中医医院首诊负责制度汇编共15页文档Word格式.docx
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一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周2次;
主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
六、查房内容:
1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
核查当天医嘱执行情况;
给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;
询问、检查患者饮食情况;
主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;
听取住院医师和护士的意见;
倾听患者的陈述;
检查病历;
了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;
核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。
要解决疑难病例及问题;
审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见;
进行必要的教学工作;
决定患者出院、转院等。
分级护理制度
住院患者由医护人员根据病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。
护士实施的护理工作包括:
1、密切观察患者的生命体征和病情变化;
2、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察了解患者的反应;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4、提供护理相关的健康指导。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
一、特级护理
1.病情依据:
(1)病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(2)重症监护患者;
(3)各种复杂或者大手术的患者;
(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
2.护理要点:
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据医嘱,准确记录出入水量;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)保持患者的舒适和功能体位;
(6)实施床旁交接班。
二、一级护理
(1)情趋向稳定的重症患者;
(2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;
(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(5)提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
(1)病情稳定,仍需卧床的患者;
(2)生活部分自理的患者。
(1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
四、三级护理
(1)生活完全自理且病情稳定的患者;
(2)生活完全自理且处于康复期的患者。
(1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(4)提供护理相关的健康指导。
护士在工作中,应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
病例讨论制度
根据临床医疗和教学安排需要,病例讨论可分为:
疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。
经治医师必须做好讨论前的各项准备,重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过,对死亡病例提出死亡原因,对疑难、危重及术前病人提出初步意见。
经治医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于各类讨论记录本。
记录内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见(包括确定性或结论性意见)等。
每个科室要专设死亡病例讨论记录簿、其他病例讨论记录簿,以备上报查阅。
一、疑难、危重病例讨论
1.对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须及时进行讨论;
2.讨论会由科主任或主任医师(副主任医师)主持,有关人员参加;
3.由经治医师报告病历,认真进行讨论,尽早明确疾病诊断,提出治疗方案;
对病情严重者,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案。
4.讨论记录由经治医师负责记入病历病程记录。
二、术前病例讨论
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
2、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加。
3、讨论内容包括:
诊断及其依据;
手术适应证;
手术方式、要点及注意事项;
手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;
是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);
麻醉方式的选择,手术室的配合要求;
明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等;
患者思想情况与要求等;
检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况要记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
5、一般手术也要进行相应讨论,尤其是第一次承担新手术的医师,术前病例讨论尤为重要。
6、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加,应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果。
三、出院病例讨论
1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持,也可由科主任主持,每月1~2次;
2.经治医师和实习医师、进修医师参加;
3.对已出院病例依次进行回顾性审查,审查内容为:
①病历记录内容有无错误或遗漏;
②病历页次排列是否规范;
③出院诊断和治疗效果;
④在诊疗过程中是否存在问题;
⑤有哪些经验和教训可以吸取。
4.通过出院病例讨论,对出院病历归档作最后审查。
四、死亡病例讨论
1、凡死亡病例均应讨论,应在患者死亡后一周内在科内进行,凡特殊病例(尤其是有医疗纠纷的病例)要及时讨论(应在24小时以内);
2.尸检病例,应待病理报告发出后1周内讨论;
3.死亡病例讨论应由科主任或主任医师(副主任医师)主持,全体医护人员参加,根据需要可邀请有关科室参加,必要时要报请院医务科派员参加;
4.讨论力求明确诊断、死亡原因,提出可靠性依据,实事求是总结经验教由经管该病例的医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训,主持者要综合讨论情况,提出结论性意见。
由经管该病例的医师整理讨论记录,经主持人审改并签名后归档入病历;
5.讨论记录应及时详细记录在死亡病例讨论专用记录本中,包括讨论日期、时间、地点、主持者及参加人员姓名、专业技术职务、讨论形成的结论性意见(包括最后诊断、死亡原因、经验教训)等、科主任及记录人签名(均须签全名)。
五、临床病理讨论
1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式;
2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行,挑选的病例通常是已死亡的病例;
3.可以是本院的病例,也可以是院外的,可以一科举行,但通常是多科联合举行;
4.如果挑选本院病例,则由科主任主持,经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题,并提出分析意见,通过讨论,由病理科宣讲病理诊断结果;
5.如果挑选院外病例,作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持,由医务科负责筹找病例,整理材料分发各临床科室,各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见;
6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论,讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。
会诊制度
一、会诊注意事项
会诊时要注意做到:
1.严格掌握会诊的指征,既要防止应该会诊而不及时进行会诊的失职现象,又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊;
2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单;
3.要提高会诊的质量,一方面要保证派出会诊医师的质量,应有较好经验的主治医师以上人员承担,会诊时要详细了解病情和检查病人,另一方面病房经治医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到,主动介绍病情和请教问题,说明要求会诊的目的和中心主题,双方进行讨论交流和沟通;
4.会诊时发生明显分歧时,会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊;
5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考,并将对诊治情况修改补充之要点向病人通报说明;
6.会诊记录要纳入病历保存。
7、任何情况下,进修及实习医生均不得独立参加各种会诊。
二、会诊的形式
1.科内会诊
(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例,由经管主治医师或高年资住院医师提出,由科主任或主任医师(副主任医师)召集,或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论;
(2)会诊时由经治医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题,通过广泛讨论,以期明确诊断治疗意见。
2.科间会诊
(1)凡病人病情已超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,可由经治医师提出,由科主任或主治医师以上的上级医师同意,填写会诊单,提出会诊要求和目的,送交会诊科室;
(2)应邀科室应派主治医师以上人员会诊,一般要在接到会诊单后48小时内完成,会诊后要填写会诊记录;
(3)会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时,应及时请本科上级医师再次前往会诊;
(4)会诊时经治医师或主治医师应在场陪同,介绍病情,直接听取会诊意见;
(5)凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人,可经联系预约后,由病人本人直接到有关专科进行会诊检查;
(6)凡病情较重或行动不便者,应由医护人员陪同护送前往。
3.全院会诊
凡特别疑难的病人,或病情需要多科共同协作诊疗者,或某些特殊病人可进行全院会诊。
(1)全院会诊应由科主任提出,报院医务科同意后召开;
(2)一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科,由医务科决定会诊时间,并通知有关科室;
(3)全院会诊由申请科主任主持,必要时也可由医务科主持,主治医师报告病历;
(4)全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加,应力求统一会诊意见,由业务副院长或医务科长作总结归纳,统一明确诊治方案;
(5)全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录,会后将会诊摘要记入病历病程记录;
(6)凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊,必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。
4.院外会诊
凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。
(1)院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准,报请院医务科同意后与有关医院进行联系;
(2)院外会诊应填写会诊单,由医务科盖章后送有关医院或传真到有关医院,病情紧急时可由医务科出面以电话联系,可缩短等候时间;
(3)应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊;
(4)会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情,其他方式同科间会诊;
(5)凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊,但应事先预约联系落实,凡病重者必须派员护送;
(6)邀请院外专家来院手术,也是院外会诊中一种常见的形式。
邀请程序同前述,手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。
5.急诊会诊
上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。
凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字,必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请,应邀科室或医院应立即派医师前往。
6.院内外大会诊
凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者,可进行院内外大会诊。
(1)会诊由科主任提出,报请院医务科同意,经业务副院长批准后进行;
(2)应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院;
危重患者抢救制度
1、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗,提高抢救的成功率,制定本制度。
2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能,急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。
3、医护人员发现患者病情危重,第一发现人立即采取急救措施,如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等,同时通知其他医护人员到场协助抢救。
医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后,应迅速到达现场。
4、抢救时抢救人员要按岗定位,必须严格遵照各种疾病的抢救常规、程序,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍并认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量,抢救时所用药品的空瓶,经二人核对后方可弃去。
在抢救过程中要做到边抢救边记录具体的抢救实施办法及患者的病情,记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
5、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。
抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
配备的急救、抢救设备和物品要每日检查,确保完好。
抢救药品要每日清点,确保所有抢救药品在保质期内,数量不足时随时补充。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。
房间进行终末消毒。
6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥(夜间值班医师必要时报告科主任以及二线班医师)。
对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者,无经济来源者,高级干部、港、澳、台胞,或涉及纠纷的病例等)须立即报告医务科(夜间总值班人员),可由医务科或院领导到场协调,必要时组织有关人员会诊救治。
7、凡遇有重大灾害、事故抢救,各科室应服从医院统一组织,立即准备,随叫随到,不得以任何理由拒绝或推迟。
科室之间支援配合,必要时成立临时抢救组织,加强抢救工作。
8、及时向患者家属告知患者的危重情况及预后,取得患者家属的理解与配合并形成书面沟通记录。
紧急情况时,患者病情危重需进行有创诊疗措施,若无法同患者家属取得联系,为抢救患者生命,可在征得医务科或院领导同意后进行。
事后及时将诊疗情况向病人家属通报,并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
9、对危重患者应积极进行救治,危急生命情况时,不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。
10、抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境安静,忙而不乱。
11、抢救完毕,医护人员应做好抢救小结,总结经验,改进工作。
手术分级管理制度
为了确保手术安全和手术质量,预防医疗事故的发生,根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗事故管理条例》等规定及执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》(湘卫医发[2019]35号),加强医院手术的管理,制定本规定。
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,手术分为四类:
(一)一类手术:
手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术;
(二)二类手术:
手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术;
(三)三类手术:
手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种大手术;
(四)四类手术:
手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
注:
微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
(一)助理医师
(二)医师
(三)主治医师
(四)副主任医师
(五)主任医师
三、各级医师手术范围与职责限定
(一)助理医师:
可担当一、二类手术的一、二助手。
(二)医师:
可担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。
(三)主治医师:
可担当二类手术的术者,或在上级医师指导下担当三类手术的术者,四类手术的助手。
(四)副主任医师:
可担当三类手术的术者,或在上级医师指导下,担当四类手术的术者。
(五)主任医师:
可担当三、四类手术的术者
(六)上级医师均有权有责指导下级医师进行手术,检查监督全科手术,以确保手术质量。
四、手术审批权限
(一)正常手术:
原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。
1、一类手术:
由主治医师审批,并签发手术通知单。
2、二类手术:
由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
3、三类手术:
由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。
4、四类手术:
由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。
特殊病例手术须填写<
手术审批单>
,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科,由业务副院长审批。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经卫生厅指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。
对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术:
凡属下列之一的可视作特殊手术:
1、各种原因导致毁容或致残的。
2、同一病人24小时内需再次手术的。
3、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
4、高风险手术。
5、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
6、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
7、外院医师来院参加手术者,异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、本单位新开展的手术。
9、大器官移植。
以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。
执业医师,异单位,异地行医手术,需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
五、在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
六、外院医师、外籍医师来院参加手术者,必须按《执业医师法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定办理相关手续。
七、各级医院手术范围
(一)三级医院:
可完成一二三四各类手术,以三四类手术为主,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。
(二)二级医院:
完成一二三各类手术,以二三类手术为主,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。
二级甲等医院有条件的可开展部分四类手术。
(三)一级医院(乡镇卫生院):
可开展部分一类手术。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:
操作前、操作中、操作后;
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前,必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格
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