医院应知应会手册范本Word文件下载.docx

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2、组织人员疏散；

3、启动消防设施灭火；

4、灭火后，保护好火灾现场。

10、灭火应急疏散流程是怎样的？

1、发生火灾时，当班人员应形成第一灭火力量；

2、向院总值班、保卫科报告，同时报火警；

3、启动本部门、科室的火灾应急预案；

4、组织人员、病号向安全地带转移；

5、协助消防队员灭火。

11、怎样使用灭火器？

1、拨掉保险销；

2、一手握住喷管一手压下压把；

3、对准火焰跟部左右扫射。

12、扑救火灾的四种基本方法是什么？

（1）冷却灭火法

（2）窒息灭火法（3）隔离灭火法（4）抑制灭火法

13、消防工作的方针是什么？

预防为主，防消结合。

14、消防安全的“三懂三会”是指什么？

三懂：

懂本场火灾的危险性；

懂火灾的扑救方法；

懂预防火灾的措施。

三会：

会报警；

会灭火；

会逃生。

15、社会单位消防安全“四个能力”是什么？

1、提高检查消除火灾隐患能力

2、提高组织扑救初起火灾能力

3、提高组织人员疏散逃生能力

4、提高消防宣传教育培训能力

16、我院水电故障报修是多少？

80862093和生

17、停电时的应急措施哪些？

（1）、各临床科室备有应急灯、手电和蜡烛等照明设施，保证其处于备用状态。

（2）、生命支持系统的医学装备配置不间断电源。

（3）、我院采用二条10KV高压线路供电，一用一备。

（4）、重要部门配备应急发电机。

（5）、诊疗过程中的医嘱、处方、挂号、划价、收费、取药等工作，在停电时需采

用人工方法进行处理。

（6）、安保部门应加强巡逻，防止意外事件发生，组织力量协助医务人员转运病员。

（7）、物质采购、供应部门应储备适当的应急物质。

18、我院出现信息故障该如何处理？

立即向信息统计科反映，固定：

80860936手机：

柴秀花亚科米松。

信息统计科值班人员进行故障判断，并按故障等级进行处理。

19、我院统一受理投诉的是哪个部门？

我院投诉管理科办公室设在哪里？

投诉管理科，：

80861312办公室设在四楼医务科。

20、医疗纠纷预警分几级？

（★）

三级预警：

指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成医疗纠纷可能，预计经科室解释协调可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

二级预警：

指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将有造成一定的不良后果。

一级预警：

指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，预即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

21、医疗安全（不良）事件的定义什么？

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

22、医疗安全（不良）事件的分级是什么？

（1）Ⅰ级事件（警告事件）：

非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：

在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：

虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：

由于及时发现错误，但未形成事实。

23、医疗安全（不良）事件分类有哪些？

（1）医疗安全不良事件：

包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。

（2）医疗器材安全事件：

指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。

（3）输血不良反应：

指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。

（4）药品不良事件:

指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。

（5）护理不良事件：

指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件

（6）医院感染：

指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。

（7）其他不良事件（如设施、治安等）：

其他非上列原因导致医疗不良后果的事件。

24、医疗安全（不良）事件报告形式有哪些？

（1）书面报告。

当事人或其他发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》，上报至投诉管理科。

（2）紧急报告。

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。

非正常上班时间统一上报医院总值班。

25、我院医疗安全（不良）事件报告的流程是什么？

护理不良事件→填写《护理不良事件报告表》→按护理层级上报护理部

药品不良事件→填写《药品不良事件报告表》→药学部

医疗器材安全事件→填写《医疗器材安全事件报告表》→医疗设备管理科

医院感染→通过医院感染管理控制系统→医院感染管理科

输血不良反应→填写《输血不良反应报告表》→输血科

医疗安全不良事件→填写《医疗安全（不良）事件报告表》→投诉管理科

其他不良事件→填写《不良事件报告表》→投诉管理科

26、对医疗安全（不良）事件上报医院的激励措施有哪些?

医疗安全（不良）事件实行非惩罚制度，对主动报告的人或科室实行奖励制度，具体如下：

药品不良事件、医疗器材安全事件、医院感染按原奖励制度，给予15元/例奖励。

其他不良事件给予50元/例奖励。

27、全院所有岗位人员医德医风的要什么?

爱岗敬业忠于职守；

尊重患者关爱生命；

服务热情举止文明；

廉洁自律遵纪守法；

具有良好医德医风。

28、我院医务人员医德考评如何进行？

医德考评按层级逐级进行，共分4级，即：

自我评价、科室考评、支部考评、医院考评。

29、医德考评结果与什么挂钩？

医德考评结果与医务人员晋职晋级、评先评优、绩效工资、定期考核、年终精神文明奖等直接挂钩。

30、“九不准”包括？

（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；

（2）不准开单提成；

（3）不准违规收费；

（4）不准违规接受社会捐赠资助；

（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；

（6）不准为商业目的统方；

（7）不准违规私自采购使用医药产品；

（8）不准收受回扣；

（9）不准收受患者“红包”等。

31、全院职工需要100%知晓的容包括哪些？

（1）各级各类人员各自岗位职责；

（2）各科室人员知晓：

岗位相关法律法规、规章制度、诊疗规；

（3）各管理人员知晓：

本部门工作制度、流程。

32、怎样核查医保（农合）患者身份？

必须人、证、卡合一，杜绝冒名顶替就诊。

33、医保住院报销比例是多少？

职工医保住院费用统筹补偿比例为85%；

居民医保统筹补偿比例为50%。

34、新农合住院报销比例是多少？

新农合住院起付费400元，我院统筹补偿比例为80-90%。

35、医院什么场所为无烟区？

所有公共场所均为无烟区。

36、哪些部门或人员有劝导不吸烟或戒烟的义务？

全院所有员工都有义务劝导他人不吸烟或戒烟。

37、PDCA循环原理是什么？

p—plan计划,D—do实施,C—check检查,A—action处理,通过质量管理计划

的制订及组织实现的循环过程，实现医疗质量和安全持续改进

38、什么是院感染？

39、六步洗手法的指征（两前三后）方法：

外夹攻大力

40、医疗垃圾分类（感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性）

第二部分质量管理知识

1、我院的医院质量文化：

（一）我院的质量方针是什么？

外塑形象，强素质，

顾客导向，以人为本。

科技先导，遵守法规，

污染预防，持续改进。

（二）我院的质量文化是什么？

全员参与、过程控制、系统管理、持续改进。

（三）我院的安全文化是什么？

强调责任、关注细节。

2、PDCA循环原理是什么？

3、质量管理常用工具与技术有哪些？

检查表、鱼骨图、头脑风暴法、流程图、柏拉图、甘特图、排列图、趋势图等。

4、我院的质量与安全管理组织架构？

我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系的基础上，将全院医疗质量与安全管理网络划分为三级组织进行管理，包括以下部分：

1、一级质量管理组织（各委员会）：

①医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量与安全管理第一责任人。

②各相关委员会：

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会、医疗设备管理委员会、其他委员会等。

2、二级质量管理组织（相关职能部门）：

质量管理科、院办公室、人事科、医务部、护理部、医院感染管理科、科教科、监察室、投诉管理科、医疗设备管理科、后勤保障部、财务科、审计科、信息统计科、保卫科、宣传科、院外医疗管理科、医保科、门诊部等。

3、三级质量管理组织（临床、医技、门诊、后勤科室/班组）：

①科室质量与安全管小组；

②小组由科主任、副主任、护士长（无护士长的除外）和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

5、全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理的相关容是什么？

1、科室质量与安全管理小组成员及职责

各科室人员分工安排不同，请各科室根据本科质量与安全管理小组成员、分工职责作答。

（详见各科质控记录本）

2、科室质控小组职责

（1）科室质控小组必须把医疗质量放在首位，具体负责本科室医疗、护理质量的管理工作，贯彻落实医院规章制度，做好本科室医疗质量控制的各项工作。

如实做好《三级医疗质量与安全管理工作记录薄》的记录。

（2）制定本科室每年度质控计划，容包括：

本科室的质量指标分解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要容。

（3）组织本科室人员学习和执行各项医疗法律法规、规章制度和技术规，配合二级质控组织做好本科室人员的专业理论和技能的培训工作，并做好相关记录。

（4）每月进行1次本科室质量自查，完成科室月质控关键环节自查记录。

（5）每月召开1次科室医疗质量与安全工作分析会，分析各项指标完成情况，对医院各级质控组织质量检查时发现的问题及缺陷，要深入分析原因，及时制定整改措施，并落实。

（6）及时完成季度质控小结及年度质控工作总结。

（7）接受各级质控组织或质控员的监督。

及时填报质量指标监控反馈表。

3、科室质控流程图

请各科室根据本科质控流程图作答（详见各科质控记录本）

4、科室年度质量与安全管理计划？

请各科室根据本科年度质控计划作答（详见各科质控记录本）

5、请说出医院质量监控指标

1）患者满意度≥90％

2）病人投诉率≤0.15％

3）出院病人人均医疗费用增长率≤9％

4）门诊病人次均医疗费用增长率≤9％

5）住院医师规化培训率100%

6）住院医师规化培训合格率≥90%

7）医务人员“三基”考核合格率100%

8）法定传染病报告率100%

9）污水处理及废弃的一次性医疗用品达标处理及回收率100%

10）医院感染现患率≤10％

11）手卫生知识知晓率100%

12）手卫生依从性≥90％

13）手卫生正确性≥90％，XX科≥XX%

14）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

15）药品不良反应监测报告数ADR220例，XX科XX例

16）可疑医疗器械不良事件报告例数MDR20例，XX科XX例

17）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

18）院急会诊到位时间≤10分钟

19）出院患者平均住院日≤12天,XX科≤X天

20）择期手术术前住院日≤3天

21）病床使用率85％～93%，ICU75%～85%

22）病床周转次数≥20次/年

23）甲级病历率≥90％

24）急危重症抢救成功率≥85％，XX科≥XX%

25）入、出院诊断符合率≥96％

26）手术前、后诊断符合率≥96％

27）临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%

28）清洁手术切口甲级愈合率≥97%

29）清洁手术切口感染率≤1.5％

30）麻醉死亡率≤0.02％

31）开展成分输血比例≥90％

32）输血适应症合格率≥90%

33）ＣＴ检查阳性率≥70％

34）ＭＲＩ检查阳性率≥70％

35）大型Ｘ光机检查阳性率≥70％

36）药品收入占业务总收入比例≤42％，XX科≤XX%

37）每百处方中使用抗菌药物的处方比例≤20％，XX科≤XX%

38）住院患者抗菌药物使用率≤60%，XX科≤XX%

39）住院患者抗菌药物使用强度（DDD）≤40，XX科≤XX

40）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比率≤30%，XX科≤XX%

41）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物选药合理率≥90%

42）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%

43）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药疗程合理率≥90%

44）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥30%

45）特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率≥80%

46）限制级使用抗菌药物使用前微生物样本送检率≥50%

47）急救物品完好率100%

48）基础护理合格率≥95%

49）分级护理合格率≥95%

50）医疗器械消毒灭菌合格率100%

说明：

因各专科特点不同，标注“XX科”的为各科的分解指标要求，请咨询各科审员。

6、患者十项安全目标：

目标一：

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

目标三：

严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：

严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。

目标五：

严格执行特殊药物的管理，提高用药安全。

目标六：

严格执行临床“危急值”报告制度。

目标七：

防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。

目标八：

防与减少患者压疮发生。

目标九：

主动报告医疗安全（不良）事件。

目标十：

鼓励患者参与医疗安全。

第三部分急诊知识

1、医院“生命绿色通道”的定义是什么？

医院急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

2、“绿色通道”的围有哪些？

1）．休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急腹症、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。

2）.急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

3）．无家属陪同且须急诊处理的患者。

4）．无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者。

5）．不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。

6）.群体性（3人以上）伤、病、中毒事件患者。

7）．其它应当享受绿色通道的情况。

3、绿色通道的要求与主要措施有哪些？

伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“二先二后”（即先救治处置，后挂号交款；

先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、医技科室及后勤部门（如电梯、住院收费处等）根据急诊科的绿色通道印章必须优先为患者提供快捷的服务。

“绿色通道”实行24小时服务，负责迎、送伤病员和有关检查、交费、取

药、手续办理的帮助服务。

全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿、拒收病人。

对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。

4、我院重点病种包括哪些？

我院重点病种包括：

急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。

5、我院规定门急诊患者应进入优先处置通道的情况有哪些？

建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。

进入“优先处置通道”的病人：

①急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。

②按急性绿色通道管理的病种。

③其他如：

休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常，急腹症、急性重要脏器功能衰竭垂危者等需要急诊处理的患者，但不限于以上患者。

6、试述门急诊“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序？

（1）接诊医师必须对门急诊急危重症患者实行首诊负责制。

（2）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。

（3）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据上述“进入优先处置通道”规定，结合患者病情决定。

凡进入“优先处置通道”的病人，由首诊医师护送至急诊科，与急诊科值班医师进行病情交接，急诊科医师立即给予紧急处置，后由家属或陪人补办挂号、缴费等手续，提供全程优先服务。

（4）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（5）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院手续。

（6）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

7、急诊重点病种服务流程是怎样的？

急性呼吸衰竭急诊服务流程

第四部分临床医疗知识

一、三级医院评审知晓率要求：

1．熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责扣履职要求知晓率≥80％。

2．对患者安全目标的知晓率≥90％

3．不良事件报告制度的知晓率100％（★）

4．知情告知及知情同意知晓率100％

5．医院应急总预案和科室应急分预案知晓率l00％（★）

6．临床医务人员对输血相关制度知晓率100％

7．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规与流程，知晓率100%（★）

8．传染病处置流程知晓率100％

9．对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100％

10.手卫生知识知晓率100％

11．手卫生正确性95％

12．手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率l00％（★）

13．手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓l00％（★）

14．术前准备制度落实执行率l00％

15．涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100％

16．手术核查、手术风险评估执行率100％（★）

17．医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程：

医护人员人员知晓并正确执行

18．病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程：

手术科室医护人员人员知晓并正确执行

二、医疗部分

1、请问您的职务／职称及岗位职责?

回答出自己相应岗位的岗位职责

2、医院医疗管理核心制度有哪些?

（1）三级医师查房制度；

（2）首诊负责制度；

（3）分级护理制度；

（4）疑难（重危）病人讨论制度；

（5）会诊制度；

（6）急危重患者抢救制度；

（7）术前讨论制度；

（8）死亡病例讨论制度；

（9）查对制度；

（10）病历书写基本规与管理制度；

（11）值班交接班制度；

（12）新技术新项目准入及管理制度；

（13）手术分级管理制度；

（14）手术安全核查制度；

（15）危急值报告制度；

（16）抗菌药物分级管理制度；

（17）临床用血审核制度

3、请问科室制定有哪些管理制度?

是否在科做了培训?

科室如何落实这些制度?

科室制定的管理制度有：

（1）科室质量与安全管理制度；

（2）科室病案质量管理制度；

（3）科室抗菌药物合理应用管理制度；

（4）科室单病种及临床路径管理制度；

（5）科室手术分级授权与再授权管理制度；

（6）科室人才培养、培训及考核管理制度

（7）科室临床进修、实习医生教学管理制度

（8）科室科研及新技术新项目管理制度；

（9）具有各科室特殊要求的其他管理制度，如…，并举例说明如何执行以上制度。

4、请问本科室住院患者医疗质量与安全监测指标容及其监控目标是什么?

科室住院患者医疗质量与安全监测指标容包括：

（一）、医疗质量与安全指标

如：

平均住院日、病床使用率、危重病例数、死亡病例数、手术例数、手术并发症发生例数、术后感染发生例数、非计划再次手术率、非计划重返住院率、出院人次、愈好率、平均住院费用、甲级病案率、抗菌药物合理使用率等,特殊专科指标按《评审细则》中规定。

（院级指标：

平均住院日≤l2天；

床位使用率85%-93％）

（二）、护理质量与安全监测指标

1．患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度

2．患者压疮发生率及严重程度

3．其他护理质量监测指标

（三）、医疗护理环节小缺陷管理：

护理三查七对发现并及时纠正的错误，未在患者身上发生，未造成损害危害的小缺陷。

5、请问有哪些重点疾病和重点手术?

重点疾病和重点手术的质量与安全监测容有哪些?

（一）、十八种重点疾病：