《中国血栓性疾病防治指南》Word文档下载推荐.docx

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建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进行诊断和评估。

1.疑诊：

【推荐意见】

（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE患者（1C）。

（2）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略

（1C）o（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分星表）联合D-二聚体筛查急性PTE（1A）。

临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；

如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查（1A）o临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查（1A）。

【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTEo评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。

对临床可能性评估为高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，均应进行影像学检查。

2.确诊：

（1）血流动力学不稳定的PTE疑诊患者的诊断策略：

如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查，以明确诊断或排除PTE（20o如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查。

如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按照PTE进行治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）。

建议行肢体静脉加压超声检查（CUS）,如发现DVT证据，则VTE诊断成立并可启动治疗（20o

（2）血流动力学稳定的PTE疑诊患者的诊断策略：

推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（IB）o如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术（2B）。

【推荐意见说明】血流动力学不稳定是指出现低血压或休克的临床情况，即体循环动脉收缩压＜90mn）Hg,或较基础值下降幅度N40mmHg,持续15min以上,需除外新发的心律失常、低血容量及脓毒症等其他因素导致的血压下降。

CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓塞的急、慢性，测量肺动脉及心腔内径，评估心功能状态；

结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。

受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值有限。

3.求因：

（1）急性PTE患者，建议积极寻找相关危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）（2C）。

（2）不存在急性可逆诱发因素的患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）o（3）年龄相对较轻（V50岁）且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（20o（4）家族性VTE且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2C）。

【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。

在急性PTE求因过程中，需探寻任何可导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性两类。

部分PTE即使经充分评估仍找不到相关危险因素，通常称为特发性PTEo对这部分患者应密切随访，需注意恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潜在可能。

4.危险分层：

（1）建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。

首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，稳定者定义为非高危（2C）。

（2）对血流动力学稳定的急性PTE患者，建议根据是否存在右心室功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物的升高，将其区分为中高危和中低危（2B）o

【推荐意见说明】RVD的诊断标准：

（1）超声检查符合下述两项指标即可诊断RVD：

①右室扩张（右室舒张末期内径/左室舒张末期内径＞1.0或0.9）；

②右室前壁运动幅度减低（V5nmi）:

③吸气时下腔静脉不萎陷；

④三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差〉30mmHgo

（2）CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：

四腔心层面发现的右室扩张（右室舒张末期内径/左室舒张末期内径＞1.0或0.9）。

心脏生物学标志物包括B\P、NT-proBNP、肌钙蛋白，其升高与PTE短期预后显著相关。

（二）治疗

1.一般支持治疗：

【推荐意见】对于急性PTE,若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动（2B）o

【推荐意见说明】急性DVT尽早下床活动将有助于早期机体功能康复。

对于近端DVT与高危PTE,考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗后尽早下床活动；

对于远端DVT与低危PTE,建议尽早下床活动。

2.急性期抗凝治疗：

（1）临床高度可疑急性PTE,在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等（20。

（2）一旦确诊急性PTE,若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（1C）o（3）急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班（2B）o（4）急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，调节国际标准化比值（INR）目标值在2.0〜3.0,达标后停用胃肠外抗凝（1B）。

（5）急性PTE若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；

若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物$5d（IB）。

【推荐意见说明】华法林治疗，不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量。

对于疑诊的急性PTE患者是否选择抗凝治疗，目前并无相关研究证据支持。

若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉内泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。

直接口服抗凝药（DOACs）中利伐沙班和达比加群酯己在国内获批治疗PTEo

3.抗凝疗程：

（1）有明确可逆性危险因素的急性PTE,在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停止抗凝（2B）。

（2）危险因素持续存在的PTE,在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝（20o（3）特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（1C）o（4）特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续抗凝治疗（2B）O

【推荐意见说明】延展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致,也可根据临床实际情况适当调整。

常用延展期抗凝药物有华法林、LMWH,近年来DOACs也被证实可用于PTE患者的延展期抗凝。

此外，口服阿司匹林有助于预防VTE复发，对于拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物者，可考虑给予阿司匹林口服进行PTE的二级预防。

4.偶然发现的PTE或亚段PTE的处理：

【推荐意见】

（1）无症状偶然发现的PTE,如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予$3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）。

（2）亚段PTE若存在相关临床症状，建议给予$3个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的治疗方案（2C）。

（3）亚段PTE无症状且无下肢近端DVT时，若VTE复发风险低，建议观察；

若VTE复发风险高，建议给予23个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的方案（2C）o

【推荐意见说明】VTE进展或复发的危险因素包括：

住院、制动、活动期肿瘤（尤其是存在转移或处于化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有明显症状。

5.复发性DVT与PTE抗凝治疗:

（1）抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找复发原因（2C）o

（2）使用口服抗凝药物过程中，若出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（20o（3）接受长期LMWH

抗凝治疗过程中，若出现VTE复发，建议适当增加LMWH的剂量（20o

【推荐意见说明】若在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。

排除以上因素后，当出现无法解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。

6.急性PTE溶栓治疗：

（1）急性高危PTE,如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（IB）o急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗（1C）。

（2）急性中高危PTE,推荐先给了抗凝治疗并密切观察病情变化（1B）；

—旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗（2B）o（3）急性PTE溶栓药物，建议应用组织型纤溶酶原激活剂（ttPA）50mg＞尿激酶（UK）2万U/kg或重组链激酶150万U2h外周静脉输入（2B）o（4）急性高危PTE,溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，建议首选UFH（20o

【推荐意见说明】临床恶化的标准：

在治疗和观察过程中出现低血压、休克；

或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等。

对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

抗凝方案若为LMWH2次/d,溶栓应推迟到最后一剂12h之后；

若为磺达肝癸钠1次/d,溶栓应推迟到最后一剂的24h后。

7.急性PTE介入治疗：

（1）急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备专业介入技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗（2C）。

（2）低危PTE不建议导管介入治疗（2C）。

（3）对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者，不推荐放置下腔静脉滤器（IB）o

【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于岀血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。

8.急性PTE手术治疗：

【推荐意见】急性高危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术（2C）o

【推荐意见说明】对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE,内科治疗效果不佳，在准备介入或手术治疗之前，需要进行积极的生命支持，必要时可尝试应用体外膜肺氧合（ECMO）。

二、深静脉血栓形成（DVT）

（一）诊断

1.临床疑诊：

（1）DVT的Wells评分：

W2分，提示DVT临床低度可能；

＞2分，提示DVT临床高度可能（IB）o

（2）DVT临床低度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检测（lB）o如D二聚体结果阴性，可基本排除急性DVT（1B）；

如D-二聚体结果阳性，推荐进一步行静脉加压超声（CUS）检查（1B）。

（3）DVT临床高度可能的患者，CUS检查可作为首选的影像学检查手段（1B）,D-二聚体检测不能单独作为诊断或排除DVT的依据（1B）。

（4）以下情况时，若仅单次CUS阴性，建议1周内复查CUS：

©

DVT临床低度可能且D-二聚体阳性（1B）；

②DVT临床高度可能，无论D-二聚体阴性或阳性（2B）o（5）DVT临床高度可能，如CUS为阴性或不确定，可考虑行磁共振静脉血管成像、静脉血管造影进一步检查（2B）o

【推荐意见说明】DVT的Wells评分（表3）是最常用的临床可能性评分量表，根据患者的症状、体征和危险因素，评估罹患DVT的可能性。

2.综合诊断：

【推荐意见】推荐联合Wells评分、临床表现、D-二聚体检测结果和辅助检查结果，综合地诊断和评估DVT（1A）o

【推荐意见说明】DVT综合评估和诊断流程见图2。

1.急性DVT抗凝治疗起始时间：

（1）临床高度怀疑急性DVT,建议立即开始抗凝治疗，无需等待检查结果（2C）。

临床低度怀疑急性DVT,如获得辅助检查结果的时间在24h内，建议根据辅助检查结果确定是否开始抗凝治疗（2C）。

（2）急性DVT—旦确诊，如无抗凝禁忌，推荐立即开始抗凝治疗（1B）。

（3）急性孤立性周围型DVT,如有严重症状或存在血栓进展危险因素，建议立即开始抗凝

（20:

如无严重症状及血栓进展危险因素，建议2周内复查影像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝（2C）。

（4）急性孤立性周围型DVT,2周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推荐常规抗凝治疗（1B）。

2周内连续复查影像学，如血栓进展，但仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗（2C）o急性孤立性周围型DVT,2周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推荐开始抗凝治疗（IB）o

【推荐意见说明】抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出血风险及影像学检查结果的综合评估。

此外，患者的全身情况（如心、肺、肝、肾功能储备）也是需要考虑的重要因素。

血栓进展的危险因素包括：

（1）无其他原因但D-二聚体明显升高；

（2）广泛血栓，长度＞5cm,直径＞7mm或累及多支静脉；

（3）血栓位置靠近近心端；

（4）导致DVT的因素不可逆；

（5）恶性肿瘤活动期；

（6）既往有VTE病史；

（7）住院患者。

2.急性DVT抗凝治疗疗程:

（1）继发于可逆性危险因素（如手术.长途旅

行.外伤等）的中心型DVT,推荐抗凝治疗3个月（IB）o

（2）

继发于可逆性危险因素的孤立性周围型DVT,一旦开始抗凝治疗,建议抗凝治疗3个月，优于短期抗凝（2C），也优于更长时间（＞

3个月或延展期）抗凝（1B）。

（3）特发性DVT,无论是周围型

还是中心型，推荐抗凝治疗23个月（IB）o（4）初发、无明显

诱因的中心型DVT,评估出血风险，如为中低危，建议延长抗凝

长抗凝（2B）o（6）如诱发DVT的危险因素持续存在或不能去除,

推荐在充分评估出血风险的前提下，延长抗凝时间，直到DVT的危险因素去除（IB）o（7）对于接受长期抗凝治疗的DVT患者,

应定期进行风险-效益评估，以决定是否继续抗凝治疗（lC）o（8）

恶性肿瘤相关的DVT,抗凝治疗23个月。

如果肿瘤处于活动期或正在接受治疗，建议长期抗凝治疗（2B）o

【推荐意见说明】抗凝是DVT治疗的关键。

据DVT复发率的

不同，从最初诊断DVT开始，抗凝治疗分为3期：

（1）初始期抗凝：

一般指W7d；

（2）长期抗凝：

一般指7d到最初3个月;

（3）延展期抗凝：

＞3个月且无明确终止时间点。

延展期抗凝过程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估，以确定是否需要继续抗凝治疗。

抗凝治疗患者的出血高危因素见表4。

3.急性DVT初始抗凝药物选择：

（1）不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用利伐沙班、达比加群酯或lmwh（1C）o

（2）合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝,推荐应用LMWH（1B）。

【推荐意见说明】目前DOACs中利伐沙班和达比加群酯己在国内获批治疗急性DVTo急性孤立性周围型DVT,如确定开始抗凝治疗，治疗方案的选择同急性中心型DVT。

4.急性DVT长期抗凝药物选择：

（1）不合并肿瘤的DVT,建议利伐沙班或达比加群酯长期抗凝治疗，优于维生素K（VitK）抑制剂（VKA）（2B）；

如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗，建议应用VKA,优于LMWH（2C）o

（2）合并肿瘤的DVT,建议应用LMWH长期抗凝治疗，优于VKA和利伐沙班或达比加群酯（2C）。

【推荐意见说明】上述用药推荐的主要依据：

（1）降低DVT复发；

（2）长期用药的出血风险；

（3）长期用药方便、经济。

5.急性DVT延展期抗凝药物选择：

【推荐意见】对于接受延展期抗凝治疗的DVT,不建议在3

个月后更换抗凝药物（2B）。

【推荐意见说明】如果患者病情变化、在长期或延长治疗期间个人偏好发生改变，可考虑更换抗凝药物。

6.急性DVT抗凝疗程结束后的替代治疗：

（1）特发性中心型DVT,抗凝疗程结束（无需延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗）后，如无禁忌，建议口服阿司匹林预防复发（2B）o

（2）特发性中心型DVT抗凝疗程结束后，建议应用舒洛地特降低复发风险（2B）。

（3）抗凝治疗终止后1个月，根据D-二聚体水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗凝治疗（2B）。

【推荐意见说明】

（1）由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于需接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。

（2）终止抗凝治疗后，男性患者VTE复发的风险是女性患者的1.75倍；

1个月内D-二聚体升高的患者，VTE复发的风险是D-二聚体阴性患者的2倍。

对此类患者决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。

7.抗凝治疗期间DVT复发的治疗：

【推荐意见】

（l）VKA治疗期间INR达标或DOACs（利伐沙班或达比加群酯）治疗依从性好者，若复发，建议换用LMWH治疗N1个月（20o

（2）LMWH治疗依从性好者，若复发，建议LMWH剂量增加1/4〜1/3（2C）o

【推荐意见说明】规范化抗凝治疗后DVT复发并不常见。

临床上遇到此类问题时，首先应明确是否真正存在DVT复发，其次应从治疗和患者自身两方面分析复发的具体原因，并根据具体原因选择相应的处理策略。

肿瘤是导致抗凝期间VTE复发的最常见原因，对于无法解释的VTE复发，需考虑患者合并肿瘤的可能性。

&

应用肝素治疗DVT相关问题：

（1）若选择LMWH或UFH作为急性DVT初始抗凝药物，且VKA作为长期抗凝药物，推荐在应用LMWH或UFH治疗第1天即开始联合应用VKA,并于INRN2.0持续24h以上时停用LMWH或UFH（IB）。

（2）若应用UFH治疗，推荐持续静脉给药并根据活化部分凝血酶原时间（APTT）监测结果调节剂量，直至APTT延长至抗凝前的1.5〜2.5倍，或达到相当于血浆UFH水平0.3〜0.7U/ml时的抗Xa因子（FXa）活性水平（1C）。

（3）每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时，推荐通过监测抗FXa的水平指导用药剂量（IB）o（4）若应用LMWH治疗急性DVT,不推荐常规进行抗FXa水平测定（1A）。

（5）应用LMWH治疗急性DVT时，若合并严重肾功能不全（肌酊清除率＜30mi/min时，慎用LMWH）,建议LMWH减量并监测抗FXa活性（20。

【推荐意见说明】胃肠外抗凝药物，包括UFH、LMWH和磺达肝癸钠等，主要是通过增强抗凝血酶的活性发挥抗凝作用。

目前在临床实践中应用最多的是LMWH,UFH也是常用的药物之一，阿加曲班更适用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）或可疑HIT患者。

9.应用VKA治疗DVT相关问题：

（1）接受华法林治疗者，推荐INR维持在2.0〜3.0（1B）；

高龄患者INR范围可下调至1.8〜2.5（2C）。

（2）接受华法林治疗者，建议初始剂量为2.5〜5mg/d；

>

75岁及存在高危岀血风险者初始剂量可进一步减低（2B）。

（3）设定华法林初始剂量时，不推荐常规进行药物遗传学检测（1B）。

（4）应用UFH、LMWH或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到INR目标值连续24h维持在2.0〜3.0方可停用华法林以外的抗凝药物（IB）o（5）长期使用华法林者，每日测定INR,其后2周每周监测2〜3次，以后根据INR稳定情况，每周监测1次或更少。

对于INR持续稳定者，建议将检测频率延长到最多12周1次（2B）o（6）对于应用华法林治疗、前期IXR己经稳定者，若偶尔一次INR测定超出治疗范围W0.5以内（包括•增高或降低），建议继续维持目前剂量，并在1〜2周内复查，不建议常规应用肝素桥接治疗（2C）o（7）I\R在4.5〜10,若无出血征象，不建议常规应用VitK（2B）o若INR>

10,无出血征象，建议口服VitK

（20。

如果出现大出血，建议应用IV因子凝血酶原复合物浓缩剂并联合应用5〜lOmgVitK,而非单独应用凝血因子（2C）o（8）华法林治疗期间不建议常规补充VitK（20。

建议避免同时应用非备体类抗炎药物，包括环氧化物酶2-选择性非當体类抗炎药物

（20o

【推荐意见说明】应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血小板药物。

除非在某些特殊情况下，如机械瓣膜置换、ACS、或是近期进行过冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术（CABG）等,联合应用抗血小板药物收益明确，或者收益相对大于岀血风险。

10.DVT血栓清除治疗：

（1）对于急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT,建议单纯抗凝治疗，优于系统性溶栓（2C）,优于常规导管介入溶栓（CDT）（20；

对于急性中心型或混合型DVT,如全身情况好、预期生存期21年、出血风险较小时，建议选用CDT而非单纯抗凝治疗（20o

（2）己进行CDT治疗的DVT,长期抗凝治疗强度和疗程等同于未行CDT治疗的患者（10o（3）对于初次发生急性骼股静脉血栓、发病W14d、既往运动能力好，预期生存期长的患者，经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的一线治疗手段（2C）o（4）血栓清除后，若骼静脉狭窄率＞50%,建议首选球囊扩张和（或）支架植入术，必要时外科手术解除梗阻（20o

（l）CDT具有一定的优势，能够提高血栓溶解率，降低血栓后综合征（PTS）的发生率。

（2）相较于抗凝治疗，CDT增加了出血风险，不作为常规治疗方式；

但以下患者可考虑选择CDT治疗：

①近端DVT,症状V14d、一般情况良好、预期生存期年，岀血风险低的患者；

②有机会接受CDT治疗的患