膝关节内侧副韧带损伤的诊疗进1Word文档格式.docx
- 文档编号:18053861
- 上传时间:2022-12-13
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:26.11KB
膝关节内侧副韧带损伤的诊疗进1Word文档格式.docx
《膝关节内侧副韧带损伤的诊疗进1Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《膝关节内侧副韧带损伤的诊疗进1Word文档格式.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第一层为内侧副韧带浅层(sMCL),浅层分为前纵束、后上斜、后下斜,前纵束防止膝内翻主要结构,第二层为内侧副韧带深层(dMCL),第三层为在膝关节后内侧第一、二层与半膜肌腱鞘融合(PMC),后斜韧带是膝关节PMC的重要静力性稳定结构,具有对抗膝关节外翻和胫骨旋转功能,而dMCL对膝关节内侧结构稳定作用很弱[5]。
Brantigan和Voshell所报道的内侧副韧带浅层斜部,实际上就是目前所称的后斜韧带。
Slocum和Larson的研究也认为后上纤维和后下纤维自内侧副韧带浅层后缘向后延伸形成三角形的膜,覆盖于关节囊的后内侧面并加强后方关节囊,止于胫骨,这其实也就是所说的后斜韧带。
近来有学者注意到内侧副韧带浅层与后斜韧带是各自独立的结构,并认为其股骨附着点与浅层附着点并非同一位置,较后者靠后,比较接近腓肠肌结节。
二、生物力学
生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起限制膝关节过度外翻的作用。
后斜韧带起加强后内侧关节囊的作用,膝关节屈曲0°
-30°
时后斜韧带主要起内旋和外翻作用,膝关节屈曲0°
时加载内旋扭矩时,后斜韧带承受的负荷明显高于内侧副韧带浅层的任一部分。
随着膝关节屈曲角度的增加,两者的负荷变化趋势相反,屈曲90°
时内侧副韧带浅层的负荷反应较高,呈互补关系。
加载外翻负荷,膝关节越接近伸直位时,后斜韧带承受张力负荷越尤其明显,后斜韧带对膝关节外翻负荷起辅助作用。
内侧副韧带深层是对抗外翻负荷的一个辅助结构,有研究表明膝关节屈曲30-90°
时,内侧副韧带深层也可对抗外翻扭矩。
综上所述,内侧副韧带浅层在屈膝30°
时,承受外翻应力最大,后斜韧带在屈膝0°
时承受外旋应力最大。
膝关节由屈曲逐渐伸直过程中,膝内侧副韧带向前滑动;
屈膝过程中,则向后滑动。
在膝屈伸过程中,膝内侧副韧带始终有一部分纤维处于紧张状态,以保持膝关节的稳定。
三、损伤机制
大多数膝关节内侧副韧带损伤均为单发。
受伤机制主要为外翻暴力、外旋暴力及多个方向应力的联合作用。
四、病情评估
内侧副韧带损伤是膝关节外科最常见的膝韧带损伤,美国医学会运动医学专业委员会在《运动损伤命名法标准》(standardNomenclatureofAthleticInjuries)中按损伤程度进行了分类。
Ⅰ度损伤,为韧带纤维断裂,伴局部压痛,并无不稳定。
Ⅱ度损伤,撕裂的纤维较多,纤维仍然存在一定的张力,伴轻中度活动异常。
Ⅲ度损伤,韧带完全撕裂,并有明显不稳定表现。
明显关节不稳的Ⅲ度损伤,根据应力试验中的不稳定程度进一步分级。
1+不稳定为关节面分离小于5mm,2+不稳定为关节面分离小于5-10mm,3+不稳定为关节面分离大于10mm[6]。
当前,学者们认为所有的膝外伤病人在排除有放射学证据的骨性结构损伤后,均应常规行韧带检查,包括理学及影像学,并评估其损伤程度。
当然,临床医生首先要从思想上重视。
理学检查除包括局部肿胀,皮下瘀斑,压痛,活动受限等创伤的一般临床表现外,应行内侧应力试验,检查时患者应充分放松,可采用局部或全身镇痛后进行检查,医生应在伸直0度和屈曲30度进行外翻试验,0及30°
胫骨外旋试验,伸直0度的外翻试验阳性往往提示存在后内侧结构损伤,Sims等指出在内侧副韧带损伤中POL的损伤占99%。
压痛位置判断损伤部位,并检出最大终点,否则会低估膝关节内侧的松弛程度,检查过程中应以对侧为基准进行对比。
放射学检查包括应力位X片,并进行双侧对比。
膝关节MRI检查,可以判断损伤位置是位于韧带的体部还是骨的附着点,并可以对严重程度进行分级。
当然,还有包括术中的关节镜检,内侧间室可见内侧副韧带撕裂征象。
检查还应包括合并膝关节的其他结构损伤,如交叉韧带,半月板等。
内侧副韧带损伤常合并前交叉韧带损伤,外侧半月板损伤,外侧胫骨平台及股骨外侧髁的骨挫伤。
五、韧带损伤的愈合
损伤的韧带遵循韧带损伤一般的愈合规律,即出血-炎症-机化修复-重建形成。
学者们认为与韧带中部损伤相比,两个附着点附近的损伤愈合时间更长。
由于韧带损伤的程度不同,愈合后韧带的张力及结构不同,Ⅰ~Ⅱ度损伤的病人,韧带只有部分纤维束断裂而无完全断裂,或断裂后断端无明显回缩,当韧带愈合后,其张力与正常相比无明显变化。
学者指出当韧带断裂后断端回缩超过5mm,韧带不能愈合,结果出现明显的内侧不稳定,当然,这种情况往往损伤范围广,程度重,常合并后内侧结构损伤,交叉韧带损伤,或外侧胫骨平台的骨折。
为提高韧带愈合的质量,需进行医疗干预,包括支局的应用,及早期的合理的膝关节锻炼,学者指出早期的锻炼可增强韧带的强度,相反,长期的固定使韧带愈合不良,抗张力下降。
必要的外科手术的修复可明显提高韧带愈合后的强度。
Abramowitch在动物试验中,认为非手术治疗修复韧带的最大张力负荷只能达到正常的40-60%,Kennedy认为经手术修复的韧带强度可与正常接近。
局部应用药物也可以影响韧带愈合的质量,Antiua等也提出增加韧带损伤局部HGF的产生可能是一种对抗TGF-β诱导的损伤肌腱纤维化有效的方法[7]。
姜大鹏等通过动物试验认为HGF可以优化愈合后韧带胶原纤维排列,使胶原纤维排列紧密,走形规则,直径增粗,同时可以增加韧带愈合后极限负荷及刚度[8]。
六、治疗方案。
膝MCL损伤后,对膝关节限制作用遭到破坏,如未能修复或修复不当,就会使其在被拉长的状态下愈合,造成膝关节内侧松弛或不稳定,远期还可继发骨性关节炎。
王亦璁指出,任何早期未引起注意的韧带损伤都有可能发展为晚期的不稳定,因此主张早期处理,全面修复,一般来说损伤2周内进行修复比较合适[9]。
现在比较一致的观点是对于单纯的Ⅰ°
、Ⅱ°
损伤均可首先行保守治疗,通常均可获得较好的临床效果,而对于Ⅲ°
损伤多采用手术治疗,也有Ⅲ°
损伤采用非手术治疗方案进行处理,,其中应包括一个完整的功能康复计划,若合并有关节内结构损伤,应采用手术治疗。
新鲜损伤过去多采用断端直接重叠缝合的方法,有学者认为术后内侧稳定性好于保守治疗者,另有学者持不同观点,但是有研究表明手术修复后的韧带愈合后,胶原纤维排列规则,抗张力大[10]。
保守治疗
早期的非手术治疗主要指控制疼痛和肿胀,还可能包括应用膝关节铰链式支局6周,以避免其承受外翻及外旋应力,康复方案包括即刻膝关节活动范围的练习,早期负重及渐进性的力量训练,据报道可获得优良的治疗效果,能恢复到伤前的概率很高。
手术治疗
1.直接修复
对于新鲜的韧带体部断裂,直接的断端缝合的方法经常被采用,使用褥式缝合方法,缝合时应将断端紧缩重叠缝合,但是,该修复方法不很结实可靠,活动时易造成再撕裂,并且术后需较长时间的膝关节固定制动。
冯晓娜等改进缝合方法,用双套索锁扣结错位缝合悬吊固定法修复膝关节内侧副韧带断裂,套索锁扣结属于用套索做成的锁扣,采用将部分韧带纤维锁定并预拉紧的方法,具有较强的防滑及抗劈裂作用,对韧带纤维的把持力较“8”字及褥式缝合明显提高,增加了抗张强度,有效抵御关节间隙形成,利于早期功能锻炼[11]。
王铭等采用卡扣修复内侧副韧带,利用卡扣小的尖齿固定入韧带断端,从而连接和修复韧带,这是对韧带断端进行直接连接固定修复,术后经随访,内侧稳定性良好[12]。
对于韧带起止点断裂的修复有很多方法的报道,既往多采用丝线或钢丝编织缝合,预留尾线,在附着点钻孔,将尾线通过钻孔处于对侧骨皮质打结固定。
现在报道较多的是采用锚钉修复的方法,锚钉通过螺钉拧入松质骨内,一般认为与骨面45°
拧入,具有最强的把持力,使用尾部的缝线缝合修复韧带断端,有学者报道止点2cm以内的断裂均可使用该方法,编织缝合时多采用锁边缝合[13]。
有人采用带刺卡压垫的方法将韧带断端压刺入股骨或胫骨止点,螺钉固定。
最近有学者将止点断端进行深埋,挤压螺钉固定的方法进行修复,但是存在入骨部分不足的缺点,影响固定效果。
于是有人进行改进,首先将韧带断端编织缝合,尾端缝线通过韧带止点处的孔道于对侧骨皮质打结固定,然后再使用挤压螺钉对断端进行固定,此双重固定更牢固。
刘宪成等采用带有8个突齿的星状钢板螺钉重建MCL股骨止点,在股骨内上髁止点处形成粗糙面,用星状钢板将后内侧结构固定并嵌入骨质内,以利于韧带-骨愈合[14]。
对于起止点撕脱骨折的治疗,通常采用将骨折块复位,螺钉固定的方法进行修复,效果良好,但是应注意骨块较小时造成劈裂的危险。
2.修复并加强
当韧带损伤严重而难以原位缝合或合并后内侧角损伤时,需借助临近腱性组织移位加强修补,比如半腱肌转移修复[15]。
另外,由于直接修复韧带后,韧带断端以瘢痕组织愈合修复,虽然保证了韧带组织学上的连续性,但愈合后成纤维细胞生物学特性也发生改变[16],其生物力学性能远不如正常韧带,抗张力强度明显降低,必须行加强固定修复的方法。
王海川比较了直接缝合修复方法与自体半腱肌腱移位重建的方法治疗MCLⅢ°
损伤,缝合组与重建组的优良率分别为65.2%和92.3%,差别明显,认为自体半腱肌治疗MCL断裂,能够提高足够张力,达到坚强固定目的[17]。
当然,除半腱肌肌腱外,股薄肌肌腱、髂胫束以及异体韧带等常被采用,并且固定方式也有很多种。
因此,在韧带加强修复中需考虑以下几方面。
(1)韧带的选择。
一般选择临近的自体肌腱加强修复的方法,比如半腱肌、股薄肌、髂胫束,当然,这些都要以牺牲自体内侧结构为代价,但是自体组织,取材方便,无免疫原性,利于早期愈合,与内侧副韧带生物学特性贴近,可望达到原韧带的功能,甚至有人将带血管蒂的大收肌肌腱翻转修复内侧副韧带。
异体肌腱已在临床上应用,目前主要采用冷冻、冻干和药物浸泡的方法去抗原,冻干处理可改变腱细胞结构,抑制或破坏其人类白细胞抗原DR的抗原作用。
经深低温处理保存的异体肌腱,既保留了腱细胞的生物活性,又降低了腱细胞的抗原性,通过血管化,爬行替代以及胶原纤维重塑韧带化,临床效果较满意,并且来源广泛,丰富,可以编织成粗大的腱性组织进行修复。
但是,异体肌腱仍具有一定免疫原性,植入后可能出现排斥反应,尤其是移植大块异体肌腱,或周围软组织条件较差者,而且,还有造成疾病传播的危险。
当异体肌腱修复术后出现渗出物增多或局部积液时,可给予地塞米松或口服消炎痛预防排斥反应,或给予抽吸。
人工韧带虽然避免了取材部位的并发症以及异体材料的排斥反应,但其昂贵的价格,韧带的磨损,失败率高,影响了它在临床的推广应用。
20世纪90年代后期以LARS为代表的第4代人工韧带开始广泛应用于临床,并取得较好的短期疗效,但是长期疗效尚需进一步观察。
组织工程肌腱尚处于实验阶段,不能作为常规技术应用于临床。
(2)加强方式的选择,有将半腱肌腱腹交界处切断,肌腱止点保留,断端固定于韧带股骨起点,并与原内侧副韧带编织缝合,近侧断端固定于协同的腘绳肌上。
有将半腱肌、股薄肌各取一半肌腱,编织后近端固定韧带起点处,加强内侧重建。
有取较长的髂胫束通过股骨隧道引至内侧,进行修复。
当韧带损伤严重时,可以取较长的半腱肌腱,于股骨起点处通过骨槽或螺钉固定,再将断端反折向后下重建后斜韧带,缝合于后内侧的关节囊上[18]。
(3)固定方法的选择,原则上韧带组织与骨面接触越大,固定越结实,越容易获得稳定的愈合。
直接缝合后,容易造成活动时的韧带撕裂或缝线断裂。
带线锚钉钉入骨皮质并带有倒刺,可防止脱出,钉尾的编织缝合线为高强度涤纶线,编织在肌腱内加强修复,早期就能替代韧带承受张力的作用,即便是疏松的骨质亦可固定。
使用带齿状垫片螺钉固定,具有把持力强的优点,但应注意用力过大会挤压韧带引起坏死。
可吸收螺丝钉(SR-PLLA)具有良好的生物相容性和足够的强度,弹性模量与骨接近,其强度逐渐衰退,生物降解的最终产物为水和二氧化碳,一般它植入骨内强度保持0.5~1年,2~4年内完全吸收。
当然,建立骨槽后植入韧带,再使用骨块普通螺钉或“U”型钉固定,这也是很好的方法。
3.韧带重建
韧带损伤被漏诊或未采取正确的治疗措施,就会成为陈旧性损伤,由于陈旧性撕裂具有断端挛缩,瘢痕组织增生,以及愈合的潜力丧失等特性,会遗留内侧不稳定,引起膝关节功能障碍,这时多采用自体或异体腘绳肌腱重建内侧副韧带。
为了便于认识,我们将膝关节内侧副韧带分为前纵束、后斜束以及深层韧带,实际上内侧副韧带自股骨髁向后下方呈扇形止于胫骨上端后内侧,并且韧带附着点具有特定的“足迹”,因此完全意义上的解剖重建是非常困难的。
现在的重建多采用功能上的重建,有较多学者行半腱肌腱或股薄肌腱重建内侧副韧带,实际上是重建内侧副韧带的前纵束和后斜束,重建内侧副韧带具有的抵抗外翻、外旋力的功能,使用这种方法,取得一定的临床效果。
但是,由于腘绳肌腱相比内侧副韧带抗张力不足而逐渐松弛,仍会出现内侧的轻度不稳定,并且难以恢复韧带的本体感觉。
于是,有学者使用骨-腱-骨髌韧带,或者带血管蒂大收肌肌腱重建内侧副韧带,可望达到正常韧带所具有的强度[19]。
异体肌腱可以被编织成粗大的腱性结构,达到类似于正常韧带组织的张力,或直接使用粗大的异体跟腱进行重建。
异体肌腱经冷冻等处理后,细胞成分破坏,肌腱内形成“空穴”,移植后大量成纤维细胞、间充质细胞、毛细血管等向其两端表面及腱束间浸入性生长,细胞逐渐成熟,数量减少,转化为腱细胞,并逐渐形成波浪形胶原纤维束,即所谓的“内源性和外源性愈合”。
Noyes认为胶原是肌腱力学的基础,胶原量在移植后3周内明显下降,然后稳定增长,直至修复完成[20]。
异体肌腱重建后可望达到正常韧带的强度,1985年Curtis通过研究发现,用冷冻干燥的异体肌腱和自体肌腱修复重建膝关节前交叉韧带,18个月后二者最终机械强度无明显差别[20]。
王耀宗[21]等应用同种异体肌腱重建膝内侧副韧带损伤,术前将肌腱用等渗盐水反复冲洗,减少其免疫原性,术后伤口均一期愈合,采用等长重建的方法,使韧带于屈膝0度,30、60、90度均保持紧张,取得良好的内侧稳定性。
随着对内侧副韧带解剖研究的深入,现在越来越多的人倾向于进行解剖重建,通过精确定位内侧副韧带各束的起止点,并采用较粗大的肌腱重建,以期达到内存侧副韧带所具有的全部功能。
孙克民[22]等使用编织后的同种异体半腱肌腱,于屈曲30°
内翻位重建前纵束,伸膝0°
位重建后斜束,可吸收螺钉固定,近中期随访效果良好。
有研究认为该重建方法可恢复接近于正常的膝关节稳定性,此外,有在试验过程中加载负荷后,重建韧带任一点的应力反应均不大于正常完整的韧带。
这表明通过应用这种方法可避免膝关节过紧及重建的移植物承受过大的负荷,而这些均是导致移植物失效的常见原因。
4.静力+动力的复合修复,单纯的韧带重建又被称为“静力重建”,采用静力重建后,韧带弹性低,松弛,远期效果不太理想,在静力重建的基础上再辅以用缝匠肌做动力重建,克服了单一修复方法的不足,加强了关节的稳定性[23]。
但是,静息时由于肌组织的放松,内侧不稳定仍存在,动力重建后需要经过一定时间的训练与适应才能较好的发挥作用。
刘成恩[24]等采用静力+动力的方法治疗膝关节内侧副韧带陈旧性损伤,即采用股薄肌腱修复内侧副韧带,封匠肌前移覆盖于股薄肌腱表面,并将肌腹及肌腱固定于髌韧带及股四头肌联合部,加强动力重建,取得良好效果。
但是,术后膝前方饱满,影响美观。
宋光虎[23]也采用静动力结合的方法修复内侧副韧带,他采用半腱肌静力重建,应用封匠肌动力修复膝关节内侧副韧带损伤,手术在同一切口进行,在不增加创伤和不破坏关节正常结构的前提下进行,肌肉转移至膝关节内侧增加了关节的动力性稳定因素,肌肉收缩时对关节的静力性稳定因素牵拉小,创伤轻,不易导致静力腱的松弛,关节的静力因素可维持关节稳定,从而减轻了关节的疲劳。
5.韧带止点上移或深埋术,
陈旧性膝内侧副韧带损伤已经存在自行修复,但仍留有内侧松弛体征,可行股骨起点上移或深埋的方法恢复内侧副韧带的张力。
蒋青等行内侧副韧带股骨止点深埋术,游离内侧副韧带的股骨止点,连同止点骨块(1.5cm*1.5cm)在原位深埋0.5cm,并用螺钉固定,并认为股骨止点深埋术的手术适应证应是单纯的慢性膝关节内侧不稳定、内侧开口在0.5cm左右的患者[25]。
还有学者将韧带起点深埋处理后,转移封匠肌加强内侧稳定性。
当然,膝关节内侧副韧带损伤有时往往不是单一的损伤,常合并膝部其他韧带损伤或骨折,如合并前交叉韧带、半月板损伤,或外侧胫骨平台骨折,这时需首先行骨折复位固定治疗,然后遵循先关节内后关节外的原则处理韧带损伤,当然,可以使用关节镜进行关节内损伤的修复。
也有学者尝试使用关节镜下修复内侧副韧带损伤,达到微创效果。
七、康复治疗:
术后康复是非常重要的,为防止关节内、外的粘连,需早期进行关节活动锻炼,改善关节功能。
早期活动还可以促进内侧副韧带浅层损伤的愈合,改善其生物力学性能。
同时,增加股四头肌和腘绳肌的锻炼,来促进膝关节稳定。
参考文献:
[1]周雪明,卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨.[J]中国修复重建外科杂志,2004,18(4):
265-266.
[2]LaPradeRF,EngebretesnAH,LyTV,JohansenS,WentorfFA,EngebretsenL.Theanatomyofthemedialpartoftheknee.JBoneJointSurgAm.2007;
89:
2000-10.
[3]王海鹏,王友,膝内侧副韧带功能解剖和生物力学特性的
研究进展.[J]医学生物力学,2007,22(4):
412-415.
[4]GriffithCJ,WijdicksCA,LaParadeRF,ArmitageBM,JohansenS,EngebretsenL,Forcemeasurementontheposteriorobliqueligamentandsuperficialmedialcollateralligamentproximalanddistaldivisionstoappliedloads.AmJSportsMed.2009;
37:
140-8.
[5]RobinsonJR,Sanchez-BallesterJ,BullAMJetal.Theposteromodialcornerrevisited:
ananatomicaldescriptionofthepassiverestrainingstructuresofthemedialaspectofthehumanknee,JournalofBoneandJointSurgery,2004,86:
674-681.
[6]mericanMedicalAssociationCommitteeofthemedicalaspectsofsports:
standardnomenclatureofathleticinjuries[S].AMA,Chicago,1996.
[7]Antiua.E,SanchezM,NurdenAT,etal,Reciprocalactionsofplatelet-secretedTGF-betalontheproductionofVEGFandHGFbyhumantendoncells[J].PlastReconstrSurg,2007,119:
950-959.
[8]姜大鹏,李昭铸,张玉波,等肝细胞生长因子对大鼠内侧副韧带损伤后愈合的影响.[J],中国矫形外科杂志,2011,15:
1293-1294.
[9]刘敏,杨国敬,林瑞新.带线锚钉治疗膝内侧副韧带止点撕脱损伤.[J],实用骨科杂志,2010(16):
29-31.
[10]周捍东,孙强.膝内侧副韧带损伤治疗现状及进展.[J],中国骨与关节损伤杂志,2010(25):
572-574.
[11]冯晓娜,李春红,李文宏.双套索锁扣结错位缝合悬吊固定法修复膝关节内侧副韧带起点断裂.[J]中国修复与重建外科杂志.2010(24):
701-703.
[12]王铭,张峰,杨学桥.卡扣在膝关节内侧副韧带损伤中的应用.[J]实用骨科学杂志2009(25):
179.
[13]郭东辉,韩广普,任玉猛,锚钉技术重建膝关节内侧副韧带,[J],中国修复重建外科杂志,2010,24(12),1528-1529.
[14]刘宪民,刘松波,张志富,等.膝关节后内侧结构损伤合并单一交叉韧带断裂的早期治疗.[J]中华创伤骨科杂志,2009,11
(1):
18-21.
[15]蔡永林,颜景涛.韧带吻合联合半腱肌转位修复膝内侧副韧带断裂[J]创伤外科杂志2011(13):
550.
[16]姜大朋,李昭铸,蒋志涛,等愈合期与正常内侧副韧带细胞生物学特性差别比较的实验研究.[J],中国矫形外科杂志,2008,16:
778-780.
[17]王海川两种手术方法治疗膝内侧副韧带断裂分析.[J],中国医师进.修杂志,2011,34(5)12-15.
[18]肖可明,冯宗权,王全兵,等.半腱肌转移加强修复膝内侧副韧带损伤.[J],中国矫形外科杂志,2009,17:
307-309.
[19]钟桂午 徐达传 阎毅,膝内侧副韧带断裂缺损,[J]中国修复重建外科杂志,2001,15(3):
153-154.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 膝关节 内侧 韧带 损伤 诊疗