大苗笔记运动系统全Word下载.docx

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二、局部表现

（1）畸形：

骨折段移位所致。

（2）反常活动：

无关节的部位出现活动。

（3）骨擦音或骨擦感：

骨折端互相摩擦造成。

（4）疼痛与压痛。

（5）局部肿胀与淤斑。

（6）功能障碍。

前3项为骨折的特有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。

裂缝骨折和嵌插骨折可以不出现特有体征。

三、影像学检查

所有的骨折我们都首选X线检查只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。

3、骨折的并发症

一、早期并发症“伤”

1.休克出要是因为出血

2.脂肪栓塞好发于股骨干骨折，一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。

3.重要内脏损伤：

肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等

4.重要周围组织损伤

（1）重要血管损伤股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；

胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;

伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。

（2）周围神经损伤肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。

5.骨筋膜室综合征（最严重并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死。

①好发部位是前臂掌侧和小腿（胫腓骨 

尺桡骨）由2个骨头组成。

②肢体的远端发白、发凉、发麻，脉搏或足背动脉减弱或消失。

表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）

抢救：

马上切开减压。

二、晚期并发症“炎”

1.坠积性肺炎长期卧床可发生，老年病人多见。

2.压疮长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

3.下肢深静脉血栓

4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化，最常见于肘关节。

5.创伤性关节炎是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折），主要见于胫骨平台骨折。

（关节附近易骨化，关节内易创伤）

6.关节僵硬：

是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

7.急性骨萎缩

8.缺血性骨坏死最容易发生坏死骨折：

①股骨颈骨折（头下型）②腕部舟状骨骨折

9.缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，这个要搞清楚）

10.感染

4、骨折的愈合

一、骨折的愈合过程

1.血肿炎症机化期骨折后2周；

出现无菌性炎症反应。

2.原始骨痂形成期需要12—24周；

3.骨板形成塑形区需要1—2年；

二、愈合标准：

1.无压痛

2.无异常活动

3.X线有连续性骨痂，骨折线模糊

4.1kg物品举1分钟；

下肢骨折，3分钟30步

5、骨折的急救及治疗

一、急救的目的及急救固定的目的

1.骨折急救的目的：

是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）

①抢救休克（最重要）②包扎伤口③妥善固定（没有休克，固定最重要）④迅速转运

（1）抗休克如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务

（2）包扎固定在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟，

二、骨折的治疗

三大原则：

复位、固定、康复治疗

（1）复位：

复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

（2）固定：

是骨折愈合的关键。

（3）康复治疗：

功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

三、.常用复位和固定方法

复位方法：

分为手法复位、切开复位和牵引复位。

①手法复位首选复位方法。

②只要损伤血管、神经必须选择手术切开复位。

（足背动脉波动消失）

③外固定首选固定方法，动手术了内固定。

四、复位标准

1.解剖复位：

骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

（不太可能）

2.功能复位：

临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

功能复位的标准：

（1）旋转分离移位必须完全矫正

（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。

儿童不超过2cm

（3）成角移位：

向前或向后轻微成角移位不超过5度，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。

向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。

（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。

①前臂双骨折及②成角向侧方移位③旋转分离移位必须要完全复位。

（一）清创要点

1.清创的时间原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。

2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。

3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应予以切除，若仅为污染尽量保留。

4.骨折端的处理游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留

（二）组织修复清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。

第三节上肢骨折

1、锁骨骨折

1、胸锁关节与肩峰连线有压痛；

2、用健侧手托住患侧肘部，头偏向患侧；

3、最容易损伤臂丛神经。

4、儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。

仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

2、肱骨外科颈骨折

1、好发部位：

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位；

2、骨折后容易损伤腋神经（出现三角肌皮肤麻痹）。

3、治疗：

三角巾固定

3、肱骨干骨折

肱骨干骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

4、肱骨髁上骨折

1、好发年龄：

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童。

2、肘后三角关系正常（不正常是的脱位）

3、

（1）伸直型（最常见），手掌着地。

骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的脱位）。

最容易损伤肱动脉，最严重并发症缺血性肌挛缩。

（2）屈曲型少见，肘关节着地。

骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）

金前霞，缘断香山；

伸直型：

近端向前下移位，远端向上移位；

金后霞，愿赌钱；

屈曲型：

近端向后下移位，远端向前移位；

（1）桡神经损伤损伤后表现为"

垂腕"

、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区

（2）尺神经损伤表现为"

爪形手"

（3）正中神经损伤三个半指感觉障碍,表现为“猿手”

5、前臂双骨折

孟M氏骨折：

尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位。

盖G氏骨折：

桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

6、桡骨下端骨折

伸直型

屈曲型

Colles骨折

Smith骨折

手掌着地

手背着地

多见

少见

原本紧张Colles，银叉枪刺伸直型。

远端向背侧移位，近端向掌侧移位

相反：

远掌近背

“银叉样”畸形、“枪刺样”畸形。

治疗：

手法复位，小夹板外固定。

第四节下肢骨折

1、股骨颈骨折

（中老年人摔倒+髋部疼痛=股骨颈骨折）

一、成人股骨头的血供

1.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：

是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉（骺外侧动脉）损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

2.股骨干滋养动脉升支：

对股骨颈血液供应很少。

3.股骨头圆韧带内的小凹动脉：

它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。

二、股骨颈骨折的分型

1.按骨折线部位分类

（1）股骨头下骨折，易发生股骨头坏死

（2）经股骨颈骨折，容易损伤股骨干滋养动脉。

（3）股骨颈基底骨折，容易愈合

2.按X线表现分类（记忆：

外找小三，内人打我）

（1）内收骨折：

Pauwells角＞50°

，属于不稳定性骨折

（2）外展骨折：

Pauwells角＜30°

属于稳定性骨折。

pauwells角：

股骨颈骨折时远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度。

三、临床表现

中老年人摔倒+髋部疼痛=股骨颈骨折

外旋内收畸形，外旋一般45°

～60°

，出现这个也是股骨颈骨折。

如果外旋60—90°

，就是股骨转子间骨折。

患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上

四、治疗

除65岁以上、股骨头下骨折首选人工关节置换，其他都选下肢皮牵引，卧床6—8周。

2、股骨干骨折

一、诊断

外伤后大腿肿胀、皮下瘀斑、疼痛------股骨干骨折。

患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片。

二、近端向前上移位，远端向后移位。

三、容易损伤腘窝里的股动脉，第二位容易发生休克的骨折（第一位骨盆骨折）。

（1）成人的股骨干骨折用骨牵引，8—10周；

（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊牵引；

（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部；

（4）累及损伤血管、神经，必须切开复位加压钢板螺丝钉内固定。

3、胫腓骨骨折

1.好发部位：

好发于胫骨中下1/3，是三角形与四棱形交界处。

2.分为胫骨上1/3，容易导致下肢缺血坏死；

胫骨中1/3，导致骨筋膜室综合症；

胫骨下1/3，常延迟愈合甚至不愈合；

3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤，出现马蹄内翻足（腓骨骨折后出现感觉异常，那伤的就是腓总神经）

4.治疗

单纯胫骨骨折，石膏固定6—8周。

单纯腓骨骨折，石膏固定3—4周。

4、胫骨平台骨折（没讲）

分型

1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折

2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折

3.单纯平台中央塌陷骨折塌陷小于1CM直接固定，如大于1CM需要将塌陷顶起再固定

4.内侧平台骨折

5.胫骨内外髁骨折

6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折

第五节脊柱和骨盆骨折

1、脊柱骨折

1.脊柱骨折首选X线，脊髓损伤选MRI。

2.脊柱骨折最常见的是压缩性骨折。

3.chance骨折（锥体水平状撕裂损伤）。

4.jefferson骨折（第一颈椎骨折）

5.脊柱骨折的搬运：

三人平托用木板，禁止搂抱或一人抬头、一人抬脚。

6.脊柱骨折后出现双下肢感觉丧失，说明损伤脊髓。

7.脊髓震荡能够完全恢复。

2、脊髓损伤

脊髓震荡：

和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。

伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。

几分钟或数小时可完全恢复。

3、骨盆骨折

1.最容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克）

2.骨盆分离和挤压试验阳性出现这个直接诊断骨盆骨折

3.治疗

①无移位，卧床休息3—4周。

②有分离的，骨盆兜固定。

③有多处移位或骨盆环断裂，手术。

4.并发症：

腹膜后血肿最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。

第六节关节脱位

3大表现：

关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。

所有关节脱位首选X线。

1.肩关节脱位

一、临床表现及诊断

1.前脱位最为常见。

2.Dugas（杜加）征阳性：

有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；

或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。

只要出现这个，那就是肩关节脱位！

3.有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。

二、治疗

一般采用Hippocrates法（足蹬法）手法复位。

2.肘关节脱位

有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位

3.桡骨头半脱位

一、好发年龄及发生机制

桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，

二、临床表现

5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位

三、治疗

旋转复位：

手法复位，不必任何麻醉。

4.髋关节脱位

一、可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见（肩关节脱位最常见的是前脱位）。

二、临床表现（前外外，后内内）

髋关节后脱位：

患肢缩短，髋关节呈屈曲，内旋、内收畸形。

髋关节前脱位：

髋关节呈屈曲，外旋、外展畸形。

口决：

外旋外展前脱位，内收内旋后脱位，外旋内收股骨颈骨折。

髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤

三、后脱位治疗（最佳复位时间24—48h）

1.提拉法（Allis法）最常用。

2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折

5.膝关节韧带损伤

1.首选MRI。

2.看到①侧方应力试验②抽屉实验③轴移实验，就是膝关节韧带损伤。

第七节手外伤及断肢（指）再植

1.手外伤

1.手部清创和手指再植时间不超过6—8h。

2.手部清创由浅到深。

3.手外伤：

除了肌腱、神经损伤外可做二期缝合，其他均需一期缝合。

4.手外伤时，患肢抬高（增加血流，防治肿胀）。

5.手外伤术后固定于功能位。

2.断肢（指）再植

1.保存断肢：

干燥冷藏，4°

。

第八节周围神经损伤

神经

临床表现

上肢神经

桡神经损伤（手背）

手背二指半（虎口区），垂腕

正中神经损伤（手掌）

三个半手指感觉障碍（拇指、食指、中植、无名指的一半），猿手

尺神经损伤

（剩下手背的二指半和手掌的一指半）爪形手、Froment征阳性（夹纸试验）

臂丛腋丛神经损伤

三角肌萎缩

坐骨神经

腓总神经损伤

前群：

马蹄足

外群：

内翻足

胫神经损伤

小腿后侧和足底感觉丧失，勾状足

第九节运动系统慢性疾病

1.肩关节周围炎（五十肩）

又叫黏连性肩关节囊炎。

1.好发年龄：

50岁。

自限性疾病

2.不能梳头、洗脸、扣腰带（肩疼手不疼）

3.鼓励每日肩关节活动，一般1--2年恢复。

2.肱骨外上髁炎（网球肘）

1.Mills征阳性（伸肌腱牵拉试验）。

（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎。

（Allen征：

检查桡尺动脉是否通畅）

2.首选封闭疗法（注射醋酸泼尼松）

3..限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

3.手部狭窄性腱鞘炎

1.手指活动弹响（弹响指和弹响拇）。

弹响指各手指发病频度最多的是：

中、环指。

2.握拳尺偏试验（Finkelstein试验）握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛

4.成人股骨头缺血性坏死

一、病因：

主要与股骨颈头下型骨折和长期应用激素、饮酒有关

二、临床表现：

髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

三、首选检查：

MRI

X线分期：

1期溶解透明带，2期修复硬化带，3期塌陷，4期脱位

四、治疗：

人工关节置换。

5.胫骨结节骨软骨病

1.诱因：

踢球或剧烈运动。

好发于12～14岁好动的男孩。

2.减少关节活动可以恢复，不打针，不封闭。

6.颈椎病

霍夫曼征（Hoffmann）

一、颈椎病的分型及临床表现

1.神经根型颈椎病：

最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性（上肢表现为主）

2.脊髓型颈椎病：

脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳（四肢或下肢表现为主）

3.椎动脉型颈椎病：

眩晕、猝倒

4.交感神经型颈椎病：

（不考）

5.混合型颈椎病：

1.颌枕带牵引：

除了脊髓型以外的各型颈椎病都可以用。

2.脊髓型颈椎病首选手术治疗

7.腰椎间盘突出症

1.好发于20-50岁男性，多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。

2.典型临床表现：

先腰痛后腿疼。

腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状

3.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛），L3—L4不会出现坐骨神经疼。

4.直腿抬高试验和加强试验阳性：

仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°

以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症），L3—L4不会出现直腿抬高试验阳性。

5.神经系统表现

L3—L4无足，L4—L5无反射。

L3—L4

L4—L5

腰5骶1

无足的表现

有足的表现：

足背内侧皮肤麻木，背伸无力

足外缘、足底皮肤麻木，趾屈无力

膝无力

背伸无力

跖屈无力

膝反射减弱

无反射

踝反射减弱

压迫腰4神经根

压迫腰5神经根

压迫s1神经根

6.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI

首选MRI①股骨头缺血坏死②膝关节韧带损伤③脊髓损伤

首选CT：

腰间盘突出

1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。

2.手术治疗影响行走，影响脊髓功能的首选手术。

第十节非化脓性关节炎

1.骨关节炎（OA）

骨关节炎（OA）是关节软骨退行性改变、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。

一、病因

与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关

好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节。

（无腕关节）

1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）

2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛

3.晨僵：

晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟

4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

1.首选：

口服对乙酰氨基酚

2.药物无效的可以关节清理术，不行人工关节置换术。

2.强直性脊柱炎

1、在运动系统里面只要骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎。

2、X线晚期脊柱呈典型的竹节样改变。

3、实验室检查：

90%患者HLA-B27阳性。

疼痛特点：

静止痛、活动后反而减轻

3.类风湿关节炎（RA）

一、病因和发病机制

RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症。

1、最早侵犯的是近侧指间关节。

2、最常见：

全身对称性四肢小关节梭形肿胀。

3、关节畸形：

呈天鹅颈、纽扣花样畸形。

4、活动指标：

①类风湿结节②晨僵＞1h。

三、实验室检查

1.血沉、C反应蛋白：

它的增高说明本病的活动性。

2.类风湿因子（RF）：

不特异。

阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性。

3、最特异：

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

1.抗风湿药（首选：

甲氨蝶呤）+非甾体抗炎药

2.晚期药物无效：

关节置换。

4.痛风

1.病因就是高尿酸血症

2.最容易累及：

第一跖趾关节。

3.午夜起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）。

4.确诊：

偏振光显微镜，关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶（确诊）

5.首选治疗药物：

用秋水仙碱缓解疼痛，不能根治。

第十一节骨与关节感染

化脓性感染：

出现寒战高热

1.急性血源性骨髓炎（化脓性骨髓炎）

1、致病菌：

溶血性金黄色葡萄球菌。

2、好发于12岁以下儿童。

3、好发于①胫骨上段和股骨下段②大腿下方疼痛③小腿膝下方疼

4、确诊：

局部分层穿刺

5、治疗抗感染

早期联合应用大剂量抗生素。

①症状消失，不能停药，继续使用3—6周。

②抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时立即手术：

钻孔引流、开窗减压冲洗。

2.慢性血源性骨髓炎（不考）

有三大症状：

经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎。

3.化脓性关节炎

1、寒战高热+髋关节、膝关节疼痛

2、早期诊断：

关节穿刺关节液检查

全身大量抗生素+关节抽液、关节内注入抗生素。

第十二节结核

肺结核—>

骨结核—>

脊柱结核—>

腰椎结核

1.脊柱结核

脊柱结核是最常见的全身关节结核，其中以腰椎的发病率最高。

1、最典型表现：

拾物试验阳性。

2、腰大肌上出现寒性脓肿。

寒性脓肿出现晚，是病人就诊的最早体征。

3、X线表现“椎间隙狭窄”

4、治疗：

术前抗结核2周再手术。

2.髋关节结核

1、腹股沟和臀部出现寒性脓肿。

2、临床表现

①“4”字试验

②髋关节过伸试验

③托马斯征Thomans

只要出现这几个试验阳性，指的就是髋关节结核

抗结核药物治疗，一般维持两年

第十三节骨肿瘤

1.骨软骨瘤

属于良性，没有特异临床表现

1.主要长在长骨干骺端突起----骨疣。

2.骨软骨瘤是骨生长方向的异常。

3.X表现为：

窄小或宽广的蒂与骨相连

2.瘤样病损

一、骨囊肿

X线出现外界清楚的圆形、椭圆形透亮区，只要出现这个就是骨囊肿

二、动脉瘤性骨囊肿

X线也是外界清楚的膨胀性圆形、椭圆形透亮区

三、骨纤维异常增殖综合症：

X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状

3.潜在恶性骨肿瘤

骨巨细胞瘤

1、良恶交界性肿瘤。

2、好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀

3、典型X线表现为呈肥皂泡样、乒乓球样改变。

刮除植骨

4.恶性骨肿瘤

骨肉瘤

1、是高度恶性的骨肿瘤

2、X线见Codman三角、日光射线征、骨膜反应

3、碱性磷酸酶升高

病理活检

5、治疗：

术前大剂量化疗+根据侵润保肢或截肢+术后大剂量化疗

肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，出现这个就是骨肉瘤

5.转移性骨肿瘤

1、常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等

2、全身核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。