口腔助理医师讲义之口腔预防医学涵钰1文档格式.docx

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节省时间、人力和经费，所得资料具有代表性。

　　抽样方法

（1）单纯随机抽样（simplerandomsampling）

　　抽签、随机数字表

（2）系统抽样（systematicsampling）

　　间隔抽样，机械抽样。

将抽样对象按次序编号，先随机抽取第一个调查对象，再按一定间隔随机抽样。

　　（3）分层抽样（stratifiedsampling）

　　将总体按某种特征分成若干个“层”，即组别或类型等，再在每个层中用随机方式抽取调查对象，再将每个层所有抽取的调查对象合成一个样本。

　　（4）整群抽样（clustersampling）

　　以整群为抽样对象。

　　（5）多级抽样（multistagesampling）多阶段抽样

　　3.捷径调查（pathfindersurvey）

　　WHO推荐的一种调查方法，可在短期内了解某人群的口腔健康状况，并估计在该人群开展口腔保健工作所需的人力、物力和财力。

　　5年龄组：

乳牙列患龋水平

　　12年龄组：

全球龋病监测年龄组

　　15年龄组：

评价全球牙周病指征

　　35～44：

监测成年人口腔健康状况

　　65～74：

监测老年人口腔健康状况

　　试点调查（pilotsurvey）（预调查）

　　在调查前初步了解被调查群体患病特点，制订调查计划，有时须先进行试点调查。

　　通常为12岁组，加另一个年龄组，以获得少量的参考资料，以便制订调查计划。

　　样本含量

　　N＝K×

Q/P

　　Q＝1-P

　　N为受检人数，P为某病预期患病率。

　　K根据研究项目的允许误差大小而确定的。

当允许误差为10%（0.1P）时，K＝400，当允许误差为15%（0.15P）时，K＝178，当允许误差为20%（0.2P）时，K＝100。

　　误差

　　随机误差（randomerror）

　　不能完全避免，可以测量并通过合理设计和扩大样本加以控制

　　偏倚（偏性，bias）

　　是一种错误，由于某些原因造成检查结果与实际情况不符，属于系统误差，应该设法防止。

　　偏倚

　　1.选择性偏倚（selectionbias）

　　样本人群的选择

　　2.无应答偏倚（nonresponsebias）

　　漏查

　　3.信息偏倚（informationbias）

（1）因检查器械等造成的测量偏倚　

（2）因调查对象引起的偏倚：

回忆偏倚（recallbias）、报告偏倚（reportingbias）　

　　（3）因检查者引起的偏倚：

　　检查者之间偏性（inter-examinerbias）

　　检查者本身偏性（intra-examinerbias）

　　防止检查者偏性的办法是

　　疾病的诊断标准要准确；

　　调查前认真培训，对诊断标准统一认识；

　　调查前要做标准一致性试验。

　　标准一致性试验

　　√可靠度的检验

　　>

>

检查者本身可靠度检验

检查者之间可靠度检验

　　√Kappa统计法

　　Kappa统计法

　　选15～20名受检者，由检查者及1名参考检查者对受检者各做1次口腔检查，检查者于隔日上午再做1次检查，然后每个检查者的检查结果按相同牙位与参考检查者比较，观察检查者之间技术误差大小，检查者2次检查结果比较，观察本身诊断误差大小。

　　评估检查者之间一致性的方法

　　0.40以下　　　可靠度不合格

　　0.41～0.60　　可靠度中等

　　0.61～0.80　　可靠度优

　　0.81～1.0　　完全可靠

　　数据的整理和统计

　　1.数据整理

　　核对　

　　分组：

按照一定的特性或程度进行归类。

　　计算：

资料分组后，就可以清点每组中的频数。

　　2.变量计算——统计指标

　　平均数（average）

　　标准差（standarddeviation）

　　用来说明一组观察值之间的变异程度，即离散度。

　　标准误（standarderror）：

表示抽样误差的大小。

　　率（rate）：

某种现象发生的频率或强度。

　　可信区间（confidenceinterval）：

总体均数有95%或99%的概率在此区间范围内

　　构成比：

某事物内部各构成部分所占的比重。

　　氟化物与牙健康

　　除氟害，兴氟利

　　人体氟的主要来源是饮水

　　人体氟来源

　　饮水：

人体氟的主要来源是饮水，约占人体氟来源的65%。

　　食物：

25%。

　　空气

　　其他可能的氟来源：

如含氟牙膏

　　氟的总摄入量：

适宜总摄氟量、安全总摄氟量

　　每千克体重每天的摄氟量在0.05～0.07mg为适宜

　　人体氟代谢——吸收

　　消化道、呼吸道和皮肤接触

　　易溶解的氟化物易吸收，加入钙可减少吸收

　　氟在胃、肠道均可被吸收

　　人体氟代谢——分布

　　血液、乳汁和软组织

　　75%的血氟存在于血浆中，其余主要存在红细胞

　　乳汁氟的含量很低，为血浆氟的1/2。

　　氟化物可通过胎盘，胎儿血氟水平约为母体血为75%，说明胎盘有部分屏障作用。

　　脑的氟含量最低，氟不易通过血脑屏障。

　　骨和牙

　　机体内约99%的氟沉积在钙化组织中。

　　氟以氟磷灰石或羟基氟磷灰石的形式与骨晶体相结合。

　　氟与骨的结合是可逆的。

　　牙氟浓度：

表层釉质＞牙本质＞深层釉质

　　唾液和菌斑

　　唾液中的氟浓度低于血浆氟浓度，约为血浆氟的2/3。

　　菌斑中氟含量取决于外源性氟化物的使用频率和氟浓度的高低。

　　人体氟代谢——排泄

　　肾脏是排泄体内氟的主要途径（40%-60%）

　　尿氟的日排量基本可以反映氟的总摄入情况。

　　尿氟水平被广泛看作为监测氟摄入量的最佳指数之一。

　　粪便、汗腺、泪液、头发、指甲

　　氟防龋的作用机制

　　1.降低釉质溶解度和促进釉质再矿化（0.05mg）

　　2.对微生物的作用

　　对糖酵解的影响

　　抑制细菌摄入葡萄糖

　　抑制细菌产酸

　　氟的毒性作用

　　急性氟中毒：

　　5mgF-/kg为氟化物的可能中毒剂量（PTD）

　　解毒剂：

钙、铝、镁

　　主要症状是恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血，血钙平衡失调，肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；

重者引起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷（可在4小时内导致死亡）。

　　当摄入氟量达到或超过5mgF-/kg，应先迅速采用急救措施，然后住院观察；

　　服用氟量接近或超过15mgF-/kg，应采取紧急措施，立即将病人收入医院急诊室进行包括急救处理、心脏监护、抗休克疗法。

　　急救处理原则：

催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液以及对症治疗。

　　慢性氟中毒：

　　地方性氟中毒和工业氟中毒。

　　慢性氟中毒的临床表现是氟牙症、氟骨症（3mg/L以上），以及神经系统、骨骼肌和肾脏等非骨相损害。

　　氟牙症（dentalfluorosis）

　　在牙发育矿化时期机体摄入过量的氟所引起的一种特殊的釉质发育不全，是地方性慢性氟中毒最早出现的体征

　　氟牙症多发生在恒牙，乳牙较少

　　患氟牙症牙数目的多少，取决于牙发育矿化时期在高氟区生活时间的长短

　　受损釉质可出现白色斑纹、白垩样釉质；

黄褐色；

严重者出现牙实质性缺损以致牙失去整体外形

　　釉质和牙本质变脆，耐磨性差，但对酸蚀的抵抗力较强

　　如2岁前生活在高氟区，以后迁移至非高氟区，在恒牙氟斑牙可能表现在前牙和第一恒磨牙；

　　如果6～7岁以后再迁入高氟区，则不出现氟牙症。

　　氟牙症指数：

Dean分类法

　　受损伤最重的两颗牙计分，如两颗牙受损程度不同，则根据较轻的一颗牙计分。

　　分类（加权）标准

　　正常（0）釉质表面光滑、有光泽、通常呈浅乳白色

　　可疑（0.5）釉质半透明度有轻度改变，白纹斑、白色斑点

　　很轻度

（1）釉质的白色不透明区不超过牙面的25%

　　轻度

（2）釉质的白色不透明区不超过牙面50%

　　中度（3）牙齿的釉质表面有明显磨损，棕染，常很难看

　　重度（4）釉质表面严重受累，发育不全明显

　　氟牙症指数（CFI）

　　CFI＝（0.5×

可疑人数）＋（1×

很轻人数）……＋

　　（4×

重度人数）/受检人数

　　公共卫生意义氟牙症指数范围

　　阴性　　　0.0～0.4

　　边缘性　　0.4～0.6

　　轻度　　　0.6～1.0

　　中度　　　1.0～2.0

　　重度　　　2.0～3.0

　　极重度　　3.0～4.0

　　氟牙症指数在0.0～0.4范围内，发生率＜10%，正常范围

　　氟牙症指数在0.4～0.6，很轻度＞10%，＜35%，许可范围

　　氟牙症指数超过0.6时，很轻度＞35%，＜50%，氟牙症流行

　　预防氟牙症的基本原则

　　不摄入过量的氟，如选择新的含氟量适宜的水源，应用活性矾土或活性骨炭去除水源中过量的氟。

　　消除其他致高摄氟量的影响因素。

　　氟化物防龋的全身应用

　　饮水氟化

　　食盐氟化

　　牛奶氟化

　　氟片和氟滴剂

　　饮水氟化（waterfluoridation）

　　饮水的适宜氟浓度一般应保持在0.7～1.0mg/L之内

　　饮水氟浓度在0.5mg/L以下，根据该地区氟牙症和龋病的流行情况决定是否需要加氟。

　　饮水氟含量超过1.5mg/L，则应采取措施消除过量的氟。

　　饮水含氟量应按季节、气温的变化进行调整。

　　自来水加氟需要严格的管理和监测系统。

　　饮水氟化的评价

　　肯定的安全性

　　防龋效果显著：

饮用氟化水时间越早效果越好；

饮用氟化水对恒牙的防龋效果优于乳牙；

氟对光滑面龋的预防效果优于点隙窝沟龋；

　　费用低廉

　　具有初级卫生保健要求的公平性

　　自来水氟化的不足

　　可引起轻度氟牙症的患龋率升高；

　　人饮用的氟化水的量仅占氟化水总量的2%～3%；

　　需要通过立法程序，增加了实施的难度。

　　食盐氟化（saltfluoridation）

　　调整食盐的氟浓度并以食盐作为载体，将氟化物加入人们常吃的食品中，以达到适量供氟、预防龋病的目的。

　　食盐氟化的优点

　　覆盖人群广泛，不受地区条件限制；

　　不需要设备完好的供水系统；

　　与饮水氟化相比，减少了氟的浪费；

　　生产和控制方法简单，费用较低；

　　每个家庭可自由选择，无心理上的压力。

　　食盐氟化的不足

　　防龋效果与大众接受程度和范围有关；

　　难以精确控制每一个体的耗盐量；

　　食盐摄取量在不同地区与不同人群之间差异大；

　　氟化食盐的销售范围难以控制。

　　氟片（fluoridetablet）

　　处方氟化钠总剂量不超过120mg

　　服用后嘱半小时内不漱口，不进食，一般不宜吞服

　　氟滴剂：

适用于2岁以下的幼儿。

　　氟化物防龋的局部应用

　　局部用氟（topicalapplicationoffluoride）氟化物直接作用于或者接近于牙的表面，抑制牙齿表面的溶解脱矿和促进再矿化。

　　√含氟牙膏

　　√氟水含漱

　　√含氟凝胶

　　√含氟泡沫

　　√含氟涂料

　　含氟牙膏

　　√氟化钠牙膏：

接近中性，比较稳定，不使牙染色

　　√单氟磷酸钠（SMFP）牙膏：

与多种摩擦剂的相容性好，接近中性，一般比较稳定，不使牙染色

　　√氟化亚锡（SnF2）牙膏：

防龋的同时提供抑菌和抗敏等多种功效

　　含氟牙膏的使用和防龋效果

　　6岁以上，含氟浓度高于1000mg/kg的牙膏刷牙两次，每次用量约1g。

　　学龄前（3-6岁）儿童用含氟牙膏刷牙时应有家长或监护人的帮助、指导和监督。

“豌豆”大小

　　地氟病流行地区，6岁以下儿童不推荐使用含氟牙膏。

　　含氟漱口液（fluoridemouthrinse）

　　氟水漱口一般推荐使用中性或酸性氟化钠等配方

　　0.2%NaF溶液：

每周使用一次，

　　0.05%NaF溶液：

每天使用一次。

　　5～6岁儿童每次用5ml，6岁以上每次用10ml。

　　含漱一分钟后吐出，半小时不进食或漱口。

　　含氟牙膏的有关问题：

　　1.含氟牙膏的磨擦剂系统

　　含氟牙膏不能使用碳酸钙或磷酸钙做摩擦剂，氟化亚锡应避免与磷酸氢钙配方。

　　2.牙膏的含氟浓度

　　含氟浓度与防龋效果存在剂量—效应关系

　　3.基线水平

　　人群中患龋的基线水平越高，防龋效果越好

　　4.专业人员指导

　　含氟涂料（fluoridevarnish）

　　增强牙釉质抗龋能力

　　含氟浓度高，所需剂量少

　　快速凝固并黏附牙面，提高了釉质表面氟浓度，延长了作用时间

　　操作简单，用时少

　　少有不适反应，患者易于接受

　　含氟涂料的操作要点

　　用牙刷清洁牙齿表面

　　用棉球或气枪吹干牙面

　　使用小刷将涂料均匀地涂在牙面上并干燥，用量约0.3～0.5ml。

　　2～4小时内不进食，当晚不刷牙。

涂料一般保持24～48小时。

　　出血的牙龈组织不应使用。

　　含氟凝胶（fluoridegel）

　　主要是酸性磷酸氟（APF），含有酸性氟磷酸钠或氟化钠。

　　供医务人员使用浓度1.23%APF。

　　供个人自我保健用的另一类氟凝胶有0.5%的APF凝胶和NaF凝胶，还有0.1%的SnF2凝胶。

　　含氟凝胶具体操作方法

　　1）选择合适托盘。

　　2）患者身体坐正。

　　3）装入含氟凝胶：

托盘边缘下2mm。

　　4）放置托盘

　　5）使用吸唾装置

　　6）在口内保留1-4分钟后取出，拭去残留凝胶；

　　7）半小时内不漱口不进食

　　8）每年至少使用两次

　　用托盘放置含氟凝胶一次可以处理全口牙；

　　操作简单；

　　花费时间少；

　　可被大多数儿童接受

　　对胃肠道有刺激，血氟、尿氟浓度升高，需要吸唾

　　含氟泡沫（fluoridefoam）

　　一种富含氟离子的泡沫，增强牙齿抗酸力，促进再矿化，预防儿童、老人以及放射治疗病人的龋病。

　　含氟浓度1.23%

　　氟化泡沫的用量只有含氟凝胶的四分之一到五分之一，用量及病人氟的暴露量少。

　　患者反应小，容易接受。

　　窝沟封闭术（pitandfissuresealant）

　　不去除牙体组织，在（牙合）面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护釉质不受细菌及代谢产物侵蚀。

　　点隙窝沟的解剖分类

　　浅、宽的V形沟

　　深、窄的I形沟

　　点隙裂沟易患龋的相关因素

　　易于细菌定植

　　清洁困难

　　有机填塞物

　　点隙窝沟接近釉牙本质界

　　窝沟封闭剂的组成

　　1）树脂基质

　　主要成分，双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯

　　2）稀释剂

　　降低树脂黏度

　　3）引发剂

　　自凝引发剂、光固化引发剂

　　封闭剂的类型与特点

　　1）光固化

　　a.较大抗压强度和光滑的表面；

　　b.适当的时间使封闭剂固化，花费时间较少；

　　c.使用时不须调拌，克服了产生气泡的现象；

　　d.操作方便，容易掌握。

　　2）自凝固化

　　不需要特殊设备，花费较少。

　　3）二者兼有

　　窝沟封闭的适应症

　　1）窝沟深，可以插入或卡住探针（包括可疑龋）。

　　2）对侧同名牙患龋或有患龋倾向。

　　3）牙萌出达到（牙合）平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后4年之内。

　　4）适宜期：

乳磨牙在3～4岁，第一恒磨牙在6～7岁，第二恒磨牙在11～13岁为最适宜封闭的年龄。

　　窝沟封闭的非适应症

　　1）咬合面无深的沟裂点隙、自洁作用好；

　　2）病人不合作，不能配合正常操作；

　　3）牙齿尚未完全萌出，被牙龈覆盖。

　　窝沟封闭的操作步骤

　　清洁牙面：

浮石粉、不含氟牙膏

　　酸蚀（磷酸液或凝胶）

　　范围：

牙尖斜面2/3

　　恒牙：

20～30秒

　　乳牙：

60秒

　　酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面

　　冲洗：

彻底冲洗（10-15s），如果是凝胶则时间加倍。

强吸，避免唾液再污染。

　　干燥（15s）：

白色雾状外观

　　涂布封闭剂：

避免产生气泡

　　用探针引导封闭剂进入窝沟

　　固化：

离牙尖1mm，照射20～40秒。

　　检查：

固化程度、粘接情况、有无气泡、遗漏、调（牙合）。

　　封闭剂无填料可不调（牙合）含有填料则调（牙合）

　　复查：

3月、半年、一年、二年。

　　窝沟封闭的临床效果及评价

　　避免唾液污染时窝沟封闭成功的关键

　　封闭剂保留率＝封闭剂保留牙数/已封闭的总牙数×

100%

　　龋降低相对有效率＝（对照组龋齿数-试验组龋齿数）/对照组龋齿数×

　　龋降低实际有效率＝（对照组龋齿数-试验组龋齿数）/已封闭的总牙数×

　　预防性树脂充填（PRR）

　　对小的窝沟龋和窝沟可疑龋进行树脂充填

　　树脂充填＋窝沟封闭

　　预防性树脂充填的适应证

　　1）窝沟和点隙有龋损能卡住探针。

　　2）深的点隙窝沟有患龋倾向。

　　3）沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色。

　　预防性树脂充填的分类

　　类型A：

用不含填料的封闭剂充填。

　　类型B：

用小号或中号圆钻去除龋损组织，洞深基本在牙釉质内，通常用流动树脂材料充填。

　　类型C：

用中号或较大圆钻去除龋坏组织，洞深已达牙本质需垫底，涂布牙本质或牙釉质黏结剂后用后牙复合树脂材料充填。

　　操作步骤

　　用手机去除点隙窝沟龋坏组织，不作预防性扩展。

　　清洁牙面，彻底冲洗干燥、隔湿。

　　C型酸蚀前将暴露的牙本质用氢氧化钙垫底。

　　酸蚀（牙合）面及窝洞。

　　C型在窝洞内涂布一层牙釉质粘接剂后，用后牙复合树脂充填；

B型用稀释的树脂材料或加有填料的封闭剂充填，固化后在（牙合）面上涂布一层封闭剂；

A型仅用封闭剂涂布（牙合）面窝沟及窝洞。

　　术后检查充填及固化情况。

　　非创伤性修复治疗（ART）

　　用手用器械清除龋坏组织，然后用有粘接、耐压和耐磨性能较好的新型玻璃离子材料将龋洞充填。

　　适用于恒牙和乳牙的中小龋洞，能允许最小的挖器进入；

无牙髓暴露，无可疑牙髓炎。

　　洞形准备：

如釉质开口小，使用斧形器扩大入口，挖匙去除腐质。

　　清洁：

弱聚丙烯酸（10%），涂布10s，冲洗2次。

　　混合与调拌：

应在20～30秒内完成

　　充填：

使用凡士林覆盖充填物材料，维持干燥时间30s，嘱病人一小时内不要进食。