中国急性肺栓塞诊断与治疗指南Word文档下载推荐.docx

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随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：

VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；

3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；

体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；

感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。

常见易患因素见表1[4]。

三、自然病程

PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％

VTE存在复发的风险。

VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％[10,11]。

复发率在前2周最高，随后逐渐下降，VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％[11]。

有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。

抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。

四、病理生理

急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。

轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。

1.血流动力学改变：

PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。

肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；

肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；

肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；

肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。

PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。

解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。

2.右心功能：

肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank-Starling机制影响了右心室的收缩性，右心室收缩时间延长；

神经体液激活导致变力和变时刺激。

上述代偿机制

与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暂时稳定体循环血压。

但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功能不全。

右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。

3.心室间相互作用：

右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。

4.呼吸功能：

PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。

心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。

此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。

由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。

五、临床表现

PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

1.症状：

PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。

多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。

胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。

中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrom,ACS）或主动脉夹层相鉴别。

呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。

既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。

咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。

晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。

PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

2.体征：

主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。

低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。

颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；

下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。

其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。

肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

对1880例PE患者临床表现进行分析[13]，上述症状和体征出现的频度分别为：

呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。

六、实验室检查

1．动脉血气分析：

血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。

检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。

2.血浆D二聚体：

急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。

D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。

许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。

因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。

低度可疑的急性PE患者，高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常可除外PE。

中度可疑的急性PE患者，D二聚体阴性仍需进一步检查。

高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。

3.心电图：

急性PE的心电图表现无特异性。

可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。

上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。

轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。

房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。

4.超声心动图：

在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。

超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。

直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。

间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

5.胸部X线平片：

PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。

也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。

胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。

6.CT肺动脉造影：

CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。

PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；

间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。

CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。

其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。

在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。

低危患者如果CT结果正常，即可排除PE；

对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。

如CT显示段或段以上血栓，能确诊PE，

但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。

CT静脉造影被认为是诊断疑似PE患者DVT的简易方法，因为可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂。

联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊断的敏感性由83%增加至90%[17,18]。

但CT静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。

加压静脉超声成像（compressionvenousultrasonography,CUS）与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似[18]，因此建议采用超声代替CT静脉造影。

7.放射性核素肺通气灌注扫描：

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。

其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。

但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。

此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度[19]。

8.磁共振肺动脉造影（MRPA）：

在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。

既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者[20]。

但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。

9.肺动脉造影：

是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。

PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；

间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。

对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。

10.下肢深静脉检查：

PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。

由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。

除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。

CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%[21]。

七、诊断

PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。

多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。

结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会（ESC）2014年急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。

1.临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分[22,23]。

这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。

最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实

用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。

表2Wells评分

Wells

既往PE或DVT病史

心率≥100bpm

过去4周内有手术或制动史咯血

肿瘤活动期DVT临床表现

其他鉴别诊断的可能性低于PE临床概率

三分类法（简化版不推荐三分类法）低中高两分类法PE可能性小PE可能

表3Geneva评分

Geneva

既往PE或DVT病史心率

75-94bpm≥95bpm

过去1个月内手术史或骨折史咯血

肿瘤活动期单侧下肢痛

下肢深静脉触痛和单侧肿胀年龄>

65岁临床概率三分类法低中高两分类法PE可能性小PE可能

0-5≥6

0-2≥3

0-34-10≥11

0-12-4≥5

原始版335222341

简化版112111111

0-4≥5

0-1≥2

0-12-6≥7

原始版1.51.51.51133

简化版1111111

2．初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。

初始危险分层主要根据

患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压<

90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。

如无则为非高危PE。

此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。

PE=肺栓塞

a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<

90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上

b.基于住院或30天死亡率图1急性PE初始危险分层2.1伴休克或低血压的可疑PE临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。

如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。

对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。

床旁辅助影像学检查还推荐CUS，如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C），以查找静脉或肺动脉血栓，进一步支持PE诊断。

患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。

对于疑诊ACS直接送往导管室的不稳定患者，在排除ACS后，如考虑PE可能，可行肺动脉造影（Ⅱb，C）。

推荐诊断策略见图2。

定下一步诊断策略（I，A）。

对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。

临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（I，A）；

临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱ

b，C）；

临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。

推荐诊断策略见图3。

PE特异性治疗寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动2.2不伴休克或低血压的可疑PE首先进行临床可能性评估，在此基础上决直接再灌注力学不稳定的原因力学不稳定的原因

图3可疑非高危PE患者诊断流程图

八、治疗

（一）危险度分层

PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略（图4）。

首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。

如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图2），一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。

不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其简化版本sPESI[24,25]，以区分中危和低危患者（Ⅱb，B）。

原始版PESI较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI（见表4）。

对中危患者，需进一步评估风险（Ⅱb，B）。

超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。

右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。

图4基于危险度分层的急性PE治疗策略

V级。

注：

PESI分级方法：

≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>

125分为

（二）急性期治疗

1.血液动力学和呼吸支持

急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。

因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。

研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能[26]。

对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量

在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。

去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。

多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。

肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。

血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。

吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换[28]。

左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联[29]。

PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。

低氧血症通常在吸氧后逆转。

当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。

机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。

因此，呼气末正压要慎用。

应给予较低的潮气量（约6mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力<

30cmH2O。

2.抗凝

急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。

2.1肠外抗凝剂

对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。

肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。

初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）的风险也低。

而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<

30mL/min），或重度肥胖者。

低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更

换抗凝药物。

2.1.1普通肝素：

首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。

抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。

在初始24小时内需每4～6小时测定活化的部分凝血活酶时间（APTT）1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量（表5），每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。

治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。

应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。

若需较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。

若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×

109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。

表5.根据APTT调整普通肝素剂量的方法

APTT

<

35秒（<

1.2倍正常对照值）

35～45秒（1.2～1.5倍正常对照值）

46～70秒（1.5～2.3倍正常对照值）

71～90秒（2.3～3.0倍正常对照值）

>

90秒（>

3倍正常对照值）

普通肝素调整剂量静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h无需调整剂量静脉滴注剂量减少2IU/kg/h停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h

2.1.2低分子量肝素：

所有低分子量肝素均应按照体重给药。

一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期