天津市建设胸痛中心保障居民医疗权调研报告文档格式.docx
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一天津市“胸痛中心”的产生与发展
随着经济与社会整体的不断进步,我国居民生活水平和习惯在不断地发生变化,高速的发展影响着人们生活环境和生活方式的变化、工作压力与亚健康状态人群的增加以及老龄化进程加速使得患心血管疾病人数逐年增加,带来的生命健康风险更加严峻。
《中国心血管病报告2016》概要内容显示,总体上看,我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。
据推算,心血管病患人数2.9亿人,心血管病死亡率高于肿瘤和其他疾病,占居民死亡构成40%以上,并且其治疗总费用也在快速增加,负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题[2]。
其中,以急性心肌梗死(AcuteMyocardiumInfarction,AMI)为代表的急性心血管疾病多以胸痛为主要表现,变化快、死亡率高,而且预计未来15年内我国将额外增加7500万例心肌梗死患者,疾病负担严重[3]。
由此可见,心血管疾病患者数量庞大,危重程度和急性病情致死率高,给家庭和社会带来的压力巨大,给人民群众基本生命健康权带来严重威胁。
面对这一严峻形势,天津市尝试建立“胸痛中心”,改善胸痛疾病固有的救治机制。
“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。
本质上看,“胸痛中心”是为抢救急性胸痛患者而形成的一种快速规范化的诊疗模式和流程,作为一种规范化流程和医院针对急性胸痛患者资源的整合,“胸痛中心”的效果主要在于缩短有效实现院前和院内急救流程,做到高效分诊、确诊进而对高危且需进行介入治疗患者启动急诊介入通道,实现对胸痛患者送医和救治时间的缩短、加速抢救流程、绕行不必要环节、简化术前及院内手续,从而达到急性心肌梗死死亡率的下降、STEMI再灌注治疗率的提升,同时减少不必要的费用。
建设规范化的“胸痛中心”是快速识别高危胸痛患者,提供及时诊疗,打通“生命通道”的最优流程。
目前“胸痛中心”建设模式已成为衡量医疗机构急性心肌梗死救治能力乃至整体急救能力的重要体现,通过规范、快速、高效的手段打开生命通路,绷紧“时间就是生命,时间就是心肌”的救治意识。
2016年,天津市政府将胸痛中心建设作为年度全市20项民心工程之一,充分体现了政府对相关疾病救治工作和群众健康保障的高度重视,并取得显著成效。
统计数据显示,天津市居民急性心肌梗死死亡率在2014年至2016年连续三年出现下降,死亡率下降拐点在全国率先出现,STEMI患者院内总死亡率下降50%。
同时,胸痛中心对流程的创新大大减轻患者就医负担,使医患纠纷明显减少[4]。
2016年以来,天津市胸痛中心建设走在了全国前列,在2016年12月亚洲心脏病学年会上被业界称为“天津模式”。
2017年3月,天津市又有8家医院通过中国胸痛中心认证。
截至2017年5月,全市共有23家医院获得中国胸痛中心联盟认证,天津市心脏病急救体系已经初步建立,中心城区居民在5公里内可以抵达胸痛中心,远郊区县除宁河外均有一所胸痛中心,天津市国家级胸痛中心数量和密度位居全国第一。
2017年10月,国家卫生计生委印发《国家卫生计生委办公厅关于引发胸痛中心建设与管理指导原则(试行)的通知》,正式从国家层面推动相关工作进程,明确相关要求、流程和指标,也是对前期具体工作开展的肯定。
二“胸痛中心”建设的主要举措:
以天津市胸科医院为例
天津市是全国较早开展胸痛中心建设的省市之一。
在2015年成立第一家国家认证胸痛中心后实现迅速发展,经过3年的持续发展,目前天津市通过国家认证的胸痛中心已达25家,数量位居全国第三、建设密度为全国第一,已形成良好的心脏病急救布局,市内平均5公里可找到一家胸痛中心,为急性胸痛患者的及时就医架起生命通道。
其中,天津市胸科医院作为心胸疾病专科医院,其胸痛中心救治AMI患者达5000余例,收治例数位居全国单中心第一,获得国家胸痛中心授予的最佳模范奖,得到全市范围内业界和社会的肯定,并作为示范在全市推广。
2015年,面对天津市心血管疾病高发病率和高死亡率的现状,胸科医院以新址搬迁软硬件条件实现大幅改善升级的契机,结合医院专科和发展地位,针对原有对急性高危胸痛患者救治流程的缺陷和发现的问题,通过引入“胸痛中心”的救治理念和规范化流程进行针对性整改,成立了天津市首家国家级胸痛中心,对救治流程进行优化,在医院设立救护车站点,构建院前与院中救治的无缝衔接;
同时协调全院所有相关职能科室、临床科室、技术科室,根据心血疾病专科医院“救急、救重”的专科定位,结合专业优势,将“胸痛中心”的规范化建设思路进行具体实践,重点针对以下几个方面进行发展和建设。
(一)建设专业团队,强化人员配置
在传统的救治模式中,医院对于胸痛患者未能在整体上形成协调机制,缺乏针对急性胸痛患者的专门性医疗队伍,造成诊疗效率不高和对复杂情况诊断的偏差。
针对这一问题,天津市胸科医院专门成立了包括医院急诊科、CCU、心外科、胸内外科及相关部门在内的“胸痛中心”团队,主要救治ACS、AMI和STEMI患者;
心外科及呼吸与危重症医学科主要救治主动脉夹层及肺栓塞患者。
医院配备心内科导管室8间,心外科手术室8间,杂交手术室1间。
心内科导管室及外科手术室均有相关医技人员24小时轮班,“胸痛中心”介入治疗团队实行24小时值班制,每日均有2名具备副高级之上职称且具有丰富介入治疗经验的医师值班,以备及时有效完成急诊介入手术治疗。
同时,设专人(科住院)负责需要急诊经皮冠状动脉介入治疗(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)和溶栓治疗患者,克服了“胸痛中心”建设前非全天候在班,即非工作时间相关科室和技术部门人员不在岗值班而在家待班的情况,节约了救治人员来院时间,实现患者随时到,医疗团队随时在,随时展开抢救和相关紧急介入治疗工作。
同时,为确保“胸痛”患者能够及时有效且有针对性地得到救治,天津市胸科医院特别设立胸痛护士岗位。
具体救治流程如下:
患者来急诊就诊,首先由分诊台护士鉴别诊断,初步诊断为“胸痛”患者,马上转交由胸痛护士处理,胸痛护士在10分钟内完成十八导心电图检查,后由心内科急诊医生快速解读心电图,如果符合STEMI心电图,则再次请示心内科急诊二线医生,直接进入STEMI患者救治流程,并配合完成血化验检查、建立静脉通路、口服及静脉药物治疗、行急诊介入术前准备等;
如果认为可能是非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-ElevationMyocardialInfarction,NSTEMI)或不稳定型心绞痛(unstableangina,UA),则交由心内科急诊一线医生为患者进行进一步诊治。
作为大型心血管病专科医院,每日急诊胸痛患者接诊量大,设立胸痛护士能够为医生对患者的诊疗做出更快更准确的判断,并能更有针对性地处理“胸痛”患者,起到了承上启下的作用。
此种由胸痛护士主导胸痛流程的模式在国内外尚属首创,解决了大型心血管专科医院胸痛患者较多易延误的难题。
(二)提升急救效率,完善救治衔接
传统救治体系在院前院内衔接不畅,由于医院急诊科无法提前知晓患者情况,到院后再进行分诊、诊疗、排队的无意义等待,延误了确诊和治疗以及抢救的时间。
为解决这一问题,天津市胸科医院在医院内设120救护车急救站点,与天津市急救中心合作建立远程急救网络,为高危胸痛患者开通“绿色通道”、缩短救治时间打开了新的渠道。
同时,通过与120急救的深入合作,扩大了天津市胸科医院诊疗能力所覆盖的居民居住范围,使更多的高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
天津市胸科医院派送多名副高级职称心血管及呼吸病学专业医生跟随120出车,将“阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛”带上120急救,提高了120急救对于胸痛患者的诊疗能力,并做到院前及时抗血小板用药,为胸痛患者提供更专业、有效的诊疗。
同时,在救护车内配备远程传输系统,接收的急性胸痛患者在救护车上即可佩戴,并将患者十二导心电图、血压、血氧饱和度、呼吸、血糖等生命体征实时传输到医院“胸痛中心”,医院“胸痛中心”团队马上启动接诊环节,对还在来院途中患者的病情给予随车医师专业指导,从而将院内救治延展到院前;
当患者到达医院时,“胸痛中心”救治团队已对患者病情完成评估,并有针对性地启动合理抢救工作,完成院前院中无缝衔接,大大节约了救治时间,提升了救治效率。
与救护车交接流程方面,分诊护士迎接救护车,通知医生接诊救护车,与急救中心人员交接患者病情,通知胸痛护士,观察并记录患者生命体征,认真交接用药情况(口服及静脉用药),填写救护车登记表、双方签字,协助患者登记挂号。
通过以上急诊医护人员与院前救护和初期处置的规范,患者的入院手续和时间简化,医院将工作重点落在患者病情和及时展开的救治方面,提升了院前和院内的衔接流畅程度,并在启动进一步治疗或者介入之前以最迅速的方式提前做好相应准备。
此外,胸痛中心还配合“互联网+”思路建立远程心电监护系统。
患者通过佩戴可移动终端,以移动网络远距离实时采集、传输、监测十二导心电图,并在医院控制中心进行监控,发现异常情况系统马上提示报警,并第一时间联系患者、家属甚至社区医疗卫生机构进行及时的抢救治疗。
(三)优化救治流程,缩短救治时间
“胸痛中心”本质上是针对胸痛患者进行准确、快速、高效救治的科学化、规范化流程,因此流程的再造和优化是“胸痛中心”建设的重要内容和主要成效之一。
1.实行STEMI患者“先救治、后交费”,争取救治时间
胸痛患者的急救非常强调“时间就是生命”的概念,从STEMI患者进入医院的大门(Door)到急诊介入治疗术中球囊(Balloon)扩张的时间(D-to-B)常常用来衡量医疗机构对急性心肌梗死患者的急救能力。
天津市胸科医院胸痛中心建立了院内绿色通道,介入治疗团队24小时值班,优化患者从进入医院大门到球囊扩张的流程,并绕行急诊科,开通绿色通道在住院处优先办理住院。
同时加强签署知情同意过程中的沟通技巧,建立STEMI患者“先救治后交费”的机制,尽可能剔除减缓D-to-B时间的客观因素。
年平均D-to-B时间从124分钟缩短到70分钟(2017年),D-to-B时间达标比例呈逐步上升的趋势。
胸痛中心不仅加强自身规范化建设,更积极将ACS优化救治流程延伸到院前的急救与转运过程之中,尽可能地将这一时间控制在120分钟以内。
在完成院内规范化流程建设之后,天津市胸科医院以胸痛中心为核心,联合多家基层或社区医疗机构,利用远程医疗信息技术和急救系统构建胸痛快速诊疗急救网络。
同时,“先救治、后付费”流程在实践中对适用范围进行了适当的拓展,不局限于STEMI患者,力争以患者生命求救为第一位,尽可能协调有关部门简化手续,减少不必要的时间。
医院住院处对胸痛中心收治患者开设绿色通道,明确提出“先治疗后缴费”,直接给病人提供住院号,完成基本抢救治疗后再进行缴费;
同时,检验科同样对需行紧急介入治疗患者进行先术前化验、后缴费的流程模式,这样就避免了原有“排队—交费—排队—取药”流程造成的不必要时间等候,为救治争取了时间,有效降低了死亡率,改善了患者预后。
采取先救治后付费模式,极大地缩短了急性心肌梗死救治时间,提高了救治成功率,提升了患者就医满意度,缓解了医患关系,促进公立医院回归公益性。
2.协调各部门,打通绿色通道
在不断完善与院前衔接和初期准备的同时,对院内原有不成形的架构与流程的重建就是医院“胸痛中心”建设的重点,并最终形成符合国家“胸痛中心”标准和医院工作实际针对高危胸痛患者(尤其是AMI和STEMI患者)救治流程,目标主要是通过协调医院的行政、财务、技术辅助等部门缩短各个环节等候及非医疗抢救时间,将时间有效用于对患者的救治,打通生命通道。
设立“胸痛中心”PCI专用章。
以急诊科为中心协同药剂科、住院处、检验科、导管室等达到有效的统筹管理、提高STEMI患者的诊治效率,形成围绕患者的快速救治流程,提高诊治特别是对STEMI患者诊治的效率,通过设立“胸痛中心”专用PCI治疗印章,全院各个科室为盖此章患者提供绿色通道并优先就诊,让绿色通道成为患者救治的生命通道。
同时,在急诊室中针对STEMI患者准备急诊PCI术前包,能够方便患者得到有效快速的救治,大大缩短了“排队—交费—排队—取药”的延误时间,为抢救患者打开绿色通道。
3.及时介入治疗,缩短等候时间
STEMI是造成急性胸痛患者死亡最主要的疾病,其救治主要要求抢救时间的及时和PCI的及时介入,因此,以STEMI的救治为主,医院完善了相关流程,流程内还需完成初步诊断急性心肌梗死,并对需行急诊PCI患者办理入院手续以及完善首程、术前医嘱,签署手术知情同意书、延期交费承诺书,启动导管室,通知术者等工作内容。
而该流程优势在于对患者病情及时进行判断,必要时绕行急诊,直接启动导管室开启介入治疗,大大缩短了D-to-B时间,争取了抢救患者的黄金时间。
急诊PCI能力是胸痛中心整体协作救治的重要考量之一,针对医院原先流程不明、人员不齐而出现“患者等医生”情况,医院进行了整体的统筹和明确流程环节,通过节点控制把控急诊PCI的启动,保证导管室全天候可以启动,随时为患者进行PCI手术,提升救治效率,并保证治疗的精准性。
4.加强与基层医院合作,实现绕行急诊直接进入导管室的模式
胸科医院作为一所大型心血管病专科医院,除接诊120送诊及直接就诊的患者外,有义务帮助救治就诊于基层医院或不具备介入诊疗条件医院的STEMI患者。
胸科医院与各基层医院加强合作,定期对上述医院医生进行急性冠脉综合征相关救治诊疗的培训,指导基层医院进行PCI术前药物诊疗及检查,优化流程,真正实现绕行急诊直接PCI的模式。
具体实施流程如下:
胸痛患者就诊于基层医院,基层医生完成十二导或十八导心电图检查,诊断符合STEMI且具备行急诊PCI条件。
根据STEMI患者诊治流程,由当地医生立即于PCI术前用药,建立静脉通路,抽取血化验送检。
同时,立即与心内科急诊二线医生电话联系,详细描述病情,通过微信传输并解读心电图,判断确实符合STEMI诊断并具备行急诊PCI条件,立即经由120转往胸科医院急诊。
患者经由120转往急诊前,通过微信传输已经较全面地掌握了患者血化验指标、心电图情况。
急诊接诊120时,再次通过简单的生命体征判断,具备急诊PCI条件,则绕行急诊诊疗程序,启动绿色通道流程及“先救治后交费”的机制,直接转往导管室拟急症PCI诊疗。
通过加强与基层医院合作,指导基层医院医生对需行急诊PCI诊疗STEMI患者进行相关的术前诊疗,并启动及时120转诊机制,优化就诊基层医院STEMI患者救治流程,建立这种院外诊治,来院后绕行急诊直接进入导管室的模式,能够很大程度地缩短FMC-to-B时间,使更多的STEMI患者获益。
通过以上流程,胸痛中心由心内科的急性心肌梗死患者到心外科、呼吸与危重症医学科的主动脉夹层和肺栓塞患者等急性胸痛高危病症运用相关模式开展工作,有效地保证了救治时间、救治效率和救治效果,形成了既符合国家标准又结合医院具体工作实际的规范化、科学化、程序化救治体系。
三天津市胸科医院“胸痛中心”对保障医疗权的贡献
天津市胸科医院“胸痛中心”建设后,救治流程得到完善,以救治患者为核心的协调机制形成,医院急性胸痛患者就医规模、接诊能力、诊疗水平和效率都有了显著提升。
同时,优化了患者的诊疗流程,降低了成本,大大提高了患者的生存质量和就医满意程度。
(一)显著提升诊疗效果,群众健康权益得到保障
根据医院在2014年成立“胸痛中心”前的有关记录,“胸痛中心”建设后与建设前有关数据相比,急诊胸痛患者量每年增长100%。
2015年经由“胸痛中心”救治急性心肌梗死1165例,行急诊PCI治疗585台,死亡47人,死亡率4.03%;
2016年达1212人次(见图1),行急诊PCI治疗938台(见图2),死亡41人,救治死亡率3.38%。
急诊PCI数量(2014年269台、2015年585台、2016年938台)比成立前增加近300%(见图3),居全国前列,平均每月78台,最多一天10台急诊PCI。
D-to-B时间由成立前的120分钟缩短至78.66分钟(见表1),由国际上定义的90分钟缩短到70分钟,急性冠脉综合征危重症患者的死亡率从10%降低到3%,夹层动脉瘤外科手术成功率达到95%以上,介入手术成功率99%以上。
“胸痛中心”成立之前,胸科医院STEMI死亡率约为10%,成立后2014年即降至4.62%,一年实现降幅达50%;
2015年达4.03%,2016年降至3.38%(见表2),并在未来有望降至3%以下。
天津市急性心肌梗死死亡率在全国率先出现拐点,呈现下降的趋势。
图1天津市胸科医院2016年经由“胸痛中心”收治急性心肌梗死患者1212例
图22016年天津市胸科医院急诊PCI数量
图32014年、2015年、2016年完整年度天津市胸科医院急诊PCI数量对比
表1D-to-B时间对比(2014年、2015年、2016年)
单位:
台,分
组别
急诊PCI数量
“门-囊”时间
平均时间
中位时间
2014年
269
91.43±
21.99
89
2015年
585
89.49±
17.84
86.5
2016年
938
77.65±
15.25
78.66
资料来源:
天津市胸科医院内部统计数据。
表2STEMI死亡率
人,%
死亡人数
46
47
41
患者死亡率
4.62
4.03
3.38
根据天津市疾病预防控制中心的统计数据,天津市居民急性心肌梗死(AMI)死亡率1999~2013年为52.32/10万~73.72/10万,呈逐年上升趋势(Z=32.15,P<0.001),年度变化百分比(APC)为2.53%[5]。
但2013~2016年呈现明显的逐年下降趋势(见图4)。
图41999年至2016年天津市居民AMI标化死亡率
(二)提高公立医疗服务可及性,群众获得感不断增强
胸科医院通过“胸痛中心”打造的远程心电监护系统,不仅用于与院前急救的衔接,还用于同基层社区患者的联系。
医院“胸痛中心”团队可通过远程心电实时传输系统,收集、传输基层患者心电情况,并可实时指导社区医生进行心电图的判读工作,出具医院心电诊断报告,更早发现胸痛病人,使急性心肌梗死病人第一时间至最近的“胸痛中心”治疗,实现“胸痛中心”团队和专科医疗网络覆盖,这样就使医院优质的医疗资源下沉社区百姓,体现公立医院公益性的公平性和可及性,让基层百姓在获得基本医疗服务基础上在家门口就能得到医院更加专业和优质的医疗资源,尤其是使基层容易因忽略诊疗和诊治不及时的危重患者生命得到了保证。
同时,天津胸科医院通过与二级医院和社区卫生服务中心签订合作协议开展相关合作,已与天津市126家医疗机构、河北省5家医疗机构签订合作协议,初步形成覆盖天津、推广河北、辐射华北、面向基层社区的胸痛专科联盟,从专科医院角度,优化医疗资源供给侧结构,下沉优质医疗资源,方便患者在基层就医,增强群众获得感。
(三)改善基层医疗水平,患者满意度得到提升
基层医务人员长期以来由于接触一般性诊疗较多,对危重患者病例接触有限而出现诊断不自信,进而造成患者的不信任心理,使所在地患者外流严重,基层医疗机构难以充分发挥作用的恶性循环的情况。
为了更好地让基层群众放心在社区就医,就要帮助基层医师提升相关诊疗水平和能力。
因此,天津市胸科医院在远程医疗进行专业协助的同时组织以“胸痛中心”团队专家为主要班底的培训队伍,包括心内科心电生理、急性心梗等方面的临床主任医师,将心电图技术作为培训起点,面对专科联盟内及天津市所有城乡基层医疗机构开展常见心脏疾病诊疗的专业轮训,对基层医务工作者心电图判读等基本业务能力进行提高。
2015年,胸科医院举办10期“心电培训班”,为全市500名社区医生培训基础性心电图判读知识;
2016年,又举办了共6期的“天津市基层医师高血压病分级诊疗及心电图诊断培训班”,培训了249名医师。
共16期的培训班已培训来自16个区202个医疗机构医务人员749人次,大大提升了基层医院的诊疗水平,为早期急性胸痛患者的识别奠定了基础。
经过医院培训,基层医疗卫生机构形成了具备基本业务素养和专业能力的医师队伍。
业务能力的提升让患者信任社区,基层医师对危重症患者鉴别也更加迅速、准确,对患者及时转诊、及时救治起到关键作用,打通了社区到专科医院的通道,发挥了“小病在社区、大病到医院”的专科联盟作用,促进了分级诊疗机制的形成。
医院为保障医联体内各医疗机构顺畅运行,定期与社区医疗机构建立良好的沟通反馈渠道,听取基层医疗机构意见,积极进行相关工作改进,共15个区56家机构的102人参加座谈,此外,还结合心内科各病区专业特点(高血压、心衰重症、心律失常)和基层医疗机构实际情况对各个病区划分责任区域,分别承担对口医疗机构的病患诊治、转诊及技术支援等一系列工作;
各病区都与负责基层医疗机构的医师建立了微信交流群,借助微信交流手段,社区医师可在第一时间向对应心内科专家咨询遇到的急性胸痛患者病情和就医转诊事宜以及日常心血管疾病诊治相关问题。
目前已建立微信群10个,平均每群约30人,覆盖全市15个区的社区医疗服务机构。
(四)增强群众防控意识,救治效果不断改善
患者对于胸痛疾病的危机程度的正确认识关系到诊疗时间的保证,因此,让群众对疾病形成预防和及时就医的意识是从源头保证群众健康的有效途径。
天津市胸科医院在2016年为全市各基层医疗卫生机构举办了心血管病防治培训,已累计派出副主任以上职称医师112人次,组织心血管专题讲座39场,对社区卫生服务中心和社区医生开展心血管筛查培训近300人次,累计为2010名社区居民进行第一线的心血管病健康教育,采取人民群众喜闻
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