彩色多普勒超声分型对CHR非手术治疗的指导意义外科论文临床医学论文医学论文Word文件下载.docx

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选择2010年6月至2014年6月在本院就诊的外伤后疑似CHR,并经超声检查和（或手术）确诊为单纯性CHR的76例患者。

排除：

合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝脏自身疾病；

合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病；

合并腹部其他脏器（脾、胰腺等）损伤、致死性复合伤（如心脏破裂、严重颅脑损伤）者。

其中，男53例，女23例；

年龄8~71岁，平均（33.78.3）岁；

致伤原因，车祸伤49例，坠落伤16例，撞击伤6例，殴打伤5例；

受伤至就诊时间30min~24h,平均（2.52.0）h;

临床表现以肝区胀痛、压痛、肝肌紧张、肝肿大或上腹肿等为主，伴腹膜炎体征42例，伴休克表现（如面色苍白、冷汗、血压下降）20例；

损伤部位，右肝叶63例，左肝叶10例，左右肝叶交界处3例。

　　1.2方法：

采用ALOKAa7型彩色多普勒超声仪（日本）,探头频率为2.5~5.0MHz.取平卧位、侧卧位进行多切面扫查，注意动作应轻柔，尽量避免非必要性翻动、搬动；

首先快速探查肝肾隐窝、脾肾隐窝、两侧腹腔、盆腔等区域有无异常的液性暗区，各区域液性暗区之和即为腹腔积液总深度；

随后按剑突下-右肋间（所有）-右肋缘下顺序，对肝脏进行纵切、横切面连续扫描，观察肝脏形态、大小、包膜、内部回声及肝门区等，以受伤点、疼痛部位等为重点扫查部位，同时观察其周围有无其它脏器损伤；

并检测相关脏器血运情况，对于危重患者，应尽快作重点性全面检查，而对于非手术治疗患者，应在短时内作多次超声复查，以密切追踪病情变化。

　　1.3分型标准：

CHR按其损伤范围、程度等，可分为3型[5]:

包膜下血肿-Ⅰ型；

肝中央破裂-Ⅱ型；

真性肝破裂-Ⅲ型。

超声分型[6]:

Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别5cm、5cm、3cm,且腹腔积液总深度5cm-Ⅰ型；

Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别5cm、5cm、3~5cm,且腹腔积液总深度10cm-Ⅱ型；

Ⅲ型肝实质损伤直径5cm,且腹腔积液总深度10cm,或Ⅲ型损伤累及第一、第二肝门部实质，门静脉、肝动脉、肝总管一级分支以上，且短期内腹腔积液迅速增多-Ⅲ型。

　　1.4统计学处理：

采用SPSS19.0统计软件处理，定性资料以n或%表示，采用2检验；

定量资料以（x珋s）表示，采用t检验；

等级资料比较，采用秩和检验。

按=0.05的检验水准，以P0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1超声分型与CHR分型：

本组76例CHR分型：

Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型52例；

超声分型：

Ⅰ型37例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例。

CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声Ⅰ型，CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型，也有Ⅲ型出现，组间比较差异有统计学意义（P0.05）.【1】

　　2.2超声分型与治疗方法：

非手术治疗组以超声Ⅰ型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义（P0.05）.【2】

　　3讨论

　　3.1CHR声像图表现及超声分型：

本研究结果显示：

　　CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声Ⅰ型（88.9%、80.0%）,CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型（50.0%）,也有Ⅲ型（17.3%）出现，组间比较差异有统计学意义（P0.05）.

　　CHR声像图表现与多种因素有关，如损伤部位、程度、时间、破口大小等[7].CHRⅠ型（即包膜下血肿）,本组共9例（11.8%）,其声像图表现：

肝包膜与实质间呈梭形无回声区，边界清楚，前缘外鼓，后缘内陷，后方回声增强，且腹腔内多未见液性暗区；

其超声分型以Ⅰ型（即血肿或肝实质损伤直径分别5cm、3cm,且腹腔积液总深度5cm）为主，占88.9%（8/9）,仅1例Ⅱ型（即血肿或肝实质损伤直径分别5cm、3~5cm,且腹腔积液总深度10cm）.CHRⅡ型（即肝中央破裂）,本组共15例（19.7%）,其声像图表现：

肝实质内有不规则回声区，边界不清，其内有不规则增强回声带、片状无回声区，且腹腔内多未见液性暗区；

其超声分型也以Ⅰ型为主，占80.0%（12/15）.CHRⅢ型（即真性肝破裂）,本组共52例（58.4%）,其声像图表现：

肝包膜回声模糊不清或中断，伴延伸至肝实质的不规则回声区（呈增强回声或低回声区）,边界不清，其内有不规则无回声区，且腹腔内可见液性暗区；

其超声分型以Ⅱ型为主，占50.0%（26/52）,且有9例（17.3%）Ⅲ型（即肝实质损伤直径5cm,且腹腔积液总深度10cm,或Ⅲ型损伤累及肝门部实质，且短期内腹腔积液迅速增多）.

　　3.2CHR治疗方法：

当CHR合并其他脏器损伤时，腹腔积液可能明显增多，病情也会随之加重，故为排除上述因素干扰，本研究仅选择单纯CHR患者进行CHR分型、超声分型，以期为治疗方法、手术时机的选择提供更有价值的信心。

传统观念认为，若患者经补充血容量后血流动力学稳定，可实施非手术治疗，但需严密观察病情变化；

若经补充血容量后患者生命体征仍不稳，应尽早实施手术治疗[8].本研究以上述治疗原则为基础，采取对应治疗法，其中超声Ⅰ型（36例）选择非手术治疗，但短期内需多次行超声复查，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况有改善，且病情稳定，应继续非手术治疗，本组33例（91.7%）治疗成功，仅3例（8.3%）因病情加重而改行手术治疗；

超声Ⅱ型（30例）可先考虑非手术治疗，加用床旁超声实施动态连续观察，并做好手术预准备，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况加重，应立即改行手术治疗，本组12例（40.0%）的非手术治疗获得成功，另18例（60.0%）在连续观察过程中因有Ⅲ型超声表现而改行手术治疗；

超声Ⅲ型（10例）应以手术治疗为原则。

本研究结果显示，非手术治疗组以超声Ⅰ型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义（P0.05）.

　　值得注意的是，本组有1例超声Ⅲ型患者因病情稳定而成功实施了非手术治疗。

因此，笔者认为对于CHR成年患者，若其血流动力学稳定，不论肝损伤程度如何，可先考虑非手术治疗，但期间需密切观察患者生命体征、影像学特征等变化，这是确保非手术治疗成败的关键。

　　3.3超声诊断注意事项：

很多因素可能影响CHR的超声诊断结果，因此为提高其诊断准确性，笔者总结相关注意事项如下：

在检查肝脏时，除应尽可能快的实施多切面扫查，以明确肝破裂部位外，还应警惕有无周围脏器复合伤，以免延误相关治疗；

超声检查的同时，应密切观察患者生命体征的变化，若有休克等征象，应在实施必要治疗的同时立即探查出血部位，而非一味追求检查准确性，以免耽误手术时机；

某些患者有慢性肝病等合并症，为鉴别诊断，应结合超声声像图及临床资料、病史、既往检查结果等；

肝脏近膈顶部，因受体位限制、气体干扰等，可能发生超声显像不全；

部分特殊解剖结构（如肝门等）可能引起肝包膜中断假象，应仔细排查；

若一时之间难以确诊，可根据对腹腔积液量的动态连续观察及短期多次复查结果，争取尽早确诊；

损伤部位、程度、时间等因素，均可能导致超声图像变化，为避免影响超声分型准确性，应充分考虑声像图变化性。

　　参考文献：

　　[1]董志涛，罗昆仑，方征，等。

外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志，2011,31（12）:

1107~1109.

　　[2]王亮，徐明明，朱笑寒。

创伤性肝破裂合并右胸外伤的治疗体会-附60例临床分析[J].检验医学与临床，2011,8（3）:

359~360.

　　[3]严生基，赵新建，刘兵元，等。

外伤性肝破裂疗效对比分析[J].临床和实验医学杂志，2012,11（19）:

1541~1543.

　　[4]叶有强，郭辉，梁建深。

彩色多普勒超声对闭合性肝破裂非手术治疗的应用分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013,8

（2）:

143~145.

　　[5]徐智章。

现代腹部超声诊断学[M].：

科学出版社，2001.123.

　　[6]吴在德，吴肇汉。

外科学[M].第6版。

：

人民卫生出版社，2003.425~427.

　　[7]牛静。

超声对外伤性肝脏破裂的诊断价值[J].中国医疗前沿，2013,8（16）:

80~81.

　　[8]吕俊生。

严重外伤性肝破裂的手术方式选择[J].中国医药，2014,9（5）:

677~679.