中医院手术室规章制度全Word格式文档下载.docx

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十一、每月对手术室空气、技术人员的手、无菌物品、物体表面等进行微生物监测并记录。

发现问题，组长组织小组成员研究讨论，分析问题，提出整改措施，并督促实施。

定期做效果评价，并有记录。

手术室控制感染管理制度

一、手术室的布局合理，区与区之间应有明确的分隔。

手术间分为无菌手术间、一般手术间和感染手术间等，以减少交叉感染。

二、成立手术感染监控小组，建立感染控制相关规章制度和工作规范。

负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关的各个环节进行监测。

发现违反操作规范或存在感染的危险因素时应立即采取措施，予以纠正。

三、感染监测，空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。

四、手术室的工作区域，每24小时清洁消毒一次，连台手术之间要消毒，当天手术全部完成后，对手术间及时进行消毒处理。

五、环境、物品的微生物监测，对外科手术消毒后的效果、空气消毒后的含菌量、物体表面的带菌量等情况进行监测，每月一次。

在特殊情况下，如对某一情况进行目标检测时，可随时采样。

六、外来的手术器械应按器械的性能、用途做好清洁、消毒或灭菌工作后检测合格方可放入手术间内使用。

七、医务人员按职业卫生防护规范操作，必要时要用防护用品，保障医务人员的职业安全。

八、手术废弃物品应分类收集，封闭运送，无害化处理。

九、流动水洗手，开关用脚踏式、肘式或感应式。

十、接送患者平车，手术室内外对接，室内用车不得到室外，隔离患者有专用车。

在非限制区与半限制区交界处交换平车，平车用后清洁车轮。

隔离用车有标记，使用后用500mg/L有效氯消毒擦拭。

十一、所有医疗器械检修前应先经消毒或灭菌处理后再送检修。

十二、清除污染前后的器械容器和运送工具，必须严格区分，并有明显标志。

容器和运送工具应每日清洗消毒，遇意外污染应立即清洗消毒。

十三、麻醉器具每日清洗消毒，接触患者用品一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

无菌物品、消毒后物品干燥存放，橱柜内壁保持清洁、干燥。

十四、手术器械一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌。

十五、灭菌后物品、空气、物体表面、医务人员手每月监测一次，结果保存备查。

手术部位感染的预防与控制措施

一、正确准备皮肤

1、手术室护士术前访视应宣教皮肤准备方法：

病人术前晚上应采用抗菌沐浴液进行沐浴、浸浴或擦浴、清洁皮肤并更换干净病员服。

2、备皮尽可能不除毛发，如需除毛发应在术前短时间内进行，选择不损伤皮肤的备皮方法，如剪刀或电动备皮器。

3、严格进行手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序。

二、合理使用抗菌药物

1、手术室护士使用抗生素前必须认真查看医嘱，核对抗生素皮试结果，做好“三查七对”。

2、手术室护士根据医嘱严格把握抗生素给药时机和给药途径，并准确记录，术前抗生素应在手术开始前0.5—2h之内输注；

肢体手术在止血带使用前输注抗生素。

3、若手术时间超过3h或失血量大于1500ml；

手术室护士有责任提醒医生术中给予第二剂抗生素。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

4、抗生素在配置及输注过程中严格执行无菌技术操作。

输注过程中应严密观察，有不良反应发生时及时报告麻醉师及手术医生，积极处理，确保用药安全。

三、预防患者在手术过程中发生低体温

1、监测体温：

手术室护士应对病人进行体温监测，维持体温在36℃以上。

术前和手术超过2h应有体温记录。

2、保持温暖的环境：

随时注意调节室温，维持室温在22—25℃。

3、保暖：

可采用盖被覆盖，充气式保温毯、电热毯等措施对病人进行保暖。

4、输注液加温：

使用温箱等加温设备对输入体内的液体和血液制品加温至37℃，可预防低体温的发生。

5、冲洗液加温：

需体腔冲洗时使用温箱将冲洗液加温至37℃左右，可避免术中体温下降。

四、有效控制血糖

1、手术室护士术前访视注意筛查糖尿病手术患者，做好充分的术前准备。

2、巡回护士须配合麻醉师对糖尿病手术患者进行血糖有效监测和控制。

3、监测时间一般为手术开始前和手术开始后3h并记录。

手术室无菌物品管理制度、规定

一、无菌物品应放在洁净区域内，应专室、专人、专用管理，非工作人员不允许随便出入。

二、无菌物品存放间，应有各种灭菌方法的前后效果对比标示。

按有效期的先后顺序，存放于干燥、无尘、通风良好的货架货柜橱内。

三、无菌物品存放间温度低于24度，相对湿度69%，机械通风换气4—10次。

无菌柜应距地面20—25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。

四、湿包、落地包、已拆封但未使用的无菌包均应重新包装灭菌后方可使用。

五、每日检查无菌物品的有效期，每月对所有无菌物品随机抽查、监测。

并将监测结果登记存档。

六、无菌物品存放间每日工作完后，整理环境卫生，放置处理，空气消毒净化1小时。

七、非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。

八、已打开的无菌包，如手术衣包，应按无菌操作包好，并注明打开日期及时间，可保留8—12小时。

局麻药瓶注明开启时间，保留24小时。

九、已铺置未用的无菌车、无菌盘保留时间为4小时，4小时后重新灭菌。

一次性物品管理制度、规定

一、一次性无菌物品存放制度

1、一次性物品储存间温湿度符合要求，专人管理，有清洁与消毒措施，限制无关人员出入。

2、一次性产品要去除外包装方可放入一次性物品库房储存。

3、储物架应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，使之易于清洁和消毒。

4、分类放置，放于离地20～25cm，离天花板50cm，离墙5cm处。

5、一次性无菌物品不得与其他物品混放。

二、一次性无菌物品使用制度

1、合格的无菌物品，应标明灭菌日期，过期物品一律不能使用。

2、一次性无菌物品一人一次性使用，不得重复使用。

3、使用时应检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌物品使用。

4、无菌物品掉落在地，或误入不洁之处均应视为受到污染，不可作为无菌物品使用。

三、一次性无菌物品使用后处理制度

1、一次性锐器使用后不应与其他废物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器盒中。

2、其他使用后的一次性物品用黄色垃圾袋盛装，3/4满后密闭运送。

手术室环境卫生清洁管理制度

一、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。

清洁人员根据暴露风险选择个人防护用品。

二、根据环境感染的危险度和污染的病原体选取使用合法、有效的不同的消毒剂。

二、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用含氯消毒液清洁地面。

三、每日用含氯消毒液（含氯消毒片配置，含有效氯1000mg/L）清洁限制区走廊2次。

四、每日用消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜，每天更换外出服各1次。

五、每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。

六、接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。

接送病人的平车每日擦拭消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，一人一换。

七、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可入内。

八、若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。

1、每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。

2、每日手术前净化系统提前30分钟开机。

长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机。

3、严格洁、污流线，避免交叉感染。

九、特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。

十、手术室工作区域采用湿式打扫，每24h清洁消毒一次，每周末彻底清洁，包括所有辅助用房。

手术间内物表、设备仪器、回风口格栅及地面在每天手术前后用消毒液、清水各擦拭一次。

每日公用地区（过道、洗手间）拖擦二遍。

并做好清洁消毒登记。

十一、手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦表面有可见污染物（血液、体液、分泌物等）应立即进行清洁、消毒处理。

当天手术完毕后，应对手术间及时进行终末清洁消毒处理并做好登记工作。

十二、划定手术区域责任人，由手术室护士担任，随机检查该区域的清洁质量。

手术室清洁用品的清洗消毒制度

一．擦拭布巾

每次使用后在清洗槽内清洗干净，放于250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液后，再用脱水机干燥晾在划分的区域内备用。

二．擦拭地巾

每次使用后在专用清洗槽内清洗干净，放于500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，用专用洗衣机漂洗脱水干燥后，晾在划分的区域内备用。

地巾要使用可拆脱式，以便清洗消毒。

三．清洁用具的分区、分类

1．根据不同区域使用不同颜色的擦拭布巾:

限制区使用蓝色吸水布巾，半限制区使用黄色吸水布巾，感染手术间使用红色吸水布巾；

用蓝色塑料桶浸泡消毒；

晾晒处分区贴上明显标识。

2.根据不同区域在拖布的手把上贴上不同颜色的胶带：

限制区贴绿色胶带，半限制区贴黄色胶带，感染手术间贴上红色胶带；

用红色塑料桶浸泡消毒；

晾晒处应分区并贴上明显标识。

连台手术清洁管理制度

一、每台手术完成后，对手术间及时进行空气、物体表面和地面清洁消毒处理后才能使用。

1、普通手术室连台空气消毒使用对人体无影响的多功能消毒机消毒；

洁净手术室清洁工作应在净化系统下进行。

清洁工作完成后，不同级别的手术间要达到自净时间要求后，再进行下一台手术。

2、连台手术间物表清洁包括：

手术床、托手板、麻醉机、操作台、器械台、各种仪器表面、吸引装置等。

如没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液、体液污染时，还应进行消毒。

3、连台手术间地面清洁：

无明显污染时，清水拖地即可，被血液、体液污染时，还应使用消毒液进行消毒。

二、建立手术间连台环境参数清洁监控记录本，由巡回护士负责该手术间环境清洁监督管理和记录。

特殊感染手术管理制度

一、特殊感染包括气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体、突发原因不明传染病病原体等所致感染。

二、特殊感染手术必须在《手术通知单》上注明感染诊断、隔离种类。

逐级上报护士长、医务科、医院感染管理办公室等。

三、此类手术禁止参观，手术人员需做好个人防护，戴护目镜、口罩、帽子、双层手套，穿隔离衣和隔离鞋或双层鞋套，严防职业暴露。

四、特殊感染手术安排在特殊感染手术间进行。

室内设备力求简单、实用，当台手术不用的仪器设备全部撤出手术间，手术间门上悬挂“隔离”标记。

五、参加手术的巡回护士分为内巡回和外巡回。

手术尽可能采用一次性用物。

术中需要室外物品时，由外巡回护士传递给内巡回护士，室内人员不得随意出手术间。

六、运送患者的平车应铺一次性床单，用清洁大单将患者包裹起来。

设警示牌，以提示工作人员采取隔离措施。

术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室，途中避免不必要的停留。

七、手术后的处理：

1、手术人员。

术毕手术人员脱去污染衣裤、口罩、帽子、鞋，手卫生消毒后在手术间门口换清洁鞋方能离开手术间。

2、敷料、锐器的处理。

术后一次性敷料、物品装入黄色医疗废物袋双层扎紧（特殊感染标志），锐器弃于锐器桶后密闭，送医疗废物处理站按规定处置。

重复使用的布类敷料放入双层塑料袋标明特殊感染密闭转运至洗衣房消毒、清洗，并有专项交接记录。

3、术后器械的处理。

术后器械由供应室处理，应打开器械轴节，放于密闭箱内标明特殊感染，密闭转运至供应室按特殊感染手术器械处理，并有专项交接记录。

4、手术间空气消毒。

用过氧乙酸溶液1g/m3加热熏蒸，湿度为70%—90%，密闭24h；

或用5%过氧乙酸溶液2.5ml/m3喷雾，温度为20—40℃，密闭24h。

彻底清洁手术间。

空气培养合格后方可使用。

5、手术间严格进行终末消毒。

1m以下墙面、地面、手术台、操作台、托盘、器械桌、手术推床等物品及仪器设备表面用含氯消毒剂1000—2000mg/L擦拭，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000—10000mg/L擦拭。

清洁工具应经有效消毒后方能再次使用。

手术室医疗废弃物管理制度

一、手术后医疗废物实行分类收集管理，包括感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、药物性废物、化学性废物等。

盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。

二、手术后医疗废物的处理要严格遵循医院感染控制基本要求。

三、手术室产生的医疗废物及手术患者排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，盛满3/4时密闭置于暂时贮存地点，由专人统一回收处理。

四、病理性医疗废物：

胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），随患者送回病房交给病房护士按要求处置。

五、手术后废弃物收集、储存和运送需采用专用工具，容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、无锐利边角，易于装卸和清洁。

容器外有警示标志。

六、科室设立医疗废物交接登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间、最终去向以及经手人签名，登记本至少保存3年。

七、刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污染物品所产生的污水，按照医院感染规定严格处理后方可排入污水处理系统。

手术室外来器械管理制度

一、外来器械进入医院之前，必须经医院设备科招标备案，符合《医疗器械监督管理条例》的规定：

从取得《医疗器械生产许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未注册、过期失效、淘汰的医疗器械。

二、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来器械使用培训、以掌握器械的基本性能和操作方法。

三、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，主刀医生应联系器械商在术前24-48小时将所需植入物及配套器械送至消毒供应中心进行清洗消毒灭菌。

四、严格交接手续查对无误后进行器械登记、双方签字，记录完善。

对于生锈或缺损的器械不予接收清洗、消毒灭菌，严禁手术室使用。

五、消毒供应中心接到器械后按照WS310.2医院消毒供应中心第二部分：

《清洗消毒机灭菌技术操作规范标准》清洗；

并按WS310.3医院消毒供应中心第三部分：

《清洗消毒灭菌效果监测标准》消毒合格后方可发至手术室使用，记录详实。

六、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题，立即启动追溯系统。

七、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内外消毒灭菌指示卡是否符合要求，合格方可使用。

并保存指示卡于病厉中，以备查验。

八、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员必须严格遵守本制度，并记录全面。

否则后果自负。

九、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。

十、手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后，对器械进行初步处理后交于器械供应者，有交接手续。

十一、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

十二、严禁手术人员私自使用未经医院设备科检验的植入物，否则一经发现，严肃处理；

一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员责任。

可复性使用器械使用管理制度

一、检查器械清洗的质量，各种器械肉眼观察应清洁、干燥、无锈、无污垢、无血迹。

清洗不合格器械退回去污区重新清洗。

二、根据器械用途检查其功能，器械外形应完整，无裂隙；

带电源器械应进行绝缘性能检查；

器械轴节部位应使用润滑剂进行保养；

尖锐、精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需用保护套套好，注意轻拿轻放，避免器械损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤。

三、依据器械包装清单或装配要求，核对器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；

手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；

止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；

有盖的器皿英开盖；

叠放的器皿应用吸湿布、纱块或医用吸水纸隔开；

包内中心位置放置化学指示卡。

四、核对器械种类、规格、数量是否正确；

标签标识是否清晰、正确、完整，准确无误选择合适的包装材料进行包装。

五、使用无纺布、皱纹纸或棉布包装器械，应根据包的大小选择适宜尺寸的包布，然后再检查包布是否清洁干燥、有无破损、有无异物及纤维黏附，棉布需透光检查。

手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用医院消毒胶带捆扎。

包外合适位置粘贴标签。

包松紧适宜，重量不超过5kg，外形尺寸不超过30cm×

30cm×

50cm。