最新入院标准Word格式.docx

最新入院标准Word格式.docx

《最新入院标准Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新入院标准Word格式.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

腹部切口拆线，I期愈合；

3、辅助检查结果：

①血常规、体温、肝功能复查；

②B超复查；

机械性肠　梗　阻

（1）腹痛为阵发性绞痛或持续性疼痛，伴有阵发性加剧；

（2）呕吐胃内容物和胆汁或粪水样物；

（3）腹胀

（4）停止排气，排便；

2、必备的辅助检查阳性结果：

①X线检查：

肠管充气扩张及气、液平面；

②血常规检查；

③肝、肾功，电解质检查；

①体温正常；

①梗阻症状解除，症状和体征消失。

②腹部切口拆线愈合；

①血常规检查复查；

②腹部X线检查复查；

甲状腺肿瘤

包括甲状腺良性肿瘤和恶性肿瘤。

1、主要病史：

发现颈前肿物随吞咽上下活动；

①血、尿、常规检查；

②B超检查；

甲状腺肿瘤切除后切口拆线，I/甲愈合；

辅助检查结果：

血常规检查复查；

睾丸鞘膜积液

阴囊肿块有下坠感。

阴囊肿块透光试验阳性。

3、必备的辅助检查阳性结果：

①血常规检查；

②阴囊肿块B超检查：

报告液性肿块；

切口拆线，I/甲愈合。

腹股沟疝

腹股沟及阴囊可复性包块；

血常规检查复查

颅骨骨折并颅内血肿

––开颅手术治疗

1、主要病史：

有头部外伤史；

2、主要临床症状：

①伤后有头痛、恶心、呕吐等。

②伤后昏迷

3、体格检查与主要阳性体征：

（1）一侧肢体偏瘫或面瘫。

（2）一侧肌张力增高，腱反射抗进，病理征阳性。

（3）神志呈轻度、中度或重度昏迷。

4、必备的辅助检查阳性结果：

（1）CT摄片报告：

颅内血肿或脑挫裂伤，颅骨骨折；

（2）血常规检查；

生命体征平稳

①开颅手术后切口拆线，I/甲愈合；

②颅内无感染，体温正常；

①CT复查；

②血常规检查复查；

多发性肋骨骨折合并血气胸

外伤史

局部疼痛、憋气、胸闷、气促，呼吸困难并逐渐加重及合并其它脏器损伤的相应表现。

胸廓反常呼吸运动，局部肿胀；

按压痛、骨摩擦感或伴有皮下气肿，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。

如合并有血胸时相应的阳性表现。

（1）胸腔穿刺见气、液体；

（2）X线检查：

出现相应的血气胸表现；

（3）胸部CT；

生命体征正常，症状减轻或消失，呼吸运动基本正常，引流伤口愈合；

辅助检查结果

X线片复查；

内科

上呼吸道感染

1、主要病史及必要的门诊治疗经过

发烧，咳嗽，鼻塞，流涕，咽部发痒和疼痛，声音嘶哑，在门诊治疗3~5天无效。

2、主要临床症状

明显咽痛，畏寒，发烧、体温39℃以上，声音嘶哑，讲话困难，明显头昏，乏力。

3、体格检查与主要阳性体征

咽部明显充血、疱疹，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，触痛。

4、必备的辅助检查阳性结果

周围血白细胞计数和/中性粒细胞增多和核左移现象。

胸透无异常。

1、一般情况

症状消失，体温正常3天以上。

2、症状和体征

咽部轻度充血，扁桃腺I°

肿大，表面无渗出物。

3、辅助检查结果

周围血白细胞计数与中性粒细胞正常。

慢性支气管炎

––并肺气肿，肺心病

慢性支气管炎在1周内出现咳、痰、喘、发烧，在门诊正规治疗1周无效；

合并严重并发症。

活动即感心悸、呼吸困难，乏力或劳动能力下降，胸闷气促；

咯血，下肢浮肿；

头痛头昏，嗜睡，神志恍惚。

有肺气肿征，紫绀，肺部干鸣和湿鸣，和/伴有心功能不全、呼吸功能不全体征。

周围血白细胞计数和/中性粒细胞增高。

心电图示有肺心病特征或心律失常。

胸部透视（片）示肺气肿特征、并肺部感染和肺心病影象，以及支气管扩张、自发性气胸特征。

可有肝肾功能异常和电解质、酸碱平衡紊乱。

神志清楚，精神好，能在床边活动。

咳、痰、喘、哮鸣等四项中三项达明显好转；

平静状态下无呼吸困难，或心肺功能改善达I级，肺部干鸣、湿鸣明显减少。

周围血象正常。

肺部炎症阴影大部消散或吸收。

肝肾功能异常者恢复正常，电解质、酸碱平衡紊乱纠正。

肺炎

––典型

急性发病，寒战、高烧、胸痛，咳嗽，咯白色粘痰或脓痰或铁锈色痰，胸部X线检查证实为肺炎，门诊治疗3-5天无效。

高烧不退，体温39℃以上，胸痛、呼吸困难、咯血；

神志模糊、烦躁、嗜睡；

恶心呕吐，腹痛或腹泻。

口唇发绀，皮肤、粘膜出血点或巩膜黄染；

心率增快或心律不齐；

肺部叩浊音，语颤增强及支气管呼吸音；

血压降低，四肢厥冷，多汗。

周围血白细胞计数和/中性粒细胞增高伴核左移或中毒颗粒。

X线检查肺部密度均匀一致的阴影按叶、段分布或伴有胸膜炎，可有并发空洞、气胸、脓气胸征象。

痰涂片或培养明确病原菌。

血清病原体测定。

1、症状和体征

症状体征消失。

2、辅助检查结果

周围血白细胞计数及分类正常。

胸部阴影消失或大部分吸收。

肺　结　核

––空洞型并发咯血

已确诊或新查出为空洞型肺结核伴小量咯血，在门诊治疗1周无效，咯血量增多者。

胸闷，心慌气短，咯血量每次100ml以上或18-24小时300ml以上；

咯血量100ml/次以下伴烦躁、呼吸困难，口唇发绀，多汗。

发烧持续不退；

烦躁，皮肤湿冷、面色苍白、多汗，口唇发绀，血压正常或降低；

两肺有哮鸣或广泛湿鸣；

心肺功能不全体征。

周围血象正常或增高，血沉增快或正常，结核菌素试验阳性或阴性；

痰涂片或集菌抗酸杆菌阳性或阴性；

X线片肺部结核病灶伴有空洞或合并感染、气胸或脓气胸、渗出性胸膜炎。

1、一般情况、症状和体征

胸闷，心慌气短消失，咯血停止1周以上；

缺氧纠正，有休克者休克纠正；

有心肺功能不全者，心肺功能改善达1级以上。

肺部合并感染阴影消失或大部分吸收，空洞缩小或无变化。

痰涂片或集菌抗酸杆菌转阴或阳性。

结核性胸膜炎

1、主要临床症状

发烧、胸痛、气憋，平卧呼吸困难，咳嗽，盗汗，消瘦，乏力，门诊检查确诊为胸膜炎。

患侧呼吸动度明显减弱，语颤减弱，叩实音，肺泡呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。

周围血象正常或轻度增高，血沉增快，结核菌素试验强阳性或阴性。

胸水常规为渗出液，病理检查有大量淋巴细胞。

超声波检查液平段或包裹性积液中量以上。

X线检查胸腔中量以上积液。

胸闷气促消失，平卧无呼吸困难，胸痛消失或明显减轻，呼吸音恢复或呼吸音低。

周围血白细胞计数及分类正常，血沉基本正常或无变化。

超声波检查有少量积液或消失。

X线检查有少量积液或胸膜粘连、肥厚。

充血性心力衰竭

原有或新查出患有各种器质性心脏病，心功能Ⅲ级以上，经门诊治疗效果不佳或仍有进行性加重者。

急性心力衰竭应急诊入院。

不同程度呼吸困难（包括夜间阵发性及劳力性呼吸困难），咳嗽，咯血性泡沫痰，纳差，恶心，上腹胀痛，尿少、水肿。

紫绀，气促，颈静脉怒张；

肝大，肝颈静脉回流征阳性，胸、腹水，两肺湿鸣、干鸣；

心率增快或节律不齐，有时可闻及舒张期奔马律，交替脉，下肢水肿。

周围血象正常或增高。

可有肝肾功能异常。

胸部X线检查心影扩大，有肺淤血、急性肺水肿征象或并肺部感染。

心电图有心肌供血不足，各种心律失常。

精神转佳，生活大部分能自理。

平路缓步行走无胸闷、心慌气短、呼吸困难，咳嗽及上腹胀痛消失。

浮肿消退，紫绀消失，颈静脉怒张消退，胸腹水及下肢水肿消失，肝脏缩小，两肺干湿鸣消失。

活动状态下心率≤90次/分，心律失常纠正或好转。

胸部X线检查肺淤血、肺水肿、肺部感染消失。

周围血象正常，谷丙转氨酶及谷草转氨酶、血清尿素氮、肌酐恢复正常。

高血压病Ⅲ级

在非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测定血压≥160~179/100~109mmHg，伴有头痛，头昏，门诊治疗效果不佳或仍有增高或并发心脑肾脏器损害;

血压≥180/110mmHg。

头痛、头昏、烦躁、眩晕；

胸闷心慌，恶心呕吐；

视物模糊，或伴心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中或短暂脑缺血发作、高血压脑病及高血压危象表现。

收缩血压≥180或舒张血压≥110mmHg；

心脏扩大，主动脉瓣第二心音亢进，眼底视网膜病变≥3级；

有心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、高血压脑病及危象特征。

尿蛋白、血清尿素氮、肌酐、血脂、血糖升高或正常、心电图提示左心肥厚及/劳损，或心律失常。

X线检查左心室增大或有肺水肿征象。

症状消失，血压正常或接近正常，在治疗情况下观察1周以上血压稳定者；

有高血压心脏病者心功能恢复至2级。

眼底渗出、乳头水肿消失，出血吸收或好转。

尿蛋白转阴或微量，血清尿素氮、肌酐恢复正常。

X线检查心脏缩小或无变化，有心律失常者心律失常纠正或好转。

血糖高者恢复正常，血脂可恢复正常或无变化。

脑出血

有或无高血压病史，突发头痛、恶心呕吐，有或无大小便失禁、意识障碍，确诊为脑出血病程在1周内；

病程在1~3周之间，但尚未脱离危险或有严重并发症者。

突发剧烈头痛、恶心呕吐，嗜睡，昏迷，有或无大小便失禁；

以及合并/并发症的临床症状。

意识清楚或障碍，血压高，瞳孔等大等圆或不等大，对光反射迟钝或消失，偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等。

头颅CT扫描证实为脑出血，无CT者腰穿脑脊液呈均匀血性。

合并/并发症实验室检查的阳性结果。

意识清楚，症状消失，生活能自理或不能自理者。

住院3~4周，神经功能恢复良好；

神经功能有一定好转；

病情稳定，神经功能在短期内不会有明显好转者。

有高血糖、肝肾功能异常者恢复正常，血象正常，相应合并/并发症实验室检查的阳性结果恢复正常。

脑　梗　塞

1、主要病史及必要的门诊治疗经过、主要临床症状

在安静状态下发生头昏、眩晕，肢体麻木无力或轻度头痛、恶心呕吐，轻度意识障碍，伴有偏瘫、偏侧感觉障碍，共济失调，语言障碍，饮水呛咳。

腰穿为非出血性脑脊液或头颅CT扫描为脑梗塞，病程在1周内；

病程在1~3周之间，但病情尚未稳定，或有严重合并症者。

2、体格检查与主要阳性体征

口角偏斜，伸舌偏斜，对侧偏身瘫痪，可伴有失语，交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍，共济失调，肌力Ⅳ级以下。

3、必备的辅助检查阳性结果

头颅CT扫描脑实质有低密度局灶影。

合并/并发症相应实验室检查结果阳性。

意识清楚，生活能自理或不能自理者。

住院3~4周左右，神经功能恢复良好者；

有高血糖、肝肾功能异常者恢复正常。

相应合并/并发症实验室检查阳性结果恢复正常。

急性胃、肠炎

腹痛、腹胀，恶心呕吐，腹泻水样便，或少量呕血，在门诊治疗3-5天无效或加重；

恶心呕吐不能进食；

或引起大呕血（300~400ml以上）和/黑粪；

中度以上脱水征，发烧，体温38.5℃以上。

中度以上脱水征，全腹压痛或有腹膜炎征象，肠鸣音活跃，肌腱反射正常或减弱；

血压降低（≤90/60mmHg），四肢厥冷。

周围血象正常或增高，水、电解质、酸碱平衡紊乱。

大便正常或有脓细胞，或大便隐血强阳性。

胃镜可见多发性糜烂、出血灶、粘膜充血水肿。

精神佳，症状体征消失。

周围血象，大便常规正常。

水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正。

胃、十二指肠球部溃疡

––并大出血，非手术治疗

已确诊或拟诊胃、十二指肠球部溃疡，一次性呕血和/黑便超过400-500ml；

24小时内出血量超过1000ml。

呕血和/黑便伴头昏、乏力、心慌，出冷汗；

短期内出血后伴晕厥，出冷汗，尿少，烦躁不安或意识障碍。

中度以上贫血征，出血后心率≥100次/分，血压正常或偏低，脉压差稍小；

由平卧位改为坐位时血压下降（幅度>

15~20mmHg），心率加快（>

100次/分）；

脉搏≥120次/分，甚触不清，口唇发绀，呼吸急促，收缩血压≤90mmHg，脉压减小（<

25-30mmHg）。

血色素<

100g/L，血清尿素氮升高。

出血24-48小时内胃镜检查确诊，对胃镜检查有禁忌证者宜在出血停止和病情基本稳定数天后行钡餐检查。

活动性出血停止及休克完全纠正，病情稳定1周。

周围血白细胞正常（有肝硬化病基础者可不正常），血色素>

7.0g/L。

血清尿素氮正常（原有肾脏病基础者可不正常）。

大便隐血转阴，或胃镜查无活动性出血灶。

病毒性肝炎

––急性活动期

急性起病伴明显消化道症状，肝大，有或无黄疸，肝功能异常在门诊治疗症状无改善或继续加重；

既往有或无肝炎病史，近期有明显消化道症状伴有黄疸，脾大，蜘蛛痣，肝掌，转氨酶持续升高，白球蛋白倒置，在门诊治疗无效或加重。

食欲不振，恶心呕吐，厌油，乏力，肝区隐痛；

嗜睡，烦躁不安，高度乏力、腹胀；

精神异常，甚至昏迷。

皮肤、巩膜黄染或进行性加深；

肝大和/脾大，蜘蛛痣，肝掌，出现腹水，出血倾向。

周围血白细胞计数正常或降低，血小板计数正常或减低。

尿胆元强阳性，胆红质阳性，血清胆红素升高，谷丙转氨酶大于正常值2倍以上；

慢活肝者白球蛋白比例异常，球蛋白升高，超声波查有门脉高压、腹水。

临床症状消失或明显好转，体征消失；

慢性活动性肝炎者临床症状消失或明显好转，黄疸消退，有腹水者腹水消失，出血者出血停止1周以上。

血清胆红素正常，肝酶正常或轻微异常。

慢活肝者肝功能正常或轻微异常，白球蛋白比例正常或接近正常。

有腹水者超声波查腹水消失。

急性肾小球肾炎

于链球菌感染后1-3周出现血尿，少尿，浮肿，门诊检查确诊为肾炎治疗1周无好转或进行性加重。

乏力，腰痛，或伴有尿痛、尿少，晨起眼睑、面部肿胀。

眼睑、面部浮肿，下肢轻、中度压陷性水肿，肾区叩痛，血压轻、中度升高。

尿检有红细胞，颗粒管型和/红细胞管型，轻、中度或大量蛋白，可有血清尿素氮及肌酐升高，血清C3下降，C反应蛋白阳性，抗“0”阳性。

血象正常或增高，血沉增速。

超声波查肾脏增大或正常。

高血压、肾病综合征临床症状消失。

尿检血尿、管型、蛋白消失，或镜下少量血尿及微量尿蛋白。

血清尿素氮，肌酐值正常。

肾病综合征

确诊为原发性或继发性肾病综合征者。

2、主要临床症状、体格检查与主要阳性体征

尿蛋白>

3.5g/d（尿蛋白定性>

），血浆白蛋白<

30g/L，高度水肿，高脂血症。

继发性肾病综合征有继发性疾病的相应临床表现及实验室检查阳性结果，如过敏性紫癜肾炎，糖尿病肾病，系统性红斑狼疮肾炎，肾淀粉样变性，骨髓瘤性肾病，乙型肝炎相关性肾小球肾炎，淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。

有并发症（如感染、血栓栓塞）相应的实验室检查阳性结果。

超声波查有腹水和/胸水。

水肿等症状消失或基本消失，其它临床症状改善。

尿蛋白微量，24小时尿蛋白定量在1g左右，血浆白蛋白接近正常，血脂降低或无变化。

有肾功能异常者肾功能改善，有感染者血象恢复正常。

继发性肾病者相应疾病有关实验室检查结果明显好转。

病毒性脑炎

1、主要临床症状及体征

急性或亚急性起病，精神异常，发热头痛，恶心呕吐，意识不清或抽搐；

有不同程度意识障碍，肢体瘫痪，感觉障碍，共济失调，锥体外系体征。

2、必备的辅助检查阳性结果

周围血白细胞轻度升高或正常。

脑脊液压力增高，白细胞正常或轻度增高，主要为淋巴细胞，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常。

脑电图可有广泛性中至重度异常。

头颅CT扫描有脑水肿表现或局部或弥散的低密度影。

临床症状体征消失或明显好转；

精神症状明显好转；

病情稳定，有明显后遗症在短期内不会有明显好转者。

脑脊液恢复正常。

头颅CT脑水肿消