医院感染管理十项核心制度样本.docx

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医院感染管理十项核心制度样本

国家卫健委印发医院感染十项核心制度

国卫办医函〔〕480号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作,提高医疗质量,保障医疗安全,维护人民群众身体健康与生命安全,针对当前存在的薄弱环节,提出以下工作要求:

一、进一步提高对感控工作重要性的认识

做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求,是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性,提高政治站位,树立底线意识,重视并做好感控工作。

要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准,采取有力有效措施,提高感染性疾病诊疗防控能力,预防和控制感染性疾病传播,杜绝医源性感染发生,防范化解感染暴发风险,以对人民健康高度负责的态度,切实加强感控管理,为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。

二、强化责任意识,落实感控制度要求

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任,法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。

医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用,明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工,压实部门责任,并建立多学科、多部门协作机制,形成合力共同开展感控工作。

要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件）,根据本机构实际情况,细化具体制度措施,加强全过程管理。

医疗机构要加强感控人才队伍建设,确保感控专（兼）职人员配备充分,感控队伍专业结构合理,健全感控人员职业发展路径和激励机制,加大投入倾斜力度,保持感控队伍的稳定性。

三、突出工作重点,做好重点科室感控工作

对感染性疾病病例较多,易发生人间传播,特别是易发生医源性感染的科室,要重点关注并加强管理。

特别要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点,制订并落实具体防控措施。

重点科室要指定专人负责本科室感控工作,明确其岗位责任,统一接受感控管理部门业务指导,确保各项防控措施落实到位。

四、开展主动监测,及时评估,降低潜在感染风险

建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系,逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。

医疗机构要加强对重点科室的主动监测,对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。

经过主动监测,及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发,持续改进感控工作。

医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估,明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

根据风险评估结果,合理设定或调整干预目标和策略。

采取基于循证证据的干预措施,进行科学防控,避免防控过度和防控不足。

建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。

医疗机构应当积极创造条件,利用信息化手段开展感染监测评估工作。

五、开展全员培训,全面提升感控能力水平

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立感控全员培训制度,制订培训大纲和培训计划,每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训。

培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服务）等人员,培训内容针对不同岗位特点设定,并组织培训效果考核。

将参加培训情况以及考核结果作为重要内容,纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其它人员档案管理等,并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。

六、增强敏感性,做好感染暴发报告及处理工作

建立感染暴发报告、调查和处理过程中的规章制度、工作程序和工作预案,明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处理工作中的职责,做到分工明确、反应迅速、管理规范,提高感染暴发的防控和处理水平,降低感染造成的伤害。

发生疑似感染暴发或暴发后,医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。

各级卫生健康行政部门接到报告后,应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处理工作,并提供相应的指导和技术支持。

七、加强监督管理,督促各项要求有效落实

地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导,将感控工作作为”一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。

充分发挥感染质控中心等专业组织的作用,协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作,促进感控水平的持续提升。

对于发现的薄弱环节及风险隐患,要立即督促整改;对于违反有关法律法规和技术规范,造成严重后果的,要对相关责任人依法依规处理。

                                      国家卫生健康委办公厅

                                          5月18日

医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）

感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容,做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。

为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求,指导医疗机构开展感控工作,提高感控水平,制定感控基本制度。

本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求,具有”底线性”、”强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。

是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系,并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括:

医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组,以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制,以及教学科研等管理部门;涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业,并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系,结合本机构规模和诊疗活动实际,配置数量充分、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。

管理层级有”医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和”医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式,后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。

采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行”人人都是感控实践者”的理念,将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

5．规范预检分诊工作,落实医疗机构内传染病防控措施。

将发热伴有呼吸道、消化道感染症状,以及其它季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理;将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理;参与抗菌药物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义。

是医疗机构根据感控工作需要,对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈,以及依法依规上报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定,主要内容包括但不限于:

监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等;明确监测责任主体、参与主体及其各自职责;强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障;积极稳妥地推动信息化监测工作,并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管,并进行持续质量改进及效果评价。

4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制,确保监测工作顺利开展,监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义。

是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。

（二）基本内容。

标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。

医疗机构应当加强资源配置与经费投入,以保障感控标准预防措施的落实;不得以控制成本和支出为由,挤占、削减费用,影响标准预防措施的落实。

1．手卫生。

（1）涵义。

是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要,合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求,制订符合本机构实际的手卫生制度,全面推动手卫生的实施。

②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作;定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训,并对培训效果进行考核。

临床科室是手卫生执行的主体部门,日常实施自查与监督管理。

③根据不同部门和专业实施手卫生的需要,为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施,包括但不限于:

流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液,以及手卫生流程图等。

重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

④建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制,不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。

2．隔离。

（1）涵义。

是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险,依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。

隔离对象分为两类:

一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员,对其按照感染源进行隔离;另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员,对其进行保护性隔离。

隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。

物理屏障以实现空间分隔为基本手段,行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。

（2）基本要求。

①根据感染性疾病的传播途径及特点,制订并实施本机构的隔离措施管理规定。

②对需要实施隔离措施的患者,应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式;对医务人员加强隔离技术培训;为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品;隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

③在严格标准预防的基础上,按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。

④加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理,指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。

⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈,并加以持续质量改进。

3．环境清洁消毒。

（1）涵义。

是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面,以及地面等实施清洁消毒或新风管理,以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。

（2）基本要求。

①确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门,明确各部门及相关岗位人员的职责。

②确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定,并开展相关培训。

③规范开展针对诊疗环境物