山东职业院校高职组护理技能赛项案例.docx
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山东职业院校高职组护理技能赛项案例
山东省职业院校高职组护理技能赛项案例
1.病历摘要:
患者李某,女,70岁。
发热,咳嗽、咳痰6天,加重2天入院。
患者咳黄色黏痰,量多,不易咳出,既往体健。
查体:
T38.5℃,P110次/分,R22次/分,BP130/80mmHg。
呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音。
实验室检查:
WBC13.9×109/L,N80%。
胸部X线:
右下肺叶可见密度均匀的阴影。
初步诊断:
右下肺炎。
入院后给予抗炎、化痰治疗,患者目前精神欠佳,睡眠差,多次提及担心孙女在家中无人照顾,要求早日出院照顾孙女。
2.病历摘要:
患者王某,男,68岁。
咳嗽、咳痰20多年,近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难,进行性加重入院。
患者轻微活动即胸闷气急,双下肢轻度水肿,咳白粘痰,不易咳出。
查体:
T37.2℃,P108次/分,R26次/分,BP130/90mmHg。
动脉血气分析:
pH7.35,PaCO255mmHg,PaO259mmHg,SaO288%。
胸部X线示:
肺动脉高压,右心室肥大。
肺功能检查:
FEV1/FVC65%。
入院后患者情绪不稳,夜间失眠。
初步诊断:
右心功能不全,肺心病。
3.病历摘要:
患者孙某,女,52岁。
咳嗽、胸闷气喘1个月,加重3日入院。
昨日夜间患者端坐呼吸,呈呼气性呼吸困难,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰。
既往有“慢性支气管炎”病史12年。
查体:
T37.0℃,P118次/分,R26次/分,BP130/80mmHg。
叩诊过清音。
胸部X线:
心影增加明显;肺血管纹理增多,边缘模糊,上肺野血管扩张,下肺野血管变细;肺纹理增粗,肺门密度增高,结构模糊。
动脉血气分析pH7.46,PaCO229.7mmHg,PaO266.0mmHg,HCO3-21.0mmol/L,SaO288.8%。
初步诊断:
急性左心衰。
给予吸氧,氨茶碱,氢化可的松,盐酸氨溴索,纠正电解质紊乱等治疗。
患者情绪不稳,烦躁,饮食不振,睡眠欠佳,仍有咳嗽咳痰、气喘。
4.病历摘要:
患者周某,男,73岁。
1月前着凉后出现咳嗽,昨晚咯鲜红色血约350ml入院。
既往有“支气管扩张”病史5年。
查体:
T37.0℃,P118次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。
右上肺闻及固定而持久的湿啰音。
胸部X线:
卷发样阴影,轨道征。
胸部CT:
右上肺柱状扩张。
初步诊断:
支气管扩张。
给予吸氧、止血、抗感染等治疗,仍有反复咯血。
患者目前情绪不稳,夜间睡眠差,食欲不振,消瘦。
5.病历摘要:
患者张某,男,51岁。
自觉右足背疼痛,行走不便1个月,昨日来院就诊。
有“糖尿病”史10余年,偶尔自行服用降糖药,未定期检测血糖。
查体:
T36.6℃,P76次/分,R18次/分,BP120/70mmHg;右足背轻度红肿,疼痛明显,无法下地行走,皮温升高,双侧足背动脉搏动减弱。
实验室检查:
尿糖(+++),尿酮体15mmol/L,空腹血糖9.8mmol/L,餐后2h血糖18.6mmol/L。
初步诊断:
糖尿病足。
6.病历摘要:
患者吴某,男,25岁。
多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力2月余入院,体重下降约5kg,偶有心慌,无发热,手足麻木。
查体:
T36.6℃,P66次/分,R16次/分,BP110/60mmHg;实验室检查:
空腹血糖22.5mmol/L,餐后2小时血糖24.6mmol/L,尿糖(++++),甘油三酯10.81mmol/L,总胆固醇8.09mmol/L。
初步诊断:
糖尿病。
现患者情绪低落,夜间失眠,多次询问医护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。
7.病历摘要:
患者杨某,女,50岁。
3月前始感疲乏无力,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。
两周后出现低热,体重下降,突眼,诊断为“甲状腺功能亢进症”,经药物治疗后好转。
3日前其子意外死亡悲痛欲绝,出现恶心、呕吐,烦躁不安,心慌气短,出大汗急诊入院。
查体:
T39.6℃,P142次/分,R30次/分,BP100/60mmHg。
患者面无表情,目光呆滞,欲哭无泪,眼球突出,瞳孔正常,视力减退。
甲状腺对称性肿大,质软,无结节、无压痛,有震颤和杂音。
两肺(-),心律齐,心尖部有收缩期II级杂音,第一心音增强,腹部(-),神经系统(-)。
初步诊断:
甲亢危象。
8.病历摘要:
患者吴某,女,60岁。
口干、多饮、多食、消瘦10余年,确诊为“糖尿病”。
因水肿、头晕、气促、四肢乏力2周入院。
查体:
T36.8℃,P88次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者视物模糊,眼睑、颜面浮肿,双上肢轻度浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。
实验室检查:
空腹血糖21mmol/L,尿素氮24.51mmol/L,肌酐181.4μmol/L,钠130.2mmol/L,钙1.74mmol/L,尿蛋白(+++)。
初步诊断:
糖尿病肾病。
9.病历摘要:
患者赵某,女,48岁。
患“糖尿病”多年,一直注射胰岛素治疗,近半个月因与家人不和,情绪不佳,拒绝使用胰岛素;因纳差、恶心呕吐、多尿、意识不清入院。
查体:
T36.8℃,P100次/分,R28次/分,BP90/60mmHg,患者皮肤干燥,双眼球下凹,呼之不应,呈昏迷状态,呼吸有烂苹果味。
实验室检查:
尿糖(++++),尿酮体强阳性,血糖21.5mmol/L,血气分析pH7.02。
初步诊断:
糖尿病酮症酸中毒。
10.病历摘要:
患者陈女士,54岁。
8小时前因劳累突发剧烈恶心呕吐,呕出咖啡色胃内容物约1200ml入院。
患者有“肝硬化”病史8年。
查体:
T37.5℃,P120次/分,R22次/分,Bp90/45mmHg;身高160cm,体重45kg;面色晦暗,四肢厥冷,眼睑结膜及口唇苍白,巩膜轻度黄染,皮肤瘙痒;腹部平软,可见腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下3cm。
实验室检查:
RBC3.0×1012/L,WBC4.2×109/L,PLT80×109/L;大便隐血(+++)。
经B超检查:
提示为肝硬化。
初步诊断:
肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。
患者因大量呕血情绪紧张、害怕。
11.病历摘要:
患者吴先生,56岁。
因腹胀、乏力、尿少伴双下肢浮肿2周入院。
患“肝硬化”已2年,时有乏力、纳差,经保肝、利尿对症治疗,病情能控制,但时有反复。
查体:
T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP95/60mmHg;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性;肝肋下未及,脾肋下4cm;双下肢凹陷性水肿。
血常规:
Hb90g/L,RBC3.1×1012/L,WBC4.4×109/L,PLT60×109/L。
B超检查:
提示肝硬化。
12.病历摘要:
患者陈先生,62岁。
昨晚突发上腹痛,后排黑便3次入院。
患者“胃溃疡”10年,近半年来疼痛无规律性,食欲减退、体重减轻,乏力。
查体:
T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。
身高172cm,体重54kg;贫血貌,消瘦;腹部平软,剑突下有轻压痛,无反跳痛。
大便隐血(++);胃镜检查胃小弯溃疡。
患者担心病情加重,发生癌变。
13.病历摘要:
患者缪某,女,86岁。
1周前出现左侧肢体麻木,今日晨起出现左侧口角流涎,左下肢站立不稳,言语不清入院。
自诉头痛,头晕,视物模糊,浑身无力。
既往有“高血压”、“糖尿病”史30余年。
查体:
T36.5℃,P96次/分,R24次/分,BP160/100mmHg。
身高155cm,体重76Kg。
左侧上肢肌力3级,左下肢肌力2级。
CT检查:
提示基底动脉双侧腔梗。
初步诊断:
脑梗塞。
14.病历摘要:
患者朱某,女,40岁。
尿频、尿急、尿痛2天,今晨自感发热,来院就诊。
患者主诉小便时有疼痛和烧灼感,乏力,不想进食,夜尿10余次,量约800ml。
查体:
T39℃,P100次/分,R24次/分,BP120/70mmHg,精神萎靡。
心肺正常,胸腹部无异常。
实验室检查:
尿液浑浊,尿中WBC(+++),RBC(+),WBC11.0×109/L,初步诊断:
尿路感染。
15.病历摘要:
患者吴某,男,12岁。
颜面部浮肿2周,晨起双眼睑水肿明显入院。
患者2月前感冒、发热、咽痛,治疗后症状消失。
查体:
T37.8℃,P90次/分,R20次/分,BP130/90mmhg,精神差、乏力、纳差。
实验室检查:
血尿(++),红细胞(+++),白细胞0-3/Hp,尿蛋白(+)。
初步诊断:
急性肾小球肾炎。
患者入院后由于环境改变不易入睡,入睡后易醒。
16.病历摘要:
患者赵某,女,57岁。
因淋雨受凉“感冒”鼻塞,流涕,咳嗽2天,今起突感畏寒,发热,咳嗽加剧,伴有胸闷胸痛入院。
查体:
T40℃,P108次/分,R24次/分,BP90/60mmHg,神志清楚,痛苦面容。
心律齐,左下肺呼吸音减弱,可闻及湿啰音。
实验室检查:
WBC20×109/L,N86%,胸部X线:
左肺下叶炎性浸润。
初步诊断:
左下肺炎。
17.病历摘要:
患者徐某,男,68岁。
晚餐后感到胸部不适,恶心,呕吐,心前区压榨样疼痛,伴大汗,烦躁不安,口含硝酸甘油不能缓解急诊入院。
患者主诉心前区有压迫感伴疼痛,稍微床上活动即感气短,腹胀,已有3日未解大便,不敢用力排便,非常害怕再次出现“心梗”。
既往“冠心病”病史3年。
查体:
T38℃,P88次/分,R22次/分,BP90/56mmHg,ECG示V1—V5ST段弓背样抬高。
初步诊断:
广泛前壁心肌梗死。
18.病历摘要:
患者孙某,男,35岁。
头晕、乏力2月,鼻出血2周入院。
既往刷牙后牙龈出血,四肢皮肤经常出现散在出血点。
1日前排柏油样便4次,量约500g。
查体:
T37.5℃,P100次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。
神志清楚,贫血貌,皮下多处瘀斑。
实验室检查:
Hb74g/L,RBC3.0×1012/L,WBC2.64×109/L,PLT33×109/L。
骨髓像提示再生障碍性贫血。
初步诊断:
再生障碍性贫血。
入院后,患者未下床活动,如厕后即感疲乏无力,情绪低落,担心疾病预后不佳。
19.病历摘要:
患者郑某,男,72岁。
今晨起床时突感左侧肢体乏力,口角歪向右侧,大小便失禁急诊入院。
既往“高血压”病史30年,“心脏病”病史8年并植入心脏起搏器。
查体:
T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP160/90mmHg。
神志清楚,精神差,左侧鼻唇沟变浅,饮水呛咳,吞咽困难;左侧肢体肌力Ⅱ级,右侧肢体肌力Ⅴ级,左侧躯体感觉减退,左侧巴氏征(+)。
CT检查:
右侧额颞叶、基底节区梗死。
初步诊断:
脑梗死。
20.病历摘要:
患者何某,男,49岁。
今晨呕血2次,量约8ooml入院。
入院后呕吐3次,为咖啡色胃内容物,每次量约600ml,伴头晕、心慌、乏力、出冷汗、口干。
既往“胃溃疡”病史12年。
查体:
T36.8℃,P112次/分,R23次/分,BP90/56mmHg。
神志清楚、精神紧张。
心肺正常,腹部平软,有压痛,无反跳痛。
实验室检查:
RBC3.3×1012/L,Hb90g/L,PLT118×109/L,大便隐血试验(+++)。
初步诊断:
上消化道出血,胃溃疡。
21.病历摘要:
患者郑某,男,70岁,2h前与人争执后突发头痛,并伴有恶心呕吐,右侧肢体活动障碍。
急诊入院后出现意识不清、大小便失禁。
“高血压”病史20年。
体格检查:
T36℃,P60次/分,R12次/分,Bp200/104mmHg,昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,右侧肢体瘫痪,病理征阳性。
初步诊断:
脑出血。
22.病历摘要:
患者王某,女性,28岁,工人。
因“头晕、乏力伴面色苍白半年余,症状加重1月”收住入院。
起病以来无发热、牙龈出血或皮下出血等。
患者6个月前不全流产,以后月经不正常,每隔20~22日行经一次,每次持续10日左右,月经量多。
平素喜素食,嗜浓茶。
查体:
T36.6℃,P95次/分,R20次/分,BP90/70mmHg;慢性病容,睑结膜苍白,巩膜无黄染;皮肤干燥,无光泽,无特殊皮疹、出血点及紫癜等;全身浅表淋巴结无肿大;心肺正常;腹部平软。
血象:
RBC2.9×1012/L,Hb82g/L,血细胞比容26%
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