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201800365
诊断
1、急性酒精中毒
病例摘要简记录
患者以“酒后神志不清1小时”为代主诉入院,患者因与他人发生口角自饮白酒500毫升,继之出现头晕、头痛,乏力,恶心,反应迟钝,后出现神志不清,发病来患者神清,精神差,纳少,睡眠受限,小便量少,大便正常。
查体:
急促面容,面色苍白,口唇紫绀,心电监测:
心率126次/分,呼吸:
25次/分,体温:
37.8℃,血压160/95mmHg,发病时两肺部可闻及明显干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音,四肢末梢冰凉,双下肢水肿。
抢救经过及治疗措施,用药。
1、积极吸氧、监护2、给予抗感染、解痉平喘雾化吸入,强心、利尿、扩管等药物纠正心功能,结合中医辨病辩证依据属于喘证,肺气亏虚兼血瘀,给予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗,待病情稳定后配合中药治疗。
抢救效果评价
抢救成功
抢救者签名:
刘喜成
2018年02月04日18时20分
内科重症病房
赵淑英
主任医师
王冠霞
主管护师
陈德法
男
83岁
医保
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作;
2、肺心病、心功能不全3、陈旧心肌梗塞;
4、脑梗塞后遗症
患者以“咳嗽、胸闷、气促1周,加重2天”为主诉入院,1周前受凉后出现咳嗽、胸闷、气促,呈阵发性咳嗽,咯大量黄稠痰,偶伴胸闷、气促,活动后胸闷加重。
2天前患者咳嗽、胸闷加重,并伴夜间不能平卧,纳差、腹部胀满,双下肢水肿。
既往有慢性支气管炎、陈旧性心肌梗塞、脑梗塞后遗症疾病史。
发病来患者神清,精神差,纳少,睡眠受限,小便量少,大便正常。
37.8℃,血压160/95mmHg,两肺部听诊可闻及明显干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音,四肢末梢冰凉,双下肢水肿。
1、积极吸氧、监护2、给予抗感染、解痉平喘雾化吸入,强心、利尿、扩管、降压等药物纠正心功能3、抗凝、抗血小板聚集、营养心肌及稳定血压血脂在正常范围,中医辨病辩证属于喘证,风痰阻络兼血瘀,给予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗,待病情稳定后配合中药治疗。
2017年12月2日21时30分
内科病房抢救室
李红
高小捧
刘工业
54岁
5434
急性心肌梗塞
以“发作性心前区不适1天余,加重4小时”为主诉入院,1天前患者无明显诱因出现心前区不适,呈间断发作2次,且伴心慌、胸痛、剑突下压痛,休息后缓解,4小时前患者出现心前区不适加重,且伴胸闷、后背酸沉、剑突下压痛,查体:
T:
36.5℃,P:
102次/分,R:
18次/分,BP:
105/54mmHg
1、积极吸氧、心电监护、告病危2、予以尿激酶溶栓、扩管改善冠脉循环药物硝酸甘油、胃黏膜保护剂泮托拉唑应用,中医辨病属于胸痹,证型属于心血瘀阻证,给予活血化瘀药物血塞通应用,给予参麦注射液益气养阴。
李红
2017年2月10日19时10分
李文梅
张小真
马麦妮
4896
急性冠脉综合征、心功能不全
以“胸闷3天,加重伴心前区疼痛5小时”为主诉入院。
3天前患者无明显诱因出现胸闷,伴双下肢水肿,夜间高枕卧位,症状时好时坏,5小时前无明显诱因出现胸闷加重,伴心前区疼痛,呈间断发作,每次持续约10分钟,含化速效救心丸、休息可轻度缓解,症状发作频繁。
1、积极吸氧,心电监护,给予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托溴铵布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶碱静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。
配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱,参麦注射液养阴敛阳。
李文梅
2016年11月24日10时40分
张兰如
82岁
4755
以“心前区不适半月余,加重伴胸闷3天”为主诉入院,半月天前患者受凉后出现心前区不适,呈间断发作,每次持续约2-3秒钟,休息后缓解,伴头晕、胸闷、气短、乏力症状,3天前患者无诱因出现胸闷,伴气短、纳差、乏力症状,活动后尤甚,入院用药后症状减轻明显,强行如厕时突发胸闷、气喘、不能平卧,口唇紫绀明显。
2018年02月01日09时10分
刘卫丽
葛提
84岁
00793
急性左心衰
以“咳嗽3天,胸闷伴纳差2天”为代主诉入院,3天前受凉后出现咳嗽、胸闷、高枕卧位,无发热、胸痛、心前区不适,1小时前,无明显诱因上述症状加重,面色苍白,端坐呼吸,言语断续,大汗淋漓、口唇紫绀、四肢冰凉,体格检查:
36.6℃,P:
91次/分,R:
25次/分,BP:
165/105mmHg。
1、积极吸氧,心电监护,给予强心、利尿、降压、扩管等药物应用2、呋塞米静推、硝普钠静脉输注、抗感染及对症支持治疗。
配合中药注射剂血塞通注射液益气回阳固脱,参麦注射液养阴敛阳。
2017年9月16日23时30分
苏芒妮
90岁
3890
以“突发胸闷、气促4小时,加重2小时”为代主诉入院,4小时前患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难,无发热、胸痛、心前区不适,2小时前,无明显诱因上述症状加重,面色苍白,端坐呼吸,言语断续,大汗淋漓、口唇紫绀、四肢冰凉,体格检查:
36.1℃,P:
149次/分,R:
45次/分,BP:
170/100mmHg。
2017年6月10日10时10分
刘栓
73岁
2322
药物中毒
以“服药后昏迷3小时余,间断抽搐2小时”为代主诉入院。
3小时前患者家属发现患者昏迷,意识丧失,呼之不应,怀疑多塞平中毒,2小时前出现抽搐,急送至我院,途中患者抽搐5-6次,给予人中强刺激后可缓解,门诊以“昏迷待查”为诊断收住我科,发病来患者意识丧失,纳食少,眠差,无大小便失禁。
患者入院时意识丧失,面部、四肢肌肉震颤,立即给予地西泮10mg静推,苯巴比妥注射液0.1g肌注,呼吸微弱,血压未测出,心率波动在100-200次/分,心电监护提示室颤,予电复律四次,心率下降至90次/分,血压测不出,给予多巴胺80mg静滴,利多卡因500mg静滴,可拉明2.25g、洛贝林18mg静滴,给予气管插管、有创呼吸机辅助呼吸,呼吸频率波动在18-25次/分,心率:
80-90次/分,血压87/47mmHg,SPO2:
90%,患者意识丧失,瞳孔直径2mm,对光反射消失,继续监测生命体征。
2017年5月3日14时20分
翟永治
朱秀兰
88岁
1775
右肺肺癌大量胸腔积液呼吸衰竭冠心病
以“纳差、消瘦半年,加重伴胸闷,气喘1周”为主诉入院,1周来患者上述症状加重,并伴有胸闷,气喘,呼吸困难,稍活动后加重,納食很少,精神差,查胸部CT示:
右肺中叶占位,大量胸腔积液;
于14:
20突然突然胸闷加重,呼吸困难,意识模糊,心电监护示室性心动过速。
立即给予高流量吸氧,盐水10ml+利多卡因静滴,同时,给予胸外按压、除颤,心律仍未恢复,给予丹红注射液静滴、盐水10ml+利多卡因静滴,患者心律转为窦性心律,80次/分,血压较高,180/90mmHg,给予硝普钠静滴减轻心脏前后负荷,10分钟后患者神志清,生命体征平稳,配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱,参麦注射液养阴敛阳。
2016年5月10日19时10分
赵淑英
李秀连
75岁
03899
急性冠脉综合征
以“发作性心前区不适半小时”为主诉入院,30分钟前活动后出现心前区不适,伴有恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛,胸痛向后背放射,休息后无缓解,急诊查心电图提示下壁、前壁心梗,入院心率:
58次/分,血压90/60mmHg.
急诊给予吸氧、心电监护,吗啡3mgiv,镇静止痛,硝酸甘油静脉滴注扩冠,低分子肝素钙,阿司匹林抗凝、抗血小板聚集,美心力营养心肌,改善循环,泮立苏保护胃粘膜,预防应急性溃疡的出现,辩证属于胸痹,气虚血瘀证,给予血塞通活血化瘀,通脉止痛。
2017年3月11日20时10分
主治医师
刘国战
65岁
以“发作性心前区不适,40分钟”为主诉入院,40分钟前不节饮食后出现心前区不适,伴有恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛,胸痛向后背放射,休息后无缓解,急诊查心电图提示下壁心梗,st-t改变,入院心率:
58次/分,血压95/60mmHg.
抢救成功,患者病情稳定生命体征平稳。
2018年01月6日19时10分
任占友
47岁
00427
酒精中毒
以“昏迷2小时”为代主诉入院,入院查患者呼之不应、浑身酒味、满身污秽,四肢冰凉,心率:
126次/分,双肺满布湿罗音,瞳孔对光反射迟钝;
中医辨病属于酒毒,证型为酒毒滞胃。
给予吸氧、心电监护、建立静脉通道,给予纳洛酮静推多次应用,甘露醇脱水降颅压,补液促进毒物排泄,配合中药甘草泻心汤灌肠或导泻促进毒物排出。
2015年2月6日9时30分
张玉潜
16岁
0536
有机磷农药中毒
以“口服甲胺磷100ml二十分钟”为代主诉入院,入院查患者意识模糊、浑身大汗、心率:
60次/分,四肢轻微震颤,双肺满布湿罗音,瞳孔针尖样;
中医辨病属于药毒,证型为药毒滞胃。
给予吸氧、心电监护、建立静脉通道,给予阿托品2mgivq10-20min,应用特效解毒药2.0ivgttq4h,、补液促进毒物排泄,急诊洗胃后患者意识清醒,瞳孔扩大,大汗消失,配合中药大承气汤口服或保留灌肠,导泻促进毒物排出。
蔺利英
丁秀梅
71岁
00543
肺心病心功能不全
患者以“咳嗽、咯痰伴有心慌胸闷10余天,伴全身水肿2天”为主诉入院,患者夜间十九点突发意识丧失,烦躁不安,不能平卧,喘闷症状加重,心电监护示频发室性早搏二连律、三连律。
中医辨证属于喘证,瘀水内停;
急诊查血糖:
31.9mmol/L,BNP:
2336pg/ml,考虑患者应急性的血糖升高、心律失常,给予胰岛素静脉滴注控制血糖、硝普钠应用扩管降低心脏的前后负荷、改善心功能、利尿剂应用减轻全身的瘀血状态,于2017年2月10号13点患者意识恢复,基本能平卧位休息,症状明显减轻,血糖控制在10-13mmol/L,配合中药注射剂活血化瘀、参附注射液回阳救逆。
2015年1月08日22时30分
陆小奎
56岁
0077
扩心病心功能不全
以“活动后胸闷三年,加重三天”为主诉入院,入院三天后症状逐渐好转,半小时前,患者不听劝阻执意如厕时突发胸闷、心悸、呼吸困难、呈端坐位,口唇紫绀。
积极吸氧、心电监护,强心、利尿、扩血管、解痉药物应用如呋塞米、氨茶碱、硝普钠、甲强龙等药物应用,半小时后症状逐渐缓解,患者中医辨病属于心衰病的范畴,证型为瘀水内停,在临证处方用药时,要结合痰虚瘀的偏重而下药,配合中成药注射剂血塞通注射液活血化瘀、参附注射液回阳救逆。
2018年01月11日09时50分
住院医师
张十斤
61岁
201800216
扩心病心功能不全,肺部感染
以“活动后胸闷2年,加重2天”为代主诉入院,患者两年来间断有活动后胸闷、气喘症状,两天前患者受凉后胸闷加重,入院查体:
患者心悸、张口呼吸、呈端坐位,口
唇紫绀,双肺满布哮鸣音。
胸部平片提示心影增大,两肺炎症。
积极吸氧、心电监护,积极应用抗生素控制感染,并给予强心、改善心脏供血应用如阿莫西林克拉维酸钾针、呋塞米针、美心力、炎琥宁、地塞米松等药物应用,半小时后症状逐渐缓解,患者中医辨病属于心衰病的范畴,证型为瘀水内停,在临证处方用药时,要结合痰虚瘀的偏重而下药,配合中成药注射剂疏血通注射液活血化瘀。
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