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1988年,《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布,而目前这一概念已经到了摒弃的时候;
至2010年,我国专家制定了《眩晕诊治专家共识》,对眩晕的临床诊治起到了一定帮助。
《眩晕诊治专家共识》指出,目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕,而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥,临床治疗中过分依赖药物治疗,未重视复位治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗,这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题。
为了进一步加强眩晕诊治的基本功,潘永惠教授介绍了一些眩晕诊治中的要点。
诊断的前提——症状判定
临床医师首先应当明确眩晕相关概念。
在症状学描述中,相关名词包括:
➤眩晕(vertigo)——特异性症状,感觉环境在旋转,各方向皆有,头活动后加重;
➤失衡(disequilibrium/imbalance/unsteadiness)——不稳或不安全感,无旋转、站立和行走困难;
➤头重脚轻或头昏(lightheadedness)——头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感;
➤晕厥前(pre-syncope/nearfaint)——一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。
相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表。
不过研究显示,患者对症状性质的描述并不准确。
一项研究入选了2个医院的急诊患者872例,主诉头晕、头重脚轻或不稳,44%的患者因此而来急诊,经过问卷分析后发现,62%的患者选择了1种以上的头晕类型,54%患者的回答与就诊时的描述不一致,52%患者6分钟内的前后回答不一致。
因此,患者对头晕性质的描述不清、不一致、不可靠,需要临床医生仔细鉴别。
诊断的关键——仔细问诊
在眩晕的诊断中,病史远比辅助检查重要。
临床医生在询问病史时,需要遵循结构性问询的方法,适当引导患者,对眩晕和头晕的病因进行鉴别。
相当多的眩晕都不是很紧急的情况,医生应当充分问询。
在采集眩晕患者的病史时,需要注意以下要点:
❖症状特点;
❖儿科症状;
❖神经系统症状;
❖系统疾病和精神状态。
具体而言,问诊时可以采用下述的“八问”方法:
➤1.性质:
眩晕?
还是头晕?
或不平衡?
➤2.持续时间:
秒?
分钟?
小时?
天?
➤3.诱发因素:
体位改变?
压力改变?
➤4.发作次数:
首次或反复发作?
➤5.伴随症状:
耳鸣、耳聋?
共济、肌力?
➤6.既往史:
耳部疾病、高血压、糖尿病等;
其他病史:
偏头痛病史、感染史、服药史等;
➤7.有无精神疾病家族史、发作史?
现阶段精神状态?
➤8.有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史?
眩晕病程的演变过程同样十分重要,症状的持续时间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因。
持续时间
➤持续数秒——良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD);
➤持续数分钟——后循环缺血(PCI)(TIA)
➤持续数十分钟至数小时——梅尼埃病(MD)
➤持续数天至数周——前庭神经元炎(VN)、迷路炎、PCI(梗死)、后循环出血、多发性硬化、突聋
➤持续时间可变(数秒至数天)——偏头痛性头晕
➤持续性——头昏(非眩晕)
发作次数
➤反复发作——BPPV、前庭阵发症(VP)、MD、前庭性偏头痛(VM)
➤首次发作(呈持续性)——VN、PCI
体格检查是眩晕诊断的其次。
一些查体的方法同样有助于明确病因,包括:
❖Dix-Hallpike/Rolltest诱发试验
❖甩头试验
❖摇头试验
❖星迹步态试验或原地踏步试验
❖Romberg/TandemRomberg试验
❖Weber/Rinne试验
❖过度换气试验(30秒、3分钟)
❖神经系统体检
诊断的保证——了解病因
临床医生必须了解哪些疾病是最常见的眩晕病因,哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因,才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向,迅速识别和诊断疾病,避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。
我国因缺乏规范化的全科医生和多学科联合的门诊,导致患者长期被误诊。
头晕和眩晕的主要原因
➤眩晕:
通常是由前庭系统功能异常所引起,前庭周围性病变多见,最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕,其次是梅尼埃病和前庭神经元炎,前庭中枢性病因则包括偏头痛相关性眩晕、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。
➤失衡:
由神经系统病变引起,如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
➤晕厥前:
多由心血管系统引起,包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
➤头重脚轻:
非眩晕性头晕症状最难描述和界定,与多种精神障碍(抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等)、内科疾病和药物有关。
需要注意,症状与疾病并非一一对称,同一症状可能有不同的病因,虽然眩晕多半是累及前庭系统,但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。
因此,绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。
例如:
➤前庭性偏头痛患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕;
➤BPPV可以只是眩晕,或者是同时有头晕或头痛、不稳和非旋转性的头晕,更有些患者只诉说头晕或者头昏,而无眩晕;
不少患者位置性眩晕换届后可保留长期头晕感;
➤椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕,也可以仅是无旋转感的头晕(孤立性眩晕/头晕);
➤前庭神经元炎急性期为眩晕,恢复期为头晕、失衡和头重脚轻。
2015年,前庭疾病国际分类系统提出四层框架结构诊断步骤,详见下图。
对于急性、发作性、慢性前庭综合征的鉴别,可参考下表。
在所有头晕患者中,眩晕约占半数,其中前庭周围性眩晕明显多于中枢性眩晕,前者为后者的4~5倍。
在前庭周围性病变中,最主要的病变是BPPV(约占1/2)、前庭神经元炎和梅尼埃病。
前庭中枢性眩晕的病因种类多但相对少见,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等,要注意除了偏头痛外,前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。
常见眩晕疾病的诊断方法和标准可参考下表。
卒中作为一种严重的急性疾病,表现为眩晕症状的卒中患者是临床医生最应当关注的。
一项研究纳入了1666例以眩晕、头晕、不稳起病而就诊于急诊的患者,其中3.2%的患者被诊断为卒中/TIA;
而在1297例表现为单纯头晕、眩晕、不稳的患者中,仅0.7%的患者被诊断为卒中/TIA,以眩晕类症状为主的卒中/TIA患者中,仅17%位单纯性。
因此,单纯性头晕、眩晕患者,卒中的可能性小。
最后,潘教授分享了加拿大著名医生,被称为“现代医学之父”的WilliamOsler医生的一句话,与大家共勉:
“假如你认真听病人,他们会告诉你诊断。
”
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