慢性胃炎急性发作病历之欧阳结创编Word文档下载推荐.docx
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民族:
汉国籍:
中国
家庭住址或单位:
邮编:
402260
入院时间:
/11/3010:
40m病史采集时间:
/11/3010:
40m
病史陈述者:
患者可靠程度:
较可靠发病季节:
问诊:
主诉:
反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。
现病史:
40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;
以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。
1+天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mgTid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。
既往史:
既往体质一般,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;
活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史;
否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况:
生居于XX,无疫区居留史,不饮酒、吸烟,平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详,子女体健,否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查
T36.4ocP44次/分R18次/分BP94/64mmHg
发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。
舌质红,苔黄腻,脉弦。
全身皮肤湿、温度正常,弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突区无压痛。
鼻外观无畸形,无分泌物,副鼻窦区无压痛,唇红,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤正常,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛,肝脾于肋下未扪及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩痛,移浊(—)。
肠鸣音约4-6次/分。
脊柱四肢未见畸形,无红、肿,活动不受限,双下肢无水肿。
肛门、外生殖器未查。
生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查:
电解质、肾功:
正常;
随机血糖:
5.9mmol/L;
血分析:
WBC6.1×
109/L,RBC3.58×
1012/L,Hb121g/L,HCT:
0.338l/l;
PLT:
164×
1012/L,L18.1%,M6.5%,G75.4%;
腹部B超:
1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常;
心电图:
1、窦性心动过缓2、Ⅰ°
房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
入院诊断:
中医诊断:
胃痛
肝胃郁热
西医诊断:
1、慢性胃炎急性发作
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累型心绞痛
心功能Ⅱ级
心界临界大
窦性心动过缓
Ⅰ°
房室传导阻滞
偶发室性早博
3、慢性胆囊炎
首次病程记录
年11月30日4Pm
患者,女,81岁,因“反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。
”于年11月30日10:
40Am入院。
其病史特点如下:
1、患者老年女性,病程长,病情反复,此次起病急;
2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;
3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;
4、查体:
T36.4oc,P44次/分,R18次/分,BP94/64mmHg。
双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。
腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛。
5、辅助检查:
综上所述,中医诊断:
胃痛肝胃郁热
依据:
胃脘处持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重。
舌质红,苔黄腻,脉弦数。
辨证分析:
患者体丰,为痰湿之体,长期饮酒,脾胃湿热内生,其郁而化热,横逆犯胃,阻滞气机则胃痛;
此次饮食不节,加重病情,故胃脘疼痛加重;
因积滞未消,故持续性疼痛;
气机阻滞,升降纳运失常,故脘腹胀满,不思饮食。
舌质红,苔黄腻,脉弦数,是内有实热之征。
诊断明确,无需鉴别。
西医诊断:
1、慢性胃炎急性发作依据:
(1)、患者老年女性。
(2)、反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。
曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等,病情缓解。
(3)、此次起病急,有饮食不节的诱因。
(4)、查体:
急性痛苦面容。
腹软,中上腹压痛。
(5)电子胃镜可进一步确诊。
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(劳累型心绞痛,心功能Ⅱ级,心界临界大,窦性心动过缓,Ⅰ°
房室传导阻滞,偶发室性早博)依据:
(1)、老年女性患者,病程长,平素高盐饮食。
(2)、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;
入院时临床表现有胸闷。
(3)、查T36.4oc,P44次/分,R18次/分,BP94/64mmHg。
(4)、心电图:
动态心电图可进一步确诊。
3、慢性胆囊炎依据:
病程常。
(2)、反复中上腹疼痛不适40+年,此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。
(3)、查Murphy征阴性。
(4)、B超:
胆囊壁略毛糙。
诊疗计划:
1、内科护理常规;
2、病重,留伴;
3、二级护理;
4、低盐低脂清淡软食;
5、完善相关检查;
6、西医以抑酸,扩管,改善冠状动脉血流,改善微循环,对症治疗;
7、中医治以“疏肝泄热,和胃止痛”,方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减;
龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g
生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g
白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g
丹参20g甘草6g
上方加水500毫升,煎取300毫升,每日一剂,分三次口服。
8、辨证施护:
忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品,注意休息,调摄情志。
年12月1日9Am某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房:
患者诉中上腹疼痛明显缓解,仍饱胀不适、恶心、胸闷,今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰,痰不易咯出。
未诉其它不适。
精神好转,进食量少,睡眠可,大小便正常。
查体:
T37.4oc,P54次/分,R18次/分,BP113/63mmHg。
自主体位,神清语晰,查体合作,对答切题。
双肺呼吸音粗,双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率54次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
胸片:
1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。
某某主治医师查房后指出:
病史无补充,今日补充诊断:
右下肺炎,余诊断及诊断依据同意主管医生;
老年患者肺炎病程长,感染不易控制,死亡率高,故应降阶梯使用抗生素,今日加用阿莫西林+克拉维酸钾抗感染,氨茶碱解出支气管痉挛,酮替芬防治支气管痉挛,地塞米松5mg+沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道,必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗;
目前患者血容量已正常,今日停用低分子右旋糖酐,余治疗不变;
嘱患者多饮水,保持室内空气流通。
已遵嘱执行。
向患者及家属说明:
根据病情需患者吸氧改善肺功能。
但患者强烈拒绝,家属同意不吸氧。
故今日停吸氧。
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