第一部份抗菌药物临床应用的大体原那么Word格式.docx

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2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；

包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（四）给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等排除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

（五）疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。

联合用药通常采纳2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情形，如结核病的医治。

另外必需注意联合用药后药物不良反映将增多。

抗菌药物预防性应用的大体原那么

一、内科及儿科预防用药

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引发的感染，可能有效；

如目的在于避免任何细菌入侵，那么往往无效。

2. 

预防在一段时刻内发生的感染可能有效；

长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病能够治愈或减缓者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或减缓者（如免疫缺点者），预防用药应尽可能不用或少用。

对免疫缺点患者，宜周密观看其病情，一旦显现感染征兆时，在送检有关标本作培育同时，第一给予体会医治。

4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情形：

一般伤风、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

二、外科手术预防用药

（一）外科手术预防用药目的：

预防手术后切口感染，和清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

（二）外科手术预防用药大体原那么：

依照手术野有否污染或污染可能，决定是不是预防用抗菌药物。

1.清洁手术：

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在以下情形时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时刻长、污染机遇增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严峻后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

（4）高龄或免疫缺点者等高危人群。

2.清洁-污染手术：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，和开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3.污染手术：

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严峻污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物医治性应用，不属预防应用范围。

4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方式：

抗菌药物的选择视预防目的而定。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。

预防手术部位感染或全身性感染，那么需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

选用的抗菌药物必需是疗效确信、平安、利用方便及价钱相对较低的品种。

给药方式：

同意清洁手术者，在术前～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术进程中入侵切口细菌的药物浓度。

若是手术时刻超过3小时，或失血量大（>

1500ml），可手术中给予第2剂。

抗菌药物的有效覆盖时刻应包括整个手术进程和手术终止后4小时，总的预防用药时刻不超过24小时，个别情形可延长至48小时。

手术时刻较短（<

2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。

同意清洁-污染手术者的手术时预防用药时刻亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情形酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物利历时刻应按医治性应用而定。

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的大体原那么

一、肾功能消退患者抗菌药物的应用（参见表）

（一）大体原那么：

许多抗菌药物在人体内要紧经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能消退的感染患者应用抗菌药物的原那么如下。

1.尽可能幸免利用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必需调整给药方案。

2.依照感染的严峻程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3.依照患者肾功能消退程度和抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方式。

（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：

依照抗菌药物体内进程特点及其肾毒性，肾功能消退时抗菌药物的选用有以下几种情形。

1.要紧由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能消退者，维持原医治量或剂量略减。

2.要紧经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能消退者可应用，但剂量需适当调整。

3.肾毒性抗菌药物幸免用于肾功能消退者，如确有指征利用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；

也可依照肾功能消退程度（之内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需周密监测患者肾功能。

二、肝功能消退患者抗菌药物的应用（参见表）

肝功能消退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能消退对该类药物体内进程的阻碍程度和肝功能消退时该类药物及其代谢物发生毒性反映的可能性。

由于药物在肝脏代谢进程复杂，很多药物的体内代谢进程尚未完全说明，依照现有资料，肝功能消退时抗菌药物的应用有以下几种情形。

1.要紧由肝脏清除的药物，肝功能消退时清除明显减少，但并无明显毒性反映发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，医治进程中需周密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

2.药物要紧经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能消退时清除减少，并可致使毒性反映的发生，肝功能消退患者应幸免利用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能消退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能消退的患者血药浓度升高尤其明显，但药物本身的毒性不大。

严峻肝病患者，尤其肝、肾功能同时消退的患者在利用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情形。

4.药物要紧由肾排泄，肝功能消退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

三、老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见消退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1.老年人肾功能呈生理性消退，按一样经常使用量同意要紧经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，致使在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反映的发生。

因此老年患者，尤其是高龄患者同意要紧自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能消退情形减量给药，可用正常医治量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情形。

2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为经常使用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能幸免应用，有明确应用指征时在周密观看下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药平安、有效的目的。

四、新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速转变，因此新生儿感染利用抗菌药物时需注意以下事项。

1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应幸免应用毒性大的抗菌药物，包括要紧经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，和要紧经肝代谢的氯霉素。

确有应用指征时，必需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保医治平安有效。

不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

2.新生儿期幸免应用或禁用可能发生严峻不良反映的抗菌药物（参见表）。

可阻碍新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可致使脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药幸免应用。

3.新生儿期由于肾功能尚不完善，要紧经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以避免药物在体内蓄积致使严峻中枢神经系统毒性反映的发生。

4.新生儿的体重和组织器官日趋成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增加而转变，因此利用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

五、小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：

1.氨基糖苷类抗生素：

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽可能幸免应用。

临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选历时，方可选用该类药物，并在医治进程中周密观看不良反映。

有条件者应进行血药浓度监测，依照其结果个体化给药。

2.万古霉素和去甲万古霉素：

该类药也有必然肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。

在医治进程中应周密观看不良反映，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

3.四环素类抗生素：

可致使牙齿黄染及牙釉质发育不良。

不可用于8岁以下小儿。

4.喹诺酮类抗菌药：

由于对骨骼发育可能产生的不良阻碍，该类药物幸免用于18岁以下未成年人。

六、怀胎期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（一）怀胎期患者抗菌药物的应用（参见表）：

怀胎期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的阻碍。

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，怀胎期幸免应用。

2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，怀胎期幸免应用；

确有应用指征时，须在血药浓度监测下利用，以保证用药平安有效。

3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显阻碍，也无致畸作用者，怀胎期感染时可选用。

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情形。

美国食物药品治理局（FDA）依照药物在怀胎期应历时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选历时参考（参见表）。

（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：

哺乳期患者同意抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；

少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。

但是不管乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的阻碍，并可能显现不良反映，如氨基糖苷类抗生素可致使乳儿听力消退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反映等。

因此医治哺乳期患者时应幸免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表肾功能消退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢噻肟

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口

服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

可应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算取得）调整给药剂量或给药间期。

表 

肝功能消退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肝功能减退时的应用

阿米卡星等氨基糖苷类

多粘菌素

诺氟沙星

按原治疗量应用

红霉素

氟罗沙星

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素 

培氟沙星 

异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

酮康唑

咪康唑

磺胺药

肝病时避免应用

*活动性肝病时幸免应用。

表 

新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反映

抗菌药物

不良反应

发生机制

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高

脑性核黄疸

磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置

喹诺酮类

软骨损害（动物）

不明

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

抗微生物药在怀胎期应历时的危险性分类

FDA分类

抗微生物药

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类

头孢菌素类

青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂

厄他培南

阿奇霉素

磷霉素

利福布丁

乙胺丁醇

C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

克拉霉素

磺胺药/甲氧苄啶

氟喹诺酮类

利奈唑胺

乙胺嘧啶

D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类 

四环素类

X.对人类致畸，危险性大于受益

奎宁 

乙硫异烟胺 

利巴韦林

（1）怀胎期感染时用药可参考表中分类，和用药后患者的受益程度及可能的风险，充分衡量后决定。

A类：

怀胎期患者可平安利用；

B类：

有明确指征时慎用；

C类：

在确有应用指征时，充分衡量利弊决定是不是选用；

D类：

幸免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时周密观看下慎用；

X类：

禁用。

（2）怀胎期患者同意氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。