临床技术操作规范耳鼻咽喉头颈外科分册Word格式文档下载.docx

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第三十四节保留会厌的喉次全切除术

第三十五节全耳廓断裂再植术

第三十六节耳廓部分缺损的修复术

第三十七节外伤性鼓膜穿孔的手术治疗

第三十八节鼓膜穿刺

第三十九节鼓膜切开

第四十节鼓膜修补术

第四十一节乳突根治手术

第四十二节改良乳突根治术

第四十三节单纯乳突凿开术

第四十四节面神经减压术

第四十五节鼓室成形术

第四十六节耳石复位法

第四十七节鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病

第四十八节气管切开术

第四十九节气管镜检查法（硬管支气管镜检查法）

第五十节食管镜检查法（硬管食管镜检查法）

第五十一节乳突根治性手术

第一节鼻骨骨折复位术

鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；

发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。

大多数可用闭合性复位法加以矫正。

骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。

【适应证】

1.鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。

2.鼻骨X线片显示骨折错位。

3.如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。

【禁忌证】

1.无特殊禁忌证。

2.如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。

3.如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。

【操作方法及程序】

1.闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。

（1）单侧骨折：

可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。

复位后行鼻腔填塞。

如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。

（2）双侧骨折：

可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；

用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。

如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。

（3）鼻中隔须矫正者：

可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。

（4）伴有鼻中隔血肿者：

应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。

2.开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。

【注意事项】

1.情绪异常紧张者可给予镇静药。

2.合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3.复位后勿挤压骨折处。

4.昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。

第二节鼻中隔成形术

1.鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。

2.鼻中隔偏曲引起反射性头痛。

3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。

4.鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。

5.鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。

1.上呼吸道急性炎症。

2.全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。

3.妇女月经期。

1.病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2.切口。

一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。

3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4.游离鼻中隔软骨。

沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。

然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。

5.咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

6.全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

7.缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。

8.双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。

1.黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。

2.分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。

3.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。

第三节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融

温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。

控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。

下鼻甲骨性增大者。

1.1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2.用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。

3.根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。

4.术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。

1.手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。

2.不求一次到位，以防过度消融。

第四节下鼻甲部分切除术

用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。

下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

1.1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2.0°

或30°

鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。

3.内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。

4.电凝止血或填塞止血。

1.切除部位以下鼻甲后端为主。

2.防止骨面暴露。

3.切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。

4.鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。

第五节下鼻甲成形术

尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。

下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

1．1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2．2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。

3．下鼻甲向中线移位。

4．于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。

5．按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。

6．复位并填塞固定黏骨膜瓣。

1．切除范围适中，防止切除过多。

2．对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。

3．鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

【治疗原则】

1．明确诊断，确认鼻塞的原因。

2．应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。

3．先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；

处理鼻息肉、鼻窦炎。

4．慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。

5．根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。

6．术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。

应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。

第六节鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。

填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。

填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。

填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；

不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。

一、前鼻孔填塞

各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

明确的鼻咽部出血。

1．前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。

不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2．如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3．如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。

4．如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。

填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。

1．通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。

2.鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。

前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

明确的鼻腔前部出血。

1.前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。

2.如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3.用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4.用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。

5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。

6.将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。

1.锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。

2.通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。

3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

4.后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。

第七节上颌窦穿刺冲洗术

1．亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。

2．通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。

1．急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。

2．鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。

1．血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。

2．1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出。

3．一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约1.5cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。

4．拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。

1．儿童头部需由家长或其他医务人员固定。

2．穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。

3．未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。

4．冲洗前务必回吸针管无血方可进行。

5．冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。

6．穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。

7．冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。

8．穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。

第八节鼻内镜检查术

1．疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。

2．原因不明、部位不详的鼻出血。

3．不明原因的嗅觉障碍。

4．鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。

5．鼻腔异物镜下探取。

6．寻找脑脊液鼻漏部位。

7．配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。

鼻内镜手术后的复查。

8．任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。

无绝对禁忌证。

1．患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％~2％丁卡因加1%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。

2．自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。

1．充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。

2．按顺序逐一部位全面观察。

第九节鼻内镜鼻窦手术

1．慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。

2．鼻中隔偏曲。

3．肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。

4．脑脊液鼻漏修补。

5．鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。

6．恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。

7．外伤性视神经管骨折。

8．鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。

9．慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。

10．蝶鞍区占位性病变。

11．局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。

1．伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。

2．侵犯广泛的恶性肿瘤。

1．熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。

2．内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。

要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。

3．内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°

内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。

4．微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。

在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。

术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。

一、钩突切除术

钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。

1．钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。

2．半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。

3．为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。

1．急性鼻炎和鼻窦炎者。

2．中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。

【操作方式及程序】

1．仰卧位头抬高30°

。

2．全身麻醉或局部麻醉。

3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。

4．用0°

镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。

1．术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。

2．中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。

3．术中出血，可用双极电凝止血。

4．如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。

二、筛窦手术

1．慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。

2．前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。

3．外伤性纸样板骨折。

原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。

手术包括根治性和功能性两种。

1．全身麻醉或局部麻醉。

2．鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。

3．先在0°

镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。

根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。

在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。

4．上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。

5．如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。

1．眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。

2．筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。

3．勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。

4．筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。

5．术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上颌窦手术

1．慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。

2．上颌窦真菌病。

3．上颌窦息肉、囊肿。

4．上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。

病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。

手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。

1．手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。

2．鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。

3．根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。

4．通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。

5．上述操作过程必须在0°

内镜下完成。

手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。

四、蝶窦开放术

1．蝶窦囊肿。

2．蝶窦真菌病。

3．慢性蝶窦炎。

4．蝶窦内异物。

超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。

1．局部麻醉或全身麻醉。

2．鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉。

3．中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。

4．以0°

内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1-1.5cm，蝶窦前外侧。

明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。

5．蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。

6．术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。

1．进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。

2．手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。

五、全组鼻窦开放术

1．重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。

2．慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。

1．病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。

2．少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。

1．从前向后法

（1）麻醉方式：

局部麻醉或全身麻醉均可。

主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。

（2）术前准备

①患者准备：

患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。

②鼻腔检查：

使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。

检验患者内镜表现与CT表现是否相符。

（3）基本步骤

①切除钩突：

是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。

以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。

用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。

持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。

用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。

②开放／切除前组筛窦：

不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。

③开放上颌窦

上颌窦自然孔的定位：

用30°

或70°

内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。

上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。

此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。

上颌窦自然孔的处理：

若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。

否则，可用90°

筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。

④开放／切除后组筛窦：

以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。

⑤开放蝶窦

经蝶窦自然孔开放蝶窦：

蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。

将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。

若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。

经蝶窦前壁开放蝶窦：

对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。

⑥开放额窦：

内镜，以不同角度的筛窦钳（45°

或90°

）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。

（4）术腔填塞：

主要根据术腔出血状况选择填塞物。

对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；

而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。

2．从后向前法特点是手术方向从后向前。

适用于后组鼻窦病变。

由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。

同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。

局部麻醉和全身麻醉均可。

（2）术前准备：

基本同从