心内科常见病例分析报告文档格式.docx
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诊断
高血压病2级(极高危组)伴肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;
2.有持续性蛋白尿;
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;
4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎:
慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因:
戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物:
选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。
2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展
①ACEI:
可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。
常用药物:
福辛普利和苯那普利等。
②ARB:
作用类似ACEI,常用药物:
氯沙坦等。
病例分析二
男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为"
心律不整"
,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;
两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;
腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;
双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L,WBC6.7×
109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:
7.0mmol/L,Cr:
113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:
19.6umol/L.
1.高血压性心脏病心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;
左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);
右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);
心脏向两侧扩大,心律不整,心率>
脉率。
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);
现在Bp160/100mmHg;
心功能IV级。
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片,必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗:
合理应用降血压药。
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗:
控制感染等。
病例分析三
男性,60岁,心前区痛一周,加重二天。
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
1.冠心病:
不稳定性心绞痛(初发劳力型)心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛。
1.心绞痛时描记心电图或作Holter。
2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像。
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。
4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影。
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
1.休息,低盐低脂饮食,心电监护。
2.药物治疗:
抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PCI治疗。
病例分析四
男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
Hb134g/L,WBC9.6×
109/L,分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×
109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。
2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
3.2型糖尿病
1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。
2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
1.心电图、心肌酶谱。
2.床旁胸片、超声心动图。
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
1.心电监护和一般治疗:
包括吸氧等。
2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。
3.溶栓和抗凝治疗。
4.糖尿病治疗可加用胰岛素。
5.高血压暂不处理,注意观察。
病例分析五
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩 心功能KillipⅠ级
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4。
1.继续心电图检查,观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。
2.溶栓治疗:
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;
抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。
3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;
消除心律失常:
利多卡因。
4.有条件和必要时行介入治疗。
病例分析六
女性,58岁。
渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿1个月。
患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。
1个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,8年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
T37.1℃,P92次/分,R20次/分,BP160/96mmHg。
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;
两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;
腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;
双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查:
血常规Hbl29g/L,WBC6.7×
109/L,尿蛋白(±
),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。
1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病2级(极高危险组)
高血压病史长,未治疗;
心功不全表现;
心脏向两侧扩大,心律不整。
2.高血压病Ⅲ期:
二十余年高血压病史(170/100mmHg);
现在BP160/100mmHg。
咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。
4.血A/G,血K,Na。
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