医疗保险待遇保障范围

　　居民基本医疗保险待遇支付范围包括：

住院医疗保障、门诊慢性病医疗保障、普通门诊医疗保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。

　　支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

　　八、住院医疗费用保障

　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付:

（一）按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付（基本药物按90%支付），在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

（二）按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　住院医疗费用报销的起付标准：

一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。

恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　九、未成年居民特殊保障

（一）14周岁（含）以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。

限额以内的医疗费用由居民基本医疗保险基金和医疗救助资金按比例分担，其中居民基本医疗保险基金承担80%，医疗救助资金承担20%，超出限额部分由医疗机构承担。

实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病；先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄；唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形（矫正术）和牙槽突裂。

（二）对参加居民基本医疗保险的脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童实施医疗康复全额保障。

参加我市居民基本医疗保险且经残疾人联合会（以下简称“残联”）认定的本市户籍未满17周岁（含17周岁）的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童（以下简称脑瘫等残疾儿童）和孤独症儿童，个人或者监护人提出医疗康复申请，经二级及以上公立医疗机构出具诊断证明，且评估有康复指征的，纳入医疗康复保障范围。

（1）脑瘫儿童协议定点医疗康复机构：

莱州市妇幼保健医院、牟平区中医医院、海阳市中医医院、蓬莱市中医医院、莱阳市复健医院、烟台东方医院、芝罘区妇幼保健医院、芝罘区凤凰台医院、滨州医学院烟台附属医院；

（2）孤独症儿童协议定点医疗康复机构：

莱州市妇幼保健医院、滨州医学院烟台附属医院；（3）智力残疾儿童协议定点医疗康复机构：

滨州医学院烟台附属医院。

　　0-6岁（含）脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童，门诊（日间病房）康复、住院康复的日（床日）费用，居民基本医疗保险基金分别按照120元、140元标准承担。

7-17岁（含）脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童，门诊（日间病房）康复、住院康复的日（床日）费用，居民基本医疗保险基金分别按照90元、110元标准承担。

脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗康复居民基本医疗保险基金保障期按每个医疗年度（自然年度）内不超过一个训练周期270天计算。

　　十、门诊慢性病确认备案

　　门诊慢病是指需长期门诊治疗，经医疗保障经办机构确认备案，其费用由统筹基金按规定比例支付的疾病，分为甲类慢性病和乙类慢性病，其中甲类慢性病16种，乙类慢性病46种。

（一）申办材料

　　1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

　　2.根据申请病种提供由具备申报审核条件的定点医疗机构出具的本人半年内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

（二）办理流程

　　提交门诊慢病申办材料，由就诊的定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

　　1.定点医疗机构办理流程：

医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　2.医保经办机构办理流程：

医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　3.有下列情形之一的，需经医学专家现场审核:

（1）提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的；

（2）病历材料不完整或疾病诊断不准确的；

　　（3）患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的；

　　（4）需经医学专家现场审核的其它情况。

　　4.参保人员提交申办材料时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构，并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认，且一年之内不得变更。

　　十一、门诊慢性病支付标准

　　参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。

慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。

　　甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年（或有效期）支付限额，一档缴费的按病种设年（或有效期）支付限额；乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，设起付线并按缴费档次和病种，分别设不同的年（或有效期）支付限额。

（门诊慢性病种及限额标准附后）

　　甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准，不设起付线，一档缴费的按70%比例支付，年最高支付限额为10000元；二档缴费的按70%比例支付，无最高支付限额。

　　乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准：

参保居民不设门诊起付线，一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。

　　乙类门诊慢性病血友病待遇标准：

一档缴费的按50%比例支付、年最高支付限额为10000元；二档缴费的按65%比例支付、年最高支付限额为30000元。