商丘市新农合方案Word下载.docx
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(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。
既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上,又要避免出现基金透支,确保基金安全。
(三)坚持方案相对统一。
按照河南省卫生厅、财政厅、中医管理局通知精神,商丘市各县(市、区)实行相对统一的实施方案。
(四)坚持合理利用卫生资源。
适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。
(五)保持政策的稳定性和连续性。
统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行,原则上年度内不再进行调整,确保在一个运行年度内参合人员公平享受新农合政策。
二、补偿模式
实行大病(住院)统筹、门诊统筹加家庭帐户的补偿模式,以大病(住院)统筹为主,兼顾受益面,逐步提高新农合保障水平。
三、基金分配和使用
新农合基金分四部分,即大病(住院)统筹基金、门诊统筹基金、家庭帐户基金和风险基金。
不再单独设立其他基金。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。
(一)大病(住院)统筹基金(含风险基金)。
新农合总基金的人均180元用于住院费用、门诊慢性病及特殊病种补偿费用的补偿。
(二)门诊统筹基金。
新农合总基金的人均20元纳入门诊统筹基金,用于参合农民在本乡(镇)卫生院普通门诊医疗费用的补偿。
(三)家庭帐户基金。
新农合总基金的人均30元纳入门诊家庭帐户基金,用于各统筹区域内定点医疗机构普通门诊医疗费用的补偿。
(四)风险基金。
按照河南省财政厅、河南省卫生厅关于印发《河南省新农合风险基金管理暂行办法的通知》(豫财社[2004]177号)精神,筹集、管理和使用。
风险基金总量控制在年度统筹基金总额的10%,主要用于弥补新农合基金非正常超支。
四、基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的;
2、应当从工伤保险基金中支付的;
3、应当由第三人负担的;
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;
5、在境外就医的;
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。
新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。
不允许利用新农合基金开展农民健康体检,鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
五、大病(住院)补偿
(一)起付线和封顶线。
在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为乡级100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。
14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。
大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算不超过10万元。
(2)补偿比例。
为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段补偿。
具体比例如下:
级别
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比例
乡级
100元<医疗费用≤500元部分
50%
500元<医疗费用≤1500元部分
75%
医疗费用>1500元部分
80%
县级
400元<医疗费用≤1000元部分
1000元<医疗费用≤5000元部分
65%
医疗费用>5000元部分
70%
市级
1000元<医疗费用≤10000元部分
55%
10000元<医疗费用≤20000元部分
医疗费用>20000元部分
省级及省外
1500元<医疗费用≤20000元部分
45%
20000元<医疗费用≤30000元部分
医疗费用>30000元部分
(三)实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补偿,不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。
(四)参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,均可享受新农合补偿,属省、市级医疗机构的,分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准,属县(市、区)、乡级医疗机构的,执行本县(市、区)同级别定点医疗机构相同的补偿标准。
(五)统筹地区外设农民工定点医疗机构的,执行新农合服务协议规定的补偿标准。
(六)为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物,乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录(2010年版)》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。
(七)鼓励和引导参合人员利用中医药服务。
在县级以上中医医院住院的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。
利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高10%。
中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格(试行)》明确的中医诊疗项目。
《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录(2010年版)》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。
(八)为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇计划内住院分娩给予补偿。
结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿。
参合孕产妇计划内住院分娩平产,在县级及县级以上定点医疗机构住院的,新农合定额补偿300元,在乡级定点医疗机构住院的,新农合定额补偿200元,实行限价内免费(乡级限价500元);
对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。
(九)对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
(十)筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲合计计算一个封顶线。
(十一)规范跨年度住院补偿。
跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;
跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;
跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。
(十二)参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
省内医疗机构不再实行保底补偿政策。
(十三)参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害,若无他方责任赔偿且符合新农合补偿范围的住院医疗费用按疾病住院实际补偿费用的70%执行。
意外伤害住院费用不实行即时结报,具体认定和补偿办法由各县(市、区)制定。
(十四)精神病补助,按照照顾弱势群体的原则,参合农民在精神病专科医院住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元,报销比例提高10%(属乡级定点医疗机构的不再实行优惠政策)。
(十五)鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性,任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。
(十六)既参加新农合又参加了商业医疗保险(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险除外)的参合农民住院,先办理商业保险补偿后,凭加盖保险公司印章的“住院收费专用票据原件或复印件及保险公司结报单据”、“住院病历复印件、费用清单、出院证明”等材料按照各县(市、区)规定的程序办理补偿,合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
(十七)继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。
将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ费用)等5种特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、股骨头无菌性坏死、冠心病支架植入术后、陈旧性心肌梗塞、帕金森综合症、强直性脊柱炎等14种慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。
慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,按55%的比例给予补偿。
其中恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ费用)等5种特殊病种补偿封顶线为20000元,其余14种慢性病补偿封顶线为4000元。
具体实施办法按照各地制定的门诊慢性病管理办法执行。
六、门诊统筹补偿
随着新农合筹资水平的提高,为提高新农合基金使用效益,扩大新农合受益面,在重点保障大病的前提下,积极向门诊小病延伸,2011年全市全面推行门诊统筹。
从财政补助资金中拿出20元,列入门诊统筹基金,在乡级全面开展门诊统筹。
参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照50%的比例进行补偿,年度个人门诊统筹封顶线为60元,可在家庭成员内调剂使用。
乡级门诊统筹资金实行总额预算控制,包干使用,超支由乡级定点医疗机构负担。
具体实施办法由各县(市)区制定。
七、门诊家庭帐户补偿
将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户。
参合农民在县、乡、村定点医疗机构发生的门诊费用,采取家庭账户登记递减的运作方式直接补偿,不定比例,用完为止。
节余滚存使用,但不允许用于冲抵下一年度参合缴费金额。
县以外医疗机构的门诊费用,家庭帐户资金不予补偿。
八、完善便民服务措施
(一)完善转诊办法。
参合人员患病在本县(市、区)内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
参合人员到本县(市、区)外医疗机构住院的,按照《河南省新农合转诊转院管理暂行规定》(豫卫农卫〔2010〕1号)办理转诊和结算手续,对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊,在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统,同时打印统一格式的电子转诊单。
对不按照规定办理有关转诊手续发生的医疗费用,新农合基金原则上不予支付。
参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的,定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在县(市)区经办机构办理电子转诊,不需补办纸质转诊手续。
儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。
为进一步方便参合人员就医和补偿,市辖范围内可取消转诊手续。
(2)加强信息化建设。
全市各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。
2011年,所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统,并与县(市、区)级新农合信息管理系统实时联接;
按照全省要求统一参合就诊卡,实现全省“一卡通”,进一步方便参合人员就诊和补偿。
(三)积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。
在一些农民工集中的城镇地区,农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商,指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构,并签订协议,方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿,为外出务工的农民提供良好服务。
对于务工农民比较分散,不具备外设定点医疗机构条件的,可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。
九、积极推行支付方式改革
各地要结合本地实际,在科学测算的基础上,积极探索多种形式的支付方式改革,将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制,逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制,从而推动定点医疗机构规范服务,控制医药费用不合理增长,提高医疗服务水平和医疗保障水平。
在推行支付方式改革时,各地要认真测算各新农合支付方式费用水平,合理确定相关支付方式限价标准,建立和完善医疗质量控制体系。
同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异,搞好新农合支付方式改革方案设计,做好与现有补偿方案的衔接,避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。
十、加强定点医疗机构监管
各县(市、区)卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法,健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度,加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查,对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。
要强化对定点医疗机构的协议管理,将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门(急)诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议,并与费用结算挂钩,严格控制新农合基金的不合理支出。
各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》,药品价格按照现行顺加作价方法执行,并不得超过当地最高零售价;
要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录,目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施(指纳入补偿比例为0的项目)费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例,乡级不得超过5%,县级不得超过10%,市级不得超过15%。
各级定点医疗机构要加强政策培训,强化内部管理,制定控制医药费用不合理增长的具体措施,确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。
十一、附则
本方案自2011年3月1日起执行,由市新农合办公室负责解释。
2010年版及以前下发的统筹补偿方案同时作废。
主题词:
农村卫生新农合补偿方案通知
抄送:
河南省卫生厅,市政府办公室。
商丘市新农合协调领导小组办公室2011年2月日印发
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- 商丘市 新农合 方案