名老中医熊继柏细谈咳嗽经验方docWord文档下载推荐.docx
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“嗽与咳一症也”。
因此,咳即嗽,嗽即
咳,在临床无区别的必要。
咳嗽主症
《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”,说明咳嗽就是气往上逆。
刘河间《伤寒六书》中说:
“肺主气,肺为邪所乘,邪气伤肺,气逆而不下,故令咳嗽”。
指出是肺气上逆而不能下降,故发为咳嗽。
因此,咳嗽这个病名实际上就是一个症状,是肺气上逆引起
的发声。
《医学三字经》说得更清楚:
“气上呛,咳嗽生”。
说
明它是一个单独的症状。
咳嗽辨治
要领主要有两点:
一辨外感、内伤;
二辨咳嗽之兼症。
1、辨外感、内伤
咳嗽既有外感,又有内伤,这一点在《黄帝内经》中早有明
确记载。
咳论》曰:
“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪
气,邪气以从其合也。
其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则
肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。
意指外邪伤皮毛,可内伤于肺;
寒冷的饮食进入胃中,亦可循
肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。
为何从肺之经脉上至于肺呢?
因为肺之经脉起于胃中。
《灵枢·
经脉》曰:
“肺手太阴之脉,
起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。
因此,咳嗽的病因主要就是两方面:
外受寒邪,内寒,
一个外邪,一个内邪,也就是“外内合邪”。
百病始生》
也表达了同的意思:
“形寒寒肺”。
《景岳全》更是
明确提出了咳嗽的辨:
“咳嗽之要,止惟二,一曰外
感,一曰内”。
外感咳嗽
辨是否外感咳嗽有两个要点:
第一,看咳嗽病的短,如病几天或半个月,多外感。
若病半年、几年,肯定属内。
第二,看有无表,所表,就是有寒、鼻塞嚏、脉浮等症状。
所外感咳嗽,就是外邪肺后引起的咳嗽。
哪些外邪可以
引起咳嗽呢?
《素·
咳》中到了寒邪,有其它邪气?
有。
其六淫邪气都可以引起咳嗽。
《黄帝内》多篇章都提出来。
如“阳明司天,燥淫所⋯⋯民病⋯⋯咳”,“少阳司天,火淫所,温气流行,金政不平,民病痛⋯⋯、咳”(《素·
至真要大》),“火太,炎暑流行,金肺受邪,民病少气咳喘”(《素·
气交大》),“秋于湿,上逆而咳”(《素·
生气通天》)。
上所述,六淫邪气都可肺而引起咳嗽,故景岳:
“六
气皆令人咳,寒主”。
然六淫邪气均可引起咳嗽,但是
床的外感咳嗽主要有寒、、燥3种。
风寒咳嗽
症状:
除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,必有寒的表现,如口不渴,咽喉痒,咳痰稀白,苔薄白,脉浮紧。
治疗:
轻者宜疏风宣肺止咳。
用止嗽散。
止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》,他说:
“风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散,加防风、苏叶、生姜”。
若是风寒咳嗽重证,恶寒明显,咳痰稀白而多,往往是外寒与内饮相结合,治须散寒化饮,用小青龙汤。
《金匮要略》曰:
“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。
《伤寒论》曰:
“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。
从张仲景的两条原文可以看出,若出现以下几点就可使用小
青龙汤:
①咳嗽痰多;
②痰色稀白;
③恶寒明显;
④咳而呕或
喘;
⑤舌苔白滑或白腻。
风热咳嗽
咳嗽,仍伴见恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证,但恶寒较轻,喉中痒而干,甚至咽痛,口渴,咳痰黄稠,舌苔薄黄,脉浮数。
宜疏风清热止咳。
轻者用桑菊饮。
若咳甚,则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。
风燥咳嗽
除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,兼咽干,
口干,咳嗽痰少而黏,或痰中带血,或咳而无痰,舌红,苔薄少,脉浮数。
宜疏风润燥止咳。
方用桑杏汤。
桑菊饮亦可,吴鞠通《温病条辨》说:
“感燥而咳者,桑菊饮主之”。
内伤咳嗽
内伤咳嗽的是:
第一,发病时间长,半年以上,甚至多年;
第二,无表证。
也有内伤咳嗽因外感而诱发的,那仅仅是开
始时稍有感冒症状。
常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽及阴虚咳嗽3种。
痰饮咳嗽
《金匮要略》大量论述了痰饮咳嗽,重点讲了4饮:
痰饮、
悬饮、溢饮、支饮,其中悬饮和支饮都有咳嗽这个症状。
痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟,稍受风寒或饮食不慎即可触发,其最突出的特点是痰多。
由于痰饮既可因寒湿而引起,又可
从热而化,故临床可见两证:
一是痰湿咳嗽;
一是痰热咳嗽。
①痰湿咳嗽。
咳嗽多痰,痰白而稀,胸闷,甚则气喘,口淡不渴,背部畏冷,遇冷则咳甚,舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。
宜燥湿化痰止咳。
方用苏杏二陈汤。
若寒饮较重,则
宜散寒化饮,用小青龙汤。
②痰热咳嗽。
咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,
口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。
宜清热化痰。
方用小陷胸汤。
张仲景原用此方治疗小结胸证,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。
小结胸病是如何引起的呢?
是由于痰热结于胸膈而出现的胸部疼痛。
而痰热咳嗽是痰热阻遏胸肺出现咳嗽,其症状表现虽不相同,
但其病机是相同的,因此可用同一个方治疗,而且实践证明,临床效果很好。
另外,清金化痰丸亦可治疗痰热咳嗽。
肝火咳嗽
又称肝火犯肺,乃肝火亢奋,影响肺金所致。
咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。
舌苔薄黄,脉弦数。
宜清肝泻火。
方用黛蛤散合泻白散。
若出现咳血者,用咳血方治疗。
阴虚咳嗽
因阴虚内燥,肺失滋润,以致肃降无权,肺气上逆所致。
干咳无痰,或痰少而黏,口干,咽干,鼻干,还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现,舌红少苔或无苔,脉细数。
宜滋阴润肺。
方用沙参麦冬汤。
吴鞠通《温病条辨》云:
“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之”。
若阴
虚咳嗽而兼有气虚症状者,用清燥救肺汤。
《素问·
至真要大论》曰:
“诸气膹郁,皆属于肺”。
清代名医喻嘉言解释说:
“诸
气郁之属于肺者,属于肺之燥也⋯⋯今此方,名清燥救
肺”。
2、辨咳嗽之兼
咳》指出:
“五六腑皆令人咳,非独肺也”。
意思是其他腑受邪,皆可影响于肺而生咳嗽。
因此,咳嗽
并不局限于肺,而是与五六腑相关。
肝咳
症状特点:
咳》指出“肝咳之状,咳两下痛,甚不可以,两胠下”。
胠,即下;
,即。
因肝之脉布于两,肝气失疏,故咳而两下痛。
治:
可在用治咳嗽的主方前提下,合用四逆散,疏肝理气。
朱丹溪及治肝咳:
“咳引痛,宜疏肝气,用青皮、枳壳、香附”。
咳
咳》指出“咳之状,咳腰背相引而痛,甚咳涎”。
在中医理中,五液分属五,其中涎属脾,唾属,咳涎究竟是咳是脾咳?
此的涎是指稀白痰涎,若患者咳涎味淡,属脾;
若咳涎味咸,属,乃之水患。
宜温阳化。
者用苓甘五味姜辛,重者加用麻黄附子辛。
胃咳
咳论》指出“胃咳之状,咳而呕”。
即除咳嗽外,常见呕吐,称之“胃咳”,小儿咳嗽更是如此。
宜清肺气,和胃气。
一要治肺,二要治胃。
方用苏杏二陈汤加枇杷叶。
若呕虫者,必加乌梅。
胆咳
咳论》指出“胆咳之状,咳呕胆汁”。
即呕吐苦水,兼口苦、苔黄腻。
宜清泄胆热。
方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤,黄芩温胆汤亦可。
大肠咳
咳论》指出“大肠咳状,咳而遗矢”。
此证多见于老人、虚人,因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。
宜固气止泻。
在治咳的同时加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。
小肠咳
咳论》指出“小肠咳状,咳而矢气”。
临床所见小肠咳,不仅上而咳嗽,下而矢气,并且兼见虚弱,乏力,呼吸气短,言语低微等气虚下陷的表现。
宜益气升提。
方用麦味益气汤,即李东垣的补中益气
汤加麦冬、五味子。
膀胱咳
咳论》指出“膀胱咳状,咳而遗溺”。
此证常
见于孕妇及产后,老人亦多见,是因肾气不固或膀胱气化失司所致。
根据患者的小便多与不多,畅与不畅,辨清虚实用药。
若咳而遗溺,但小便不利,是膀胱气化不利,为虚实相兼之
证,宜化气利水,兼以益气,方用春泽汤;
若咳而遗溺,但小便量多,夜尿多,是肾气不固,宜补肾固气,方用缩泉丸。
三焦咳
咳论》指出“三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”。
此乃三焦气机滞塞所致,因脾胃为全身气机升降的枢纽,故腹满不欲食饮,实为中焦脾胃运转不利。
应健脾胃、助消化、疏通中焦气机,方用五味异功散加厚朴、神曲、山楂、炒麦芽。
个人重要经验
1、诊察咳嗽的问诊有3个要点
发病时间、病程长短
这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。
咽部感觉
咽痒是以风寒为主;
咽干是以燥热为主;
久咳咽干是阴虚为主;
咽痛是以风热为主。
当然,也有少数咽痛是属风寒的。
通过
辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥
热或是阴虚。
有痰或无痰
有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽;
无痰是燥热咳嗽或是
阴虚咳嗽。
2、治外感咳嗽切忌寒凉伏遏
咳嗽是外邪郁闭肺气所致。
因此,治疗就必然要顺应肺气宣
发的本性,将外邪宣发出去。
如果不这样治,而一开始就用
寒凉药物,如黄芩、黄连、石膏、知母之类,就如同将邪气
放入了冰柜,不就把邪气冰冻在肺里了吗?
那样不仅治不好
病,还会使邪气留连,大大延长咳嗽的病程,使原本几天能
治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。
3、慢性久咳多为3种情况
若慢性久咳兼见无痰,或痰少而黏,口干,咽干,鼻干,手
足心热、午后烦热,舌红少苔或无苔,脉细数,则是阴虚咳
嗽。
久咳还可能是肺痿和肺痨,但不常见。
气虚咳嗽
若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏,则是气虚咳嗽,主要
是脾肺两虚。
“咳嗽发自肺之母”,肺之母就是脾,治疗可用
六君子汤加紫菀、百合。
六君子汤何以能治咳嗽?
原理是“虚
则补其母”,补肺必先补脾,也就是“培土生金”之意。
且手太
阴肺经起于中焦,脾胃健则饮食进,自然生益肺金。
(注:
六君子汤加紫菀、百合是熊教授治疗肺痨病中脾肺两虚
证的验方,曾用于千百个患者,疗效可靠。
)
伏饮咳嗽
此类病人具备痰饮咳嗽的特点,由于痰饮潜伏,遇气候变化,
受凉感冒则发作,常兼气喘,常年咳嗽。
此证属《金匮要略》
“肺胀”范畴。
西医所谓肺气肿等,往往属于此类。
治疗必须
化其寒饮,轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤;
重者用小青龙汤。
若兼有热象,可用小青龙加石膏汤。
(以上转自《中华中医药杂志》)
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