普外科中级晋级考试复习笔记.docx
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普外科中级晋级考试复习笔记
孕早、中期甲亢——手术甲状腺
孕晚期——分娩后再手术
高功能腺瘤——局部切除(一般无眼突)
未分化癌——外放疗(手术效果不好,且手术加速血液扩散,治疗效果也不好,摄碘率少,化疗也不敏感)
乳头癌,无淋巴结转移——患侧+峡部切除,对侧次全切
滤泡癌,有肺转移——双侧全切+碘治疗甲癌——冷结节
儿童甲状腺肿物,恶性可能性大——手术甲状腺结节儿童——恶性可能性大,手术
胸骨后甲状腺肿——手术高功腺瘤——热结节
结节性,继发甲亢——手术
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)亚急性甲状腺炎病毒感染(感冒、腮腺炎)
诊断:
基础代谢率↓,摄I131↓分离现象:
、T3T4均↑,摄I率↓
治疗:
禁忌手术,长期应用甲状腺素片治疗。
治疗:
激素+甲状腺素片
甲亢
甲状腺摄碘率2h>25%或24h>50%,且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进
诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定(甲亢早期:
T3↑快,且幅度比T4大)
甲亢程度分级心率+脉压差-111(±10%为正常)乳头状癌
轻度甲亢:
20-30%滤泡状癌
中度甲亢:
30-60%甲癌的病理类型:
未分化癌
重度甲亢:
>60%髓样癌:
5-羟色胺、降钙素
(腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低)
喉上神经外支——声调降低
内支——饮水呛咳、误吸
喉返神经前支——声音嘶哑(支配声带内收肌,损伤后声带外展→声嘶)
后支——可无症状(支配声带外展肌,损伤后声带内收。
双侧喉返神经后支损伤后,可致严重呼吸困难。
)
呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞
声音嘶哑——喉返神经
甲亢术后并发症饮水呛咳——喉上神经
手足抽搐——甲状旁腺
甲状腺危象——术前准备不充分,甲亢症状控制不好(表现为脉快高热)
甲状腺危象处理——吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。
甲亢术前检查测定(<20%)、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线
甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点
情绪稳定、睡眠良好、体重增加结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经
脉率<90次/分,结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经
<20%处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺
甲状腺腺体变硬、缩小
甲状旁腺亢进常用检查甲状旁腺方法
常见类型:
单发腺瘤最常见,少见的有多发腺瘤,旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度
表现:
血钙↑、血磷↓,尿钙、磷排出量↑测定血钙、磷值
肾型(泌尿系统结石)+骨型(骨骼脱钙表现、骨囊肿)+肾骨型测定尿中环磷酸腺苷的排出量:
↑
诊断:
血钙>3,血磷<0.65~0.97测定肾小管磷回收试验
治疗:
腺瘤——切除,探查4个甲状旁腺,如多发,一并切除骨骼X线片
增生——送病理证实为增生后,切除3个或3个半,仅保留120维持功能。
甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素(加速糖、蛋白质、脂肪的分解)
T4占90%,T3占10%,但T3生理作用是T4的4-5倍。
原发性甲亢——突眼,属自身免疫性疾病,年轻患者
继发性甲亢——无突眼,易发生心肌损害,40岁以上患者
乳腺
T——肿瘤(T1≤2;2<T2≤5;T3>5)乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液
N0—无肿大淋巴结乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液
乳腺癌的分期N——区域淋巴结N1—同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液
N2—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连(乳头湿疹样癌):
恶性程度较低
M——远处转移M0—无远处转移
M1—有远处转移常见的远处转移依次为:
肺—骨—肝
常见病理类型:
侵润性导管癌
炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征——局部皮肤凹陷(侵犯韧带,使其收缩)(早期改变)
多见于哺乳期橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞(晚期表现)
乳房炎性改变(红肿热痛)改良根治术(常用术式)
病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌—行单纯乳房切除+放、化疗(姑息性手术)
发展快,恶性程度高,预后差,发现就是晚期。
乳癌治疗胸肌受侵犯—乳癌根治术
一般无明显肿块雌孕激素受体阳性—内分泌治疗(他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮)
治疗——化疗+放疗年龄大,肿瘤小—肿物切除+放疗(避免大手术)
腹外疝
深环(内环)—腹横筋膜的卵圆形间隙上口——股环
浅环(外环)—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圆窝
腹股沟管前壁——腹外斜肌腱膜股管前缘——腹股沟韧带直疝三角
后壁——腹横筋膜后缘——耻骨梳韧带
上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘内缘——腔隙韧带
下壁——腹股沟韧带外缘——股静脉
女性——子宫圆韧带,男性——精索
①年老体弱者婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎
直疝②疝囊颈宽大,极少嵌顿,也不进入阴囊发育尚未健全的儿童斜疝(12岁)—术
③压住深环,仍可突出(因为是从直疝三角脱出的)老年多发性斜疝——术
斜疝:
儿童和青少年多见;呈梨形,易嵌顿,进入阴囊,压住深环不再突出。
绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎,不修补(感染→修补失败)
①40岁以上女性多见
股疝②最易发生嵌顿(股管几乎垂直)疝:
内容物为肠壁(肠管壁疝)
③咳嗽时冲击感不明显疝:
内容物为小肠憩室(美克尔憩室)—属嵌顿性疝
④治疗:
修补法逆行性嵌顿:
嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形
①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分,属难复性疝。
疝内容物——小肠最多见,其次为大网膜
滑动疝②多见于50岁以上男性,肥胖患者最容易嵌顿的疝——股疝
③右侧腹股沟疝多见所有的疝——透光试验阴性
④内容物:
大网膜,盲肠,阑尾,乙状结肠,膀胱
血管
血栓闭塞性脉管炎动脉瘤
主要侵袭中小动静脉,以动脉为主,多见于下肢(动脉硬化则相反—大中型动脉)
突出表现:
疼痛(原因:
开始A痉挛→晚期:
A内膜炎,血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛)①波动性肿块
间歇性坡行②压迫症状(麻木,V,淋巴管-肿胀)
表现:
③远端肢体缺血—疼痛,苍白,
麻木,发凉,足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失
局部却学期(1期)游走性浅静脉炎(痉挛>器质)④瘤体破裂
轻度间歇性坡行治疗:
手术
持续性静息痛,夜间剧烈
营养障碍期(2期)间歇性坡行(器质)
临床表现足背动脉搏动消失
疼痛剧烈,呈持续性大隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术
坏死期(3期)患肢发黑,坏疽,溃疡,肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术
动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂
蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成
由较粗的血管组成,多为静脉主要生长在皮下
好发于头皮,可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围
检查时可听到持续性吹风样杂音试验(肢体抬高试验)——下肢抬高45后下垂,足背皮肤白→红(血管闭塞性脉管炎)
特色——侵犯骨组织试验——下肢深静脉是否通畅(大隐静脉曲张能否手术的关键)
诊断——动脉造影试验——大隐静脉瓣膜功能(浅静脉)
治疗——手术(唯一办法)试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能
腹部
腹膜炎
原发性腹膜炎病原菌—球菌(肺炎双球菌+溶血性链球菌)原发性腹膜炎少见,多见于严重肝、肾患者
手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史
继发性腹膜炎病原菌—杆菌(大肠杆菌)腹腔穿刺液—球菌(继发:
杆菌)
最常见病因:
急性阑尾炎穿孔一般不手术(手术禁忌症)
胃
胃肠道液体分泌量:
7000-8000
外层—纵行肌
胃壁肌肉走形中层—环形肌
内层—斜形肌
胃十二指肠溃疡
消化道溃疡病急性穿孔诊断——膈下游离气体(X线)
消化道溃疡穿孔后→①肝浊音界↓或—②X线—膈下游离气体
胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位——十二指肠球部前壁
大出血常见部位——十二指肠后壁(胰十二指肠上A、胃十二指肠A)+胃小弯(胃左、右A)
胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见,边缘空肠次之,胃侧少见
胃十二指肠溃疡大出血—原因→溃疡基底动脉被腐蚀破裂
胃十二指肠溃疡并发症大出血
瘢痕性幽门梗阻:
呕吐宿食,不含胆汁,手术的绝对适应症
胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式:
残胃—十二指肠吻合(胃溃疡)
毕2式:
残胃—空肠吻合(各种胃‘、十二指肠溃疡)
胃迷走神经切断术:
包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术
术后并发症:
胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死
胃大切术后近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘
远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、
吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性:
食物,无胆汁
慢性:
胆汁,无食物
输出段胆汁+食物
胃十二指肠溃疡手术适应症①出现严重并发症(急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻)
②内科治疗无效或内科治疗后复发
③胃十二指肠混合型溃疡
④直径大于2.5以上,疑有恶变者。
十二指肠
十二指肠球部溃疡——首选:
壁细胞迷走神经切断术
十二指肠破裂——腹平片:
腹膜后花斑状改变→提示后腹膜积气
胃癌
胃癌好发部位——胃窦部(胃溃疡好发部位——胃小弯)
病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌
转移途径——淋巴转移(3站16组)为主,直接浸润,血行转移(晚期出现,肝、肺多见)
治疗——胃癌根治术(切除范围:
近端至少5,远端至少3)
若肿瘤较大→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术
肠梗阻结肠癌
急性肠梗阻——代酸、低钾、低钠肿块—右半结肠(全身症状,贫血、腹部肿块)
机械性肠梗阻:
腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型浸润—乙状结肠、直肠
肠梗阻动力性肠梗阻:
麻痹性和痉挛性溃疡—左半结肠(肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便)
血运性肠梗阻:
肠系膜血管栓塞或血栓形成,少见,但后果严重。
诊断:
排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热
肠梗阻辅助检查:
结肠镜、B超线(肝转移)、
表现——痛、吐、胀、闭直肠
X线——多个液平及胀气肠袢上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖
中下腹疼痛,呕吐晚,量少,可吐粪直肠与腹膜的关系中1/3—前面
低位梗阻特点腹胀明显,下1/3—无
X线→有多个液平,阶梯状直肠癌长满一圈需18-24个月(一年半到2年)
中上腹疼痛,呕吐早,频繁,胃内容物
高位梗阻特点腹胀轻,
无明显液平
直肠癌
临表早期无明显症状
晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻
脓血便,大便变细、变形,尿频尿痛,肝大腹水,黄疸贫血,消瘦等
诊断直肠指检:
指套带血
直肠镜3P检查:
直肠指诊、结肠镜、活组织检查
大便隐血检查
B超:
远处转移
治疗——根治性手术经腹会阴联合手术(手术):
距肛门<7(左下腹永久性人工肛门)
经腹腔直肠癌切除():
>10(尽可能保留肛门)
拉下式:
7-10
经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术:
年老体弱、不耐受手术
痔便血呈鲜红色肛裂常见部位:
后正中
直肠指诊——确诊,首选典型表现:
便秘、疼痛、出血
内痔—无痛性便血肛裂三联征:
肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大
外痔—便后肛门部肿物,疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结
直
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- 外科 中级 晋级 考试 复习 笔记