皮肤性病科5个病种临床路径演示教学Word文档下载推荐.docx
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阿昔洛韦等,用药时间为1周左右。
2.止痛药物:
非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等,用药时间视病情而定。
3.神经营养药:
甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等,用药时间视病情定。
4.糖皮质激素:
泼尼松等,用药时间视病情而定,一般为3-10天。
5.免疫调节剂:
胸腺肽、丙种球蛋白等,用药时间视病情而定。
6.局部药物:
炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等,用药时间视病情而定。
7.抗生素:
必要时使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。
8.物理治疗:
可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等,治疗时间视病情而定。
9.支持治疗及并发症的治疗。
(八)入院后复查的检查项目。
面继发感染者根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
(九)出院标准。
1.皮疹痊愈:
无水疱、皮疹或创面已结痂。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十)变异及原因分析。
1.神经痛剧烈、常规治疗无效者,需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。
2.伴有其他基础疾病或并发症,需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治,延长住院时间,增加住院费用。
二、带状疱疹(不伴有并发症)临床路径表单
适用对象:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-14天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历
□完成初步的病情评估和治疗方案
□患者或其家属签署“告知及授权委托书”
□上级医师查房
□根据实验室检查的结果,完成病情评估并制订治疗计划
□必要时请相关科室会诊
□签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□皮肤科护理常规
□普食
□抗病毒剂
□止痛药
□营养神经药
□局部药物治疗
□物理治疗(必要时)
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□肿瘤抗原及标志物,选择行B超、CT、MRI检查,消化道钡餐或内窥镜。
(必要时)
□创面细菌培养及药敏试验(必要时)
□免疫增强剂(必要时)
□止痛药(必要时)
□糖皮质激素(必要时)
□相关科室会诊(必要时)
主要
护理
工作
□进行疾病和安全宣教
□入院护理评估
□制定护理计划,填写护理纪录
□静脉取血(当天或明晨取血)
□指导病人进行心电图、胸片等检查
□观察患者病情变化
□填写护理纪录
□创面护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3-6天
住院第7-14天
(出院日)
□注意观察皮疹及疼痛变化,及时调整治疗方案
□观察并处理治疗药物的不良反应
□患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”(泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗法时)
□主治医师进行诊疗评估,确定患者是否可以出院
□完成出院小结
□向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期
□并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗
□抗生素:
根据创面培养及药敏结果用药
□丙种球蛋白(必要时)
□停糖皮质激素(根据病情)
□停止痛药(根据病情)
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖(必要时)
□停/调整抗生素(根据创面培养及药敏结果)
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
□指导患者办理出院手续
□出院后疾病指导
病情变异记录
皮肌炎/多发性肌炎临床路径
一、皮肌炎/多发性肌炎临床路径标准住院流程
第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎(ICD-10:
M33)
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》(中华医学会风湿病学分会,2004年)
1.对称性近端肌无力,伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。
2.血清肌酶升高,特别是肌酸磷酸激酶(CK)升高。
3.肌电图异常。
4.肌活检异常。
5.特征性的皮肤损害(眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等)。
符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎,同时有第5条者可诊断为皮肌炎。
1.糖皮质激素。
2.免疫抑制剂。
3.大剂量静脉丙种球蛋白。
4.支持疗法。
5.皮疹的治疗。
6.合并症的治疗。
(四)标准住院日为14-28天。
M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。
(1)血常规、尿常规、大便常规及隐血;
(2)血液学检查:
肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)24小时尿肌酸、24小时尿肌酐;
(4)X线胸片、心电图。
2.根据病情选择:
(1)肌电图、肌肉活检;
(2)肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT(胸片提示间质性肺炎者);
(3)肿瘤相关筛查:
肿瘤抗原及标志物,选择行B超、CT、MRI检查,消化道钡餐或内窥镜。
(七)药物选择与使用时机。
1.糖皮质激素:
泼尼松/甲泼松龙等,用药时间视病情而定。
2.免疫抑制剂:
可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等,用药时间视病情而定。
3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白,用药时间为3-5天或视病情而定。
4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。
5.根据病情选择用药:
(1)糖皮质激素的辅助用药,如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等;
(2)抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用,用药时间视病情而定;
(3)支持疗法、对症治疗等。
6.危重病情的抢救:
(1)机械通气;
(2)抗呼吸、循环衰竭药物等。
(八)住院期间检查项目。
1.必须复查的检查项目:
(2)血清肌酶谱、肝肾功能、电解质、血糖;
(3)24小时尿肌酸、24小时尿肌酐。
2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。
1.临床症状好转。
2.血清肌酶恢复或接近正常。
3.糖皮质激素可改为口服。
4.没有需要住院处理的并发症。
1.伴有合并症如恶性肿瘤,或其他并发症,需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。
2.对常规治疗效果差,需延长住院时间。
3.如发生呼吸衰竭,需行机械通气治疗,延长住院时间,增加住院费用。
二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单
14-28天
住院第3-7天
□完成病历
□完成初步的病情评估
□签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”(必要时)
□请相关科室会诊
□根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划
□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”
□观察肌力、血压、体温等
□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案
□防治药物的不良反应
□签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”(使用丙种球蛋白疗法者)
□饮食(根据病情)
□血、尿、大便常规及隐血
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查
□24小时尿肌酸/尿肌酐
□肌电图、肌肉活检(必要时)
□肌肉MRI、心动超声图、肺功能(必要时)
□肿瘤标志物,选择行B超、CT、MRI检查,消化道钡餐或内窥镜(必要时)
□糖皮质激素(视情况)
□糖皮质激素(视病情)
□免疫抑制剂(视病情)
□保胃治疗
□支持治疗
□合并症治疗
□选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜(必要时)
根据痰液培养及药敏结果用药(有肺部感染者)
□吸氧(有呼吸困难者)
□机械通气(有呼吸衰竭者)
□痰液细菌培养及药敏试验(有肺部感染者)
□血气分析(有呼吸衰竭者)
□复查大便常规及隐血、肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、24小时尿肌酸/尿肌酐
□制订护理计划
□帮助病人完成辅助检查
住院第8-13天
住院第14-28天
□注意观察肌力、血压、体温等
□根据病情变化调整糖皮质激素的剂量
□根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药(有肺部感染者)
□观察和处理治疗药物的不良反应
□签署“接受化疗知情同意书”(使用免疫抑制剂者)
□上级医师诊疗评估,确定患者是否可以出院
□糖皮质激素:
剂量调整
□免疫抑制剂(必要时)
□抗生素(必要时)
□复查血常规、尿常规、大便常规及隐血
□复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖
□复查24小时尿肌酸/尿肌酐
□复查痰液细菌培养及药敏试验(有肺部感染者)
□胸片
□复查血气分析(必要时)
□通知出院处
□帮助患者办理出院手续
寻常型天疱疮临床路径
一、寻常型天疱疮临床路径标准住院流程
第一诊断为寻常型天疱疮(ICD-10:
L10.0)
1.外观正常的皮肤发生松弛性水疱和大疱,Nikolsky征阳性。
2.常伴发口腔黏膜损害。
3.病理:
伴有棘层松解的表皮内水疱。
4.直接免疫荧光:
IgG沉积于表皮细胞间。
5.血清间接免疫荧光:
天疱疮抗体阳性。
1.糖皮质激素为首选药物。
4.血浆交换疗法。
5.抗菌药物。
6.支持疗法。
7.创面处理。
(四)标准住院日为21-28天。
L10.0寻常型天疱疮疾病编码。
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)皮肤活组织病理学检查及直接免疫荧光法、血清间接免疫荧光法检测天疱疮抗体及滴度;
(4)创面细菌培养及药敏试验;
(5)胸片、心电图。
2.根据患者病情选择:
肿瘤筛查:
肿瘤抗原全套、B超、内窥镜及其他影像学检查如CT或MRI(胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等)。
为首选药物,可选择泼尼松、甲泼尼松、地塞米松等,用药时间视病情而定。
选择硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及环孢素等,用药时间视病情而定。
3.大剂量静脉丙种球蛋白,用药时间为3-5天。
4.血浆交换疗法,每周1-2次。
5.局部药物:
抗菌药物溶液和/或软膏、糖皮质激素软膏等,用药时间视病情而定。
6.选择用药:
(2)抗生素:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据创面培养及药敏结果选用,用药时间视病情而定;
(3)抗真菌药物:
必要时使用,用药时间视病情而定。
7.支持治疗,注意纠正低蛋白血症、保持水电解质和酸碱平衡。
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度;
(3)创面细菌培养及药敏试验。
痰液细菌培养及药敏试验(继发肺部感染者)、痰液/粪便真菌涂片及培养(肺部/肠道二重感染者)。
1.皮疹控制:
无新发水疱、糜烂面好转无感染。
2.糖皮质激素可改为口服。
3.没有需要住院处理的并发症。
1.对常规治疗效果差,需适当延长住院时间。
2.继发严重感染者(如败血症等)。
3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症,需要进行相关的治疗。
4.伴恶性肿瘤,转至其他相应科室诊治。
二、寻常型天疱疮临床路径表单
21-28天
住院第2-6天
□签署“告知及授权委托书”、“接受糖皮质激素治疗知情同意书”、“病危通知书”(重症者)
□上级医师查房,完善诊疗计划和抢救措施
□根据辅助检查的结果,完成病情评估并制订治疗计划
□签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”(必要时)
□观察生命体征及皮疹变化
□患者或其家属签署“接受化疗知情同意书”(必要时)
□请相关科室会诊(必要时)
□饮食:
视情况
□支持治疗(必要时)
□局部治疗、口腔护理(有黏膜损害者)
□皮肤病理活检及直接免疫荧光
□天疱疮抗体及滴度
□必要时肿瘤抗原及标志物、B超、内窥镜、CT或MRI
□糖皮质激素
□保护胃粘膜
□血浆交换疗法(必要时)
□白蛋白/血浆(必要时)
□口腔护理
□制订护理计划,填写护理纪录
□指导病人到相关科室进行检查
□创面及腔口护理
□病危者记24小时出入液量
住院第15-28天(出院日)
□注意观察生命体征及皮疹变化,及时调整治疗方案
□观察疗效,观察和处理药物的不良反应
□上级医师评估患者可否出院
□糖皮质激素调整剂量
□调整免疫抑制剂(必要时)
□停用/调整抗生素(根据病情)
□局部治疗
□复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖
□血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度
□复查创面细菌培养及药敏试验
重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹
临床路径
一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程
第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹(ICD-10:
L51.1/L51.2)
1.明确的近期用药史。
2.有一定的潜伏期。
3.起病突然、进展迅速,皮疹呈泛发、对称性分布,伴有粘膜损害。
4.伴发热等全身症状。
重症患者判定:
1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征;
2.大疱表皮坏死松解症。
1.停用可疑致敏药物。
2.糖皮质激素。
4.免疫抑制剂。
5.促进药物排泄。
7.局部治疗及护理。
L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。
(六)入院当日。
1.所必须的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图。
2.创面细菌培养及药敏试验(创面破溃疑有感染者)。
2.支持治疗:
维持水、电解质、酸碱平衡,纠正低蛋白血症,补充能量。
3.大剂量丙种球蛋白治疗,用药时间为3-5天。
5.皮肤粘膜护理和局部治疗。
使用时按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据创面/痰液细菌培养及药敏结果选用,用药时间视病情而定;
用药时间视病情而定(伴有真菌感染者);
(4)合并症的治疗。
(八)入院后必须复查的检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。
2.肝肾功能、电解质、血糖。
3.血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养,药敏试验。
4.胸部X片。
1.皮疹基本痊愈,创面愈合无感染。
1.继发严重感染者(如败血症),需反复多次行病原学检测及药敏试验,致住院时间延长。
2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害,需进行相应的治疗。
3.由于应用糖皮质激素引起的并发症,如高血糖、电解质紊乱、消
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