江苏胸痛救治中心工作要求和救治流程文档格式.docx

江苏胸痛救治中心工作要求和救治流程文档格式.docx

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制订初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间，流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的患者能在指南规定的时间内实施PCI治疗，低危患者应进行负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略。

（三）对低危胸痛患者的评估及处理。

包括急诊短期留观、重复心电图检查、心脏生化标志物、心脏负荷试验、影像学检查等。

对于明确排除了ACS的低危胸痛患者，离院时应告知随访时机。

（四）对急性主动脉夹层的诊断及处理。

经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，在30分钟内（从通知到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”。

怀疑A型夹层、急性心包炎的患者在30分钟内完成心脏超声检查。

制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案。

如果本院具备急诊主动脉腔内隔绝术和外科手术能力，应制定多学科合作机制，使不同类型主动脉夹层患者能在专业指南规定的时间得到合理的治疗；

若本院不具备急诊主动脉腔内隔绝术及外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，并制定明确的转诊适应症和转运途中病情变化时的应急措施，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受治疗。

（五）对急性肺动脉栓塞的诊断及处理。

制订急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图，对于诊断明确的患者能根据危险分层及时开始相应的治疗措施；

对于排除了禁忌症的患者应能在诊断明确后尽快开始抗凝治疗；

对于具备溶栓适应症且排除了禁忌症的患者能在诊断明确后及时开始溶栓治疗。

（六）胸痛高危病人的筛查和治疗后的康复。

建立胸痛高危患者的筛查流程，以居民健康档案为基础，按照胸痛发生的危险因素为积分单元，建立积分制度，根据积分多少确定是否进入监控范围。

建立胸痛病人治疗后的康复流程，从病人开始入院起，建立床边康复规范流程，病人出院后在基层胸痛救治中心进行恢复期的康复。

附件：

1．急性胸痛鉴别诊断流程图

2．STEMI再灌注治疗策略总流程图

3．主动脉夹层诊治流程图

4．急性肺栓塞筛查流程图

5．胸痛高危病人的筛查与监控

6．胸痛治疗病人的康复训练流程

附件1

急诊胸痛鉴别诊断流程图

1.血压高且不对称

2.X线胸片纵隔影增宽

3.D-二聚体增高

1.

ACS

胸痛或胸闷

ST压抬高

ST压低

STEMI流程

UA流程（+）

肌钙蛋白

腹部B超及其他检查

以上均无

有以上任一条

正常

肺栓塞

主动脉夹层

肺栓塞流程

转相应专科诊疗

主、肺动脉CTA检查

主动脉夹层流程

NSTEMI流程（-）

附件2

参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》

STEMI再灌注治疗策略总流程图

120出车

外院转诊

呼叫120

胸痛/胸闷症状

是

否

胸痛中心静脉溶栓

补救PCI

启动溶栓流程

不同意PCI或导管室占用

导管室

直接PCI

病人绕行急诊

1.心内科值班医生启动导管室；

2.院前系统术前准备，院前预谈话

PCI

成功

失败

3-24h内CAG

溶栓结果判断

静脉溶栓

进一步治疗

危险分层

CCU

诊断STEMI

预计FMCtoB

>

120分钟

同意PCI：

1.签署知情同意书；

2.服用“双抗”及强化他汀治疗

心内科值班医生启动导管室

STEMI?

生命体

征稳定

自行来院

生命体征稳定

急诊抢救室

基层医院远程传输心电图，电话了解病情

1.评估及维持生命体征

2.描记12导联心电图并远程传输

3.在院内心内科值班医生的指导下，做好院前准备及相关沟通后送急诊或胸痛中心

1.评估及维持生命体征，简单询问病史；

2.描记12/18导心电图检查并传输到微信群

3.建立静脉通路、吸氧

4.心肌标记物、血常规、生化和凝血

5.电话通知心内科会诊

附件3

具备以下任一项即为临

床不稳定：

1、持续或间断疼痛

2、难以控制的高血压

3、进行性肾功能不全

4、胃肠缺血表现

5、肢体缺血表现

6、偏瘫或截瘫

7、中量或逐渐增加的

胸腔积液

腔内隔绝术

大剂量β-受体阻滞剂＋静脉降压药物，吗啡等

附件4

急性肺栓塞筛查流程图

阴性

阳性

否u

肺动脉CTA

心脏彩超是否提示右室高负荷

胸痛病人来诊

PE特异性治疗直接再灌注

寻找其他血流动力学不稳定因素

病人情况是否稳定，肺动脉CTA是否可用

是否可立即行肺动脉CTA

30min内肺动脉CTA

D-聚体

高度怀疑肺梗

怀疑肺栓塞伴有低血压或休克

疑似肺梗

怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克

排除肺梗

随访，密切监测

附件5

胸痛高危病人的筛查及监控

一、基层医院根据收集的居民资料对胸痛发病高危患者进行筛查，对无症状成年人，基层医院应定期评估其胸痛相关心血管疾病危险：

（一）应基于传统心血管病危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），根据我国大型队列研究结果建立的心血管病总体危险评估工具，进行危险评估，计算出病人10年缺血性心血管病发病绝对危险值（％）。

（二）根据数值得到总体危险评分结果，可分为：

低度危险（缺血性心血管病10年发病危险<

10%），中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%-20%），高度危险（缺血性心血管病10年发病危险>

20％），详见表1及表2。

二、总体危险评估可量化无症状者的心血管病危险，之后根据危险分层针对其具体危险因素进行干预，对于胸痛高危病人重点监控管理：

（一）对于高危人群，评估胸痛相关心血管疾病发病风险时可进一步收集以下资料：

1．详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和卒中史；

2．对于未确诊糖尿病无症状人群可进行糖化血红蛋白检测；

3．静息12导联心电图检查；

4．如有必要可行运动心电图检查；

5．对于有高血压人群需行同型半胱氨酸检测，对于有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如必要，可检测同型半胱氨酸水平；

6．有高血压的患者推荐行心脏超声检查；

7．尿微量白蛋白检测；

8．超声检测颈动脉内中膜厚度；

9．踝臂指数检测；

10．如有必要，可行上臂和（或）外周动脉血流介导的血管舒张功能检测；

11．对于高危人群，推荐计算机断层扫描检测冠状动脉钙化；

12．对于高危人群推荐核素心肌灌注显像作为较高级检查方法。

（三）对于高危人群进行定期随访并且实施有效的干预措施，对相关危险因素进行积极规范治疗，并记录危险因素控制率，进行心血管疾病的早期预防。

（四）进行充分的患者教育，让患者和家属了解胸痛相关疾病的知识，避免不必要的紧张和焦虑，提高患者依从性，患者家属的教育同样重要，学会帮助患者在家处理心脏突发问题。

附件6

胸痛治疗病人的康复训练流程

一、胸痛和心血管疾病的康复由五大处方构成：

药物处方，运动处方，营养处方，戒烟处方和心理处方，这五大处方贯穿在整个心血管疾病的二级预防和康复过程之中。

其具体内容包括：

（一）循证用药：

根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分；

（二）生活方式的改变：

科学的运动､合理饮食､戒烟以及睡眠管理；

（三）双心健康：

注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复；

（四）生活质量的评估与改善：

提高患者生活质量,使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平；

（五）职业康复:

使患者回归家庭､回归社会。

二、康复的具体流程分为3期：

（一）第Ⅰ期（院内康复期）

主要包括患者早期病情评估、患者教育、运动康复及日常生活指导，并制定出院计划。

（二）第Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）

出院后1-6个月，术后2-5周开始。

与第1期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期康复计划增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。

每次持续30～90min，共3个月左右。

另外，不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压[静息收缩压>

160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或静息舒张压>

100mmHg]，应暂缓运动康复治疗。

运动康复程序一般包括三步：

第一步:

准备活动，即热身运动。

多采用低水平的有氧运动，持续5-10min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。

第二步:

运动训练。

有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。

第三步:

放松运动，时间5-10min。

（三）第Ⅲ期（院外长期康复期）

1．强化生活方式改变，进一步的运动康复，维持已形成的健康生活方式和运动习惯；

2．循证规范用药，使用有充分循证证据、明确适应症的二级预防用药包括：

抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物等；

3．冠心病的多重危险因素控制，包括：

合理膳食、戒烟限酒、控制体质量、控制血压、调节血脂、控制血糖、心率管理、改善症状、减轻缺血；

4．情绪管理和睡眠管理；

5．建立随访系统，提高依从性。