国家第八版新冠肺炎诊疗方案(2020年8月18日发布).ppt

国家第八版新冠肺炎诊疗方案(2020年8月18日发布).ppt

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新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,佩戴口罩,保持通风,避免扎堆,经常消毒,讲解人：

XXX,新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件。

通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制，仅在个别地区出现局部暴发和少数境外输入病例。

由于全球疫情仍在蔓延，且有可能较长时期存在，新冠肺炎在我国传播和扩散的风险也将持续存在。

为进一步加强对该病的早发现、早报告、早隔离和早治疗，提高治愈率，降低病亡率，在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，我们对新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）进行修订，形成新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）。

前言Preface,P,新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,目录Contents,C,新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,第一部分PARTONE,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,对传染源和传播途径进一步完善，增加在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强、接触病毒污染的物品也可造成感染。

对肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、食管、胃和肠黏膜、睾丸等器官和组织从大体解剖和镜下表现分别进行了描述，并描述了组织中的新型冠状病毒检测结果。

一、流行病学特点,二、病理改变,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,

（一）临床表现增加极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），介绍了MIS-C的临床表现。

（二）实验室检查增加新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体在发病1周内阳性率较低和可能导致假阳性的情形，以及何种情况下可通过抗体检测进行诊断等内容。

将新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性作为疑似病例诊断依据之一。

三、临床特点,四、诊断标准,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,对成人和儿童重型病例诊断标准进行了适当修改。

五、临床分型,六、增加重型/危重型高危人群的判定标准,七、调整了成人和儿童重型/危重型早期预警指标,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,增加儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。

增加对于确诊病例应在发现后2小时内进行网络直报。

八、鉴别诊断,九、病例的发现与报告,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,

（一）抗病毒治疗。

对试用的抗病毒药物做了简要小结。

某些药物经临床观察研究显示可能具有一定的治疗作用，但仍未发现经严格随机、双盲、安慰剂对照研究证明有效的抗病毒药物。

建议应在病程早期使用具有潜在抗病毒作用的药物，并重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。

不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。

-干扰素、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）、磷酸氯喹、阿比多尔可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效及不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。

不建议同时应用3种以上抗病毒药物。

十、治疗,第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,

（二）补充了糖皮质激素治疗适应证（氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者）、剂量及疗程。

第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,（三）重型、危重型病例的治疗。

1.呼吸支持：

根据PaO2/FiO2分级（200300mmHg、150200mmHg和150mmHg）分别采取不同的呼吸支持措施，如鼻导管或面罩吸氧、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气和有创机械通气，强调要及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症有无改善，如无改善，应及时更换呼吸支持措施。

接受氧疗的患者，如无禁忌症，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间应大于12小时。

2.增加气道管理相关内容，细化体外膜肺氧合（ECMO）的启动时机、ECMO指征和ECMO模式选择、推荐初始设置等。

3.增加预防性抗凝治疗的适应证，如果发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行抗凝治疗。

4.增加儿童多系统炎症综合征的治疗原则，如静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司匹林等。

第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,（四）增加早期康复。

强调要重视患者早期康复介入，针对新冠肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理功能障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。

第一部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版修订要点,根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。

强调对重症/危重症患者要密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

卧床患者要预防压力性损伤。

按护理规范做好各种有创治疗、侵入性操作的护理。

十一、增加护理相关内容,对于体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转和肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善的患者，如核酸仍持续阳性超过周者，建议通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后，判断是否出院。

十二、出院标准和出院后注意事项,提出保持良好的个人及环境卫生、提高健康素养、保持室内通风良好、科学做好个人防护、及时就诊等防控建议。

十三、增加预防相关内容,新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,第二部分PARTTWO,第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,一、病原学特点,下划线部分为相比第七版的增加、修改内容,新型冠状病毒（2019-nCoV）属于属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60140nm。

具有5个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4种结构蛋白及RNA依赖性的RNA聚合酶（RdRp）。

核蛋白（N）包裹RNA基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。

刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（ACE-2）进入细胞。

体外分离培养时，新型冠状病毒96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养约需46天。

冠状病毒对紫外线和热敏感，56C30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,二、流行病学特点,传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。

（一）传染源,经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

接触病毒污染的物品也可造成感染。

在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒，应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。

（二）传播途径,人群普遍易感。

感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。

（三）易感人群,第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,三、病理改变,肺脏呈不同程度的实变。

实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。

不同区域肺病变复杂多样，新旧交错。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，可见多核巨细胞。

II型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。

II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内偶见包涵体。

肺泡隔可见充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润。

少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液。

小支气管和细支气管易见黏液栓形成。

可见肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓）和血栓栓塞。

肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和（或）真菌感染。

病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化。

电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。

免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性。

（一）肺脏,以下为主要器官病理学改变和新型冠状病毒检测结果（不包括基础疾病病变）。

第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,脾脏缩小。

白髓萎缩，淋巴细胞数量减少、部分细胞坏死;红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象;可见脾脏贫血性梗死。

淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。

免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。

淋巴结组织可呈新型冠状病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新型冠状病毒抗原免疫染色阳性。

骨髓造血细胞或增生或数量减少,粒红比例增高;偶见噬血现象。

（二）脾脏、肺门淋巴结和骨髓,部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。

偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。

全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症;可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。

主要脏器微血管可见透明血栓形成。

（三）心脏和血管,第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润;肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。

胆囊高度充盈。

肝脏和胆囊可见新型冠状病毒核酸检测阳性。

（四）肝脏和胆囊,肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死;球囊腔内见蛋白性渗出物。

近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远端小管易见管型。

肾间质充血，可见微血栓形成。

肾组织偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。

（五）肾脏,脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，偶见噬节现象;可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。

肾上腺见灶性坏死。

食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。

肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。

睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli细胞和Leydig细胞变性。

鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。

（六）其他器官,第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,四、临床特点,潜伏期114天，多为37天。

以发热、干咳、乏力为主要表现。

部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。

极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。

值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。

少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。

儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。

极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。

主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。

一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

（一）临床表现,第二部分新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,1.一般检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。

多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。

重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

2.病原学及血清学检查

（1）病原学检查:

采用RT-PCR和（或）NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。

核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测