医疗机构申请变更登记注册表Word下载.docx
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医疗机构申请变更登记注册表Word下载.docx
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所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计:
固定
资金
流动
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
附表6-2
(二)提交文件,证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署意见
年月日(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、核实)
人员
意见
附表6-3-2
(核准变更登记事项)
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
主审人
签字:
主管领
导意见
主任
核批
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字:
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□15.99其他
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□16.99其他
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□23.99其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
□09.05儿童康复专业
□09.99其他
□10.眼科
□11.耳鼻咽喉科
□11.01耳科专业
□11.02鼻科专业
□11.03咽喉科专业
□11.99其他
□12.口腔科
□12.01牙体牙髓病专业
□12.02牙周病专业
□12.03口腔粘膜病专业
□12.04儿童口腔专业
□12.05口腔颌面外科专业
□12.06口腔修复专业
□12.07口腔正畸专业
□12.08口腔种植专业
□12.09口腔麻醉专业
□12.10口腔颌面医学影像专业
□12.11口腔病理专业
□12.12预防口腔专业
□12.99其他
□13.皮肤科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□13.99其他
□14.医疗美容科
□15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□50.13针灸科专业
□50.14推拿科专业
□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.99其他
□52.中西医结合科
□30.医学检验科
□30.01临床体液、血液专业
□30.02临床微生物学专业
□30.03临床化学检验专业
□30.04临床免疫、血清学专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业
□30.99其他
□31.病理科
□32.医学影像科
□32.01X线诊断专业
□32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□32.05超声诊断专业
□32.06心电诊断专业
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
□32.99其他
□50.中医科
□50.01内科专业
□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生和计划生育委员会:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电
话
工作单位地址
家庭住址
电话
签
字
人事关系
所在单位
(章)
身份证复印件:
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗机构 申请 变更 登记 注册表