门诊特定病种及门诊慢性病种申办手续文档格式.docx

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备注

1

禅城区

佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）

三级

佛山市岭南大道3号

2

佛山市中医院

佛山市亲仁路6号

3

佛山市第二人民医院

佛山市卫国路78号

4

佛山市第三人民医院（佛山市精神卫生中心）

二级

佛山市金澜南路102号

5

佛山市妇幼保健院

佛山市人民西路11号

6

佛山市第四人民医院（佛山市结核病防治所）

佛山市丝织路20号

7

佛山市禅城区中心医院有限公司

佛山市禅城区石湾三友南路

8

佛山市禅城区张槎医院

佛山市禅城区张槎纯阳路

9

佛山市第一人民医院禅城医院

佛山市禅城南庄镇解放路9号

10

佛山市精神病管理所

未定级

佛山市江湾路弼塘村五峰公园内

仅限精神类疾病病种

11

南海区

佛山市南海区人民医院

佛山市南海区佛平路40号

12

佛山市南海区中医院（广东省中西医结合医院）

佛山市南海区桂城南五路16号

13

佛山市南海区妇幼保健院

佛山市南海区桂城桂平路

14

佛山市南海区第二人民医院

佛山市南海区桂城夏东路

15

佛山市南海区第五人民医院

佛山市南海区大沥钟边路63号

16

佛山市南海区第七人民医院

佛山市南海区盐步镇跃进路2号

17

佛山市南海区第六人民医院

佛山市南海区黄岐黄海路58号

18

佛山市南海区第三人民医院

佛山市南海区里水镇振兴路45号

19

南海经济开发区人民医院（官窑分院）

佛山市南海区官窑凤源西路14号

20

佛山市南海区罗村医院

佛山市南海区罗村镇沿江北路

21

南海经济开发区人民医院（小塘分院）

佛山市南海区小塘镇三环路

22

佛山市南海区第八人民医院

佛山市南海区丹灶镇桂丹西路109号

23

佛山市南海区第九人民医院

佛山市南海区九江儒林西路50号

24

佛山市南海区第四人民医院

佛山市南海区西樵镇樵金路嵩南路段

25

南海经济开发区人民医院（中心院）

佛山市南海区松岗新城区园丁村对面

26

佛山市第五人民医院

佛山市南海区西樵马头岗

27

顺德区

佛山市顺德区第一人民医院

顺德区大良蓬莱路一号

28

佛山市顺德区妇幼保健院

顺德区大良保健路3号

29

佛山市顺德区中医院

顺德区顺峰山

30

佛山市顺德区伍仲珮纪念医院

顺德区大良顺峰山健民街3号

31

佛山市顺德区慢性病防治中心

顺德区大良红岗路62号

仅限耐多药肺结核病种

32

佛山市顺德区大良医院

顺德区大良环市南路2号

33

佛山市顺德区北滘医院

顺德区北滘镇新城东一路2号

34

佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院

顺德区陈村镇安宁路2号

35

佛山市顺德区乐从医院

顺德区乐从镇乐从大道中A163号

36

佛山市顺德区伦教医院

顺德区伦教新城路

37

佛山市顺德区勒流医院

顺德区勒流街道沿江中路1-2号

38

佛山市顺德区龙江医院

顺德区龙江镇东华路39号

39

佛山市顺德区杏坛医院

顺德区杏坛镇杏龙路雁园段南侧

40

佛山市顺德区均安医院

顺德区均安镇百安路7号

41

佛山市顺德区第二人民医院

顺德区容桂街道狮山路4号

42

佛山市顺德区新容奇医院

顺德区容桂大道北97号

仅限白内障门诊手术治疗病种

43

三水区

佛山市三水区人民医院

佛山市三水区广海大道西16号

44

佛山市中医院三水医院

佛山市三水西南街道环城路2号

45

佛山市三水区妇幼保健院

佛山市三水西南街康乐路10号

46

佛山市三水区疾病防治所

佛山市三水西南街赤岗路8号

47

高明区

佛山市高明区人民医院

佛山市高明区荷城街道康宁路39号

48

佛山市高明区中医院

佛山市高明区荷城街道文华路387号

49

佛山市高明区慢性病防治站

佛山市高明区荷城街道文明路268号

50

佛山市高明区新市医院

一级

佛山市高明区明城镇明八路505号

附件2：

门诊特定病种申请资料对应表

病种名称

符合到社保经办机构申请门特待遇参保人提供病历资料及诊断证明补充说明

精神分裂症

诊断证明须由精神病专科医院出具。

双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）

癫痫所致精神障碍

分裂情感性障碍

持久妄想性障碍（偏执性精神病）

精神发育迟滞伴发精神障碍

泌尿系结石门诊体外碎石

1.B超、肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或CT检查提示泌尿系结石；

2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行体外冲击波碎石治疗。

白内障门诊手术治疗

诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行白内障人工晶体植入术。

恶性肿瘤（放疗）

1.诊断明确为恶性肿瘤病理学检查报告；

2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊放射治疗。

恶性肿瘤（化疗、热疗）

2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊使用内分泌治疗、靶向治疗、化学药物治疗或热疗。

器官移植术后抗排斥治疗

诊断证明须由三级医疗机构出具。

造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染治疗）

慢性丙型肝炎

1.HCV-RNA（丙型肝炎病毒核糖核酸）阳性检验结果；

2.HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）阳性检验结果；

3.血清转氨酶（ALT、AST）升高检验结果；

4.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗。

血友病（凝血因子治疗）

1.以下两项或以上检验结果：

（1）凝血功能检验结果：

凝血活酶时间（APTT）延长或正常；

（2）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:

C）减少或极少；

（3）Ⅷ:

C／VWF:

Ag（凝血因子Ⅷ活性/血管性血友病因子抗原）降低检验结果；

（4）血浆Ⅸ:

Ｃ（凝血因子Ⅸ活性测定）、Ⅺ:

Ｃ（凝血因子Ⅺ活性测定）检验结果：

因子Ⅸ:

Ｃ、Ⅺ:

Ｃ减少或缺乏；

2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊注射凝血因子。

重型β地中海贫血

1.血常规检验结果：

红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）检测值均低于正常值以下；

血红蛋白（HGB）<

60g/l；

2.抗碱血红蛋白（HbF）30%～90%检验结果；

3.地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因缺失或骨髓检查结果；

4.诊断证明须由三级医疗机构出具。

尿毒症门诊透析治疗

1.以下一项或以上异常检验结果:

肌酐清除率（Ccr）≤15ml/min；

血尿素氮（BUN）≥28.6mmol/l（80mg/dl）；

血肌酐（Scr）≥707.2umol/l（8mg/dl）；

2.二级及以上医疗机构出具诊断证明注明需进行透析治疗。

备注：

近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种参保人提供诊断证明须由所住符合级别要求市外医疗机构出具。

门诊慢性病种申请资料对应表

符合到社保经办机构申请门慢待遇长驻（住）异地人员参保人提供病历资料及诊断证明补充说明

地中海贫血

1.血红蛋白H（HbH）维持在5%-40%或抗碱血红蛋白（HbF）浓度大于3.5.%检验结果；

2.诊断证明须由三级医疗机构出具。

重症肌无力

1.新斯明试验阳性检查报告；

2.胸腺CT或MRI报告提示胸腺增生或胸腺瘤；

3.诊断证明须由三级医疗机构出具。

甲状腺功能减退症

1.血清游离甲状腺素（FT4）低于正常值检验结果；

2.血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）低于正常值检验结果；

3.促甲状腺激素（TSH）升高检验结果（中枢性甲减除外）；

帕金森病

癫痫症

类风湿性关节炎

1.以下检验结果之一：

（1）血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）阳性检验结果；

（2）经MR或关节镜等检查手段确认有活动性滑膜炎检查报告；

混合性结缔组织病

1.抗sm抗体阴性或抗U1RNP滴度（抗U1核糖核蛋白滴度）≥1:

1000检验结果；

原发性干燥综合症

1.血清抗SSA或抗SSB（+），或类风湿因子阳性同时伴ANA≥1:

320检验结果；

或唇腺病理检验结果提示淋巴细胞灶≥1个/4mm²

（4mm²

组织内至少有50个淋巴细胞聚集）；

糖尿病

1.非妊娠期非同一天2次血糖检查达到糖尿病标准检验结果：

空腹血糖≥7.0mmol/l；

或随机血糖≥11.1mmol/l；

或OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2小时血糖≥11.1mmol/l；

2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。

慢性乙型肝炎

1.HBsAg（乙肝表面抗原）阳性检验结果；

2.谷丙转氨酶（ALT）升高超正常上限2倍，或肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上检验结果；

3.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。

高血压病

1.脑、心、肾、大血管或眼底检查有异常报告；

脑卒中或其他脑器质性疾病

1.X线计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MR）检查报告；

系统性红斑狼疮

器质性心脏病（心功能评级2级以上）

1、心脏造影、彩超、MR、X线检查等影像学报告提示心脏异常；

2、诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。

耐多药肺结核

1.显示活动性肺结核影像学检查；

2.药物敏感试验或分子生物学等检查证实至少对异烟肼和利福平耐药；

3.诊断证明须由慢性病专科医疗机构或三级医疗机构出具。

慢性肾小球肾炎

1.尿常规检验结果：

尿蛋白（PRO）阳性，尿红细胞＞3～5个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml；

2.血常规检查检验结果：

血红蛋白（HGB或Hb）下降；

3.肾功能检验结果异常或肾脏活检为慢性肾炎；

4.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。

慢性阻塞性肺气肿并反复发作

1.肺通气功能测定FEV1/FVC＜70％，FEV1占预计百分比＜50%检查报告；

恶性肿瘤非放、化疗

1.诊断明确为恶性肿瘤病理学检查；

慢性再生障碍性贫血

红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、中性粒细胞及血小板（PLT）减少；

2.骨髓检查报告：

3系或2系减少，至少1个部位增生减低，巨核细胞明显减少；

血友病

1.凝血功能检验结果：

2.Ⅷ:

Ag降低检验结果；

3.血浆Ⅸ:

Ｃ测定检验结果：

肾病综合征

1.24小时尿蛋白（PRO）定量大于3.5g检验结果；

2.血浆白蛋白（ALB）小于30g/L检验结果；

3.血脂检查总胆固醇（CHOL）或甘油三脂（TG）升高检验结果；

肝硬化（失代偿期）

1.肝功能异常检验结果，如血清总胆红素（TBIL或STB）和结合胆红素（即直接胆红素、DBIL））升高，白蛋白（ALB）下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常；

2.凝血功能异常检验结果；

3.有肝硬化表现影像学检查报告，如：

脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；

各镇（街道）社保办事处办公地址及业务咨询电话

镇街

地　　　　址

咨询电话

大良

佛山市顺德区大良街道新基三路22号之8

　12345

容桂

佛山市顺德区容桂桂洲大道中44号

伦教

佛山市顺德区伦教街道新成路7-13号铺

勒流

佛山市顺德区勒流街道办建设西路102号

陈村

佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼10-17号

北滘

佛山市顺德区北滘镇三乐东路5号首层之一（即交警中队旁）

乐从

佛山市顺德区乐从镇兴乐路163号乐从镇行政服务中心三楼

龙江

佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼28号

杏坛

佛山市顺德区杏坛镇河北六路南18号

均安

佛山市顺德区均安镇建安路6号

办事指南设定相关文件依据

佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法通知（佛府办〔2016〕60号）

佛山市社会保险基金管理局关于印发佛山市基本医疗保险待遇申办规定通知（佛社保〔2016〕87号）

佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准通知（佛人社〔2016〕257号）

佛山市社会保险基金管理局关于做好基本医疗保险门诊慢性病种和门诊特定病种待遇申请及管理有关规定通知（佛社保〔2016〕74号）

2017年1月