医嘱规范Word格式.docx
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按处理时间顺序写
第一项:
三大常规(血、尿、大便)、
第二项血生化常规,
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:
1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用汉字书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
3.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。
如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求:
1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,只可用中文开写处方。
2.药品名称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。
5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。
7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
医嘱书写规范
(二)
分级护理
一级护理
病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者;
②各种原因所致的急性失血及内出血者;
③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极
度衰弱者;
④特殊复杂手术及大手术后;
⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;
⑥子痫、惊厥患者;
⑦特殊治疗期;
⑧早产儿、婴幼儿。
护理要求①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;
②尽量减少会客及谈话;
③擦浴每周1~2次,洗脚隔日一次,注意皮
肤护理,预防褥疮,翻身擦背2~3次/日,口腔护理2~3次/日;
④密切观察特殊药物治疗效果及反应;
⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/
日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;
⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;
⑦每15~30分钟巡视一次;
⑧病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;
⑨作好心理护理,使患者乐于接受治疗。
二级护理
病情根据①病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;
②慢性病或年老体弱不宜过多活动者;
③普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;
④轻型先兆子痫及产妇;
⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求①保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;
②在生活上给予必要协助;
③每周洗澡1~2次,可由患者自洗,或协助擦澡;
④每1~2小时巡视一次;
⑤协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理
1.病情根据①一般手术前检查、准备阶段;
②各种疾病及手术恢复期;
③轻症慢性患者;
④正常孕妇。
护理要求①各项生活自理;
②每周洗澡1~2次;
③进行一般卫生、防病宣传及康复指导;
④每日巡视至少2~3次。
2.一般新入院患者测体温脉搏2次/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。
发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可改为1次/日。
大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产和产后按常规进行。
3.根据病情和医嘱测定呼吸。
4.入院时测体重一次,以后每周一次。
5.入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。
6.有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。
7.患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。
特别护理
系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展和变化情况。
设专人护理,将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。
按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。
按特别护理记录单内容要求如下:
(1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
(2)一切治疗、护理都要记录时间和签名。
(3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
(4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
(5)病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。
(6)特别护理记录所记出入量,每日总结两次。
下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;
早6时总结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。
(7)凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
(8)输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。
如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。
如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。
内科护理常规
同一般疾病护理常规。
神经内科护理常规
特殊护理
(一)高热护理
1.按一般疾病护理常规。
2.补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。
3.体温在39℃以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温32~34℃,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、
大椎等穴位每日1~2次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。
4.观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。
5.高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。
防止咬伤舌部,注意呼吸。
6.注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。
7.保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。
8.保持室内空气新鲜,但不可使患者受凉,防止感冒。
9.未确认前如怀疑为急性传染病,可进行床边隔离。
10.注意大小便性质及量,并留送检验。
(二)昏迷护理
1.按一般疾病护理常规
2.密切观察病情变化,根据需要或按医嘱定时测血压,血压下降时应15~30分钟测一次并记录,测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。
经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。
3.预防意外损伤。
躁动不安者,须安装床栏,必要时应采用保护带,以防坠床。
用热水袋时尖严防烫伤。
痉挛抽搐时,应用牙垫垫
于牙齿咬合面,以防舌咬伤,如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。
舌后坠者,及时用舌钳镊出,定期修剪指甲,以防抓伤。
4.预防肺炎。
患者平卧时,头宜偏向一侧,口中有分泌物或呕吐物,应及时吸出,并注意2~3小时翻身拍背一次,以刺激病人咳痰或
给予吸痰。
注意保暖,避免受凉。
5.预防口腔炎症。
因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭,应每日早晨及饭后,用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧
水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。
口唇干裂时,涂以润滑油。
护理时严防棉球遗留口腔内。
6.预防角膜损伤。
昏迷病人眼睑闭合不全时,易产生角膜炎,应涂以金霉素或四环素眼膏,加盖消毒湿纱布,经常保持湿润及清洁。
7.皮肤护理预防褥疮。
因大小便失禁,出汗多,患者被服污染后,应及时擦洗干净,并更换,可用酒精、滑石粉按摩皮肤,受压部位加用气垫,要求干燥及平整。
8.预防泌尿道感染。
昏迷患者常有尿潴留,尿失禁,可用针灸或按摩进行排尿,无效时可导尿或留置导尿管(详见瘫痪护理)。
9.保持大便通畅,防止便秘。
3天未排大便者,可按医嘱给缓泻剂或开塞露。
10.给予高营养饮食。
不能进食者,按医嘱给予管饲饮食。
11.对长期昏迷者,应预防肢体萎缩,畸形和关节强直,每日可进行按摩和协助被动活动,以促进功能恢复。
12.每班护理应详细记录病情及出入量,并床旁交接班。
下医嘱时的注意事项
医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
一、医嘱内容:
包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。
二、医嘱种类1、长期医嘱--指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱--指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
3、备用医嘱--又叫“预测医嘱”,依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。
长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。
三、书写要求
1、药名用中文。
2、用全药名,不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升表示,固体以克或毫克、微克表示。
以克为单位时,单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。
用法另起一行,并注明滴数。
9、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后用红色“+”“-”表示“过敏”“不过敏”例如:
青霉素过敏则表示为:
青霉素(+)
10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序长期医嘱:
第一项护理常规,如内科护理,儿科护理
第二项护理级别,如一级护理,二级护理
第三项饮食,如普食,半流食
第四项病重病危,如一般疾病不用写
第五项卧位,如半卧位,绝对卧床
第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入
第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。
按处理的时间顺序书写。
五、重整医嘱凡属更改过多或有效医嘱分散,为了一目了然,防止差错,应整理医嘱。
在原医嘱下,用一红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱。
如系转科或手术时,应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;
一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;
如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;
停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;
每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;
如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。
整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录
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