川崎病教师版教案.docx
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川崎病教师版教案.docx
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川崎病教师版教案
临床医学系PBL教学教案首页(教师用)
授课专业班级:
2011级卓越医师试点班任课教师:
鲁利群
课程
名称
儿科学
题目
川崎病
学时
3
行课
时间
2014年月日第节至节
教材及参考资料
儿科学,王卫平主编,人民卫生出版社,第8版,2013,北京
实用儿科学,胡亚美、江载芳主编,第6版,人民卫生出版社,2005,北京
教学
准备
指导学生查阅资料;本次课病例所涉及的相关检查资料;电脑、黑板、《儿科学》教材、辅导书等。
组织
形式
以学生为主体自学、小组讨论、教师引导和小结相结合的教学组织形式
教学
目标
要求
掌握:
川崎病的临床表现、诊断标准;
熟悉:
川崎病的流行病学特点及防治;
了解:
川崎病的病因、发病机制和病理改变。
教学
安排
教学环节设计:
教师课前根据病情进展情景,提出讨论题,布置工作;课中小组长组织讨论发言并总结;教师简要讲评。
讨论题的布置:
第一幕:
发热的病因、伴随症状及体征;发热的问诊要点;小儿发热的科学处理方法。
时间1学时
第二幕:
初步诊断及依据;川崎病的发病机制、临床表现及分期;该病的辅助检查特点,川崎病的鉴别诊断。
时间1学时
第三幕:
川崎病的治疗;川崎病的主要并发症。
时间0.5学时
指导教师总结讲评0.5学时。
实施
评价
教研室主任签名:
年月日
题目:
为啥阳阳连续6天还在发烧
所属系统:
小儿免疫系统
案例摘要
本教案示有关川崎病的案例。
系一3岁男性患儿,因反复发热4天来我院急诊就诊,偶有轻声咳嗽,无呕吐、腹痛、腹泻。
院外口服美林和阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂4天,患儿仍有反复高热。
查体:
神志清楚,眼结膜充血,无脓性分泌物。
咽充血,口唇无皲裂,杨梅舌,扁桃体Ⅱ°,未见分泌物。
颈部、颌下可扪及数枚淋巴结,大小约1.5*1.5cm大小,皮温正常,无红肿,质软,表面光滑,活动度可。
躯干部可见较多多形性红斑。
心率115次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。
呼吸26次/分,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
肝脾未扪及肿大。
肠鸣音正常。
四肢关节活动度可,无红肿,病理反射均为阴性。
手足可见硬肿,未见脱皮。
辅助检查:
血常规WBC18.9×109/L,N82%,L18%,RBC4.32×1012/L,PLT450×109/L,Hb105g/L,CRP39mg/L。
大小便常规正常。
【学习目标】
掌握川崎病的流行病学特点、病因及发病机制、临床表现、诊断及治疗。
1、基础医学
(1)发热的基本原因及发生机制。
(2)川崎病的病因及发病机制。
(3)川崎病的病理分期及病理改变。
(4)阿司匹林的作用机制和副作用。
2、临床医学
(1)临床上导致发热的疾病有哪些?
(2)儿童病史询问技巧及注意事项。
(3)川崎病的临床表现、诊断及鉴别诊断。
(4)川崎病的病理分期及并发症。
(5)川崎病的治疗方法及预后。
3、医学人文
(1)川崎病的流行病学特点。
(2)川崎病患儿的护理。
(3)川崎病患儿的预后。
【关键词】
川崎病(KawasakidiseaseKD):
皮肤黏膜淋巴结综合征;发热;免疫性血管炎
【时间分配】
1、学生讨论时间55分钟。
2、学生总结时间15分钟。
3、教师总结讲评10分钟。
【教学建议】
根据学生人数进行分组,分别提出问题,以问题为导向,列出本课重点。
以引起发热的病因及机制,儿童病史询问技巧及注意事项,体格检查及异常体征,辅助检查,川崎病的原因、机制、诊断、鉴别诊断、治疗及预后为主要学习目标。
重点内容讨论时间约占80%,其余内容讨论时间约占20%。
讨论结束后7天内每人交一篇小组讨论报告和自我评估报告,送交指导老师。
主要内容应包括:
讨论内容摘要,参加讨论的同学、参考文献,在文献查找过程及讨论中的优缺点及解决方法
第一幕(1学时)
患儿阳阳,3岁男性患儿,星期天踏青回家后妈妈发现阳阳不爱动,脸红彤彤的,测体温39℃,偶有轻声咳嗽,没有呕吐、肚子痛、拉肚子的情况。
妈妈认为这是常见现象,给阳阳吃了4天美林和阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂,洗温水澡,喝水后体温下降后又再次升高了。
今天妈妈发现阳阳体温比之前更高了,眼睛也红了,身上还出现了很多红色皮疹,于是妈妈赶紧把阳阳送到医院急诊科。
医生详细询问了病史,并做了详细的体格检查,进行了相关的化验检查
体格检查:
神志清楚,眼结膜充血,无脓性分泌物。
咽充血,口唇无皲裂,杨梅舌,扁桃体Ⅱ°,未见分泌物。
颈部、颌下可扪及数枚淋巴结,大小约1.5*1.5cm大小,皮温正常,无红肿,质软,表面光滑,活动度可。
躯干部可见较多多形性红斑。
心率115次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。
呼吸26次/分,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
肝脾未扪及肿大。
肠鸣音正常。
四肢关节活动度可,无红肿,病理反射均为阴性。
手足可见硬肿,未见脱皮。
辅助检查:
血常规WBC18.9×109/L,N82%,L18%,RBC4.32×1012/L,PLT450×109/L,Hb105g/L,CRP39mg/L。
大小便常规正常。
【提示问题】
1.能够引起发热的疾病有哪些?
2.发热的发生机制与分度?
3.对儿童如何进行病史询问及体格检查?
4.为什么阳阳口服消炎药后仍有发热?
5.阳阳最可能诊断?
6.还需要为阳阳做哪些检查及化验?
7.儿童发热该如何处理?
是否应该立刻退热?
如何与家属沟通?
【主要讨论内容】
1接诊发热患儿时,如何问病史。
2发热的伴随症状及重要体征。
3发热的常见病因。
4发热时如何处理。
【教师参考重点】
一、发热的常见病因
1.感染性发热发热是人体对感染的一种防御反应。
感染性疾病引起的发热,有细菌感染引起的,也有病毒感染引起的,还有寄生虫病引起的发热。
2.非感染性发热非感染性疾病引起的发热:
①抗原-抗体反应,如变态反应性疾病与风湿热,结蹄组织病,如红斑狼疮、皮肌炎、药物热、疫苗反应等;②皮肤散热减少,如广泛性皮炎、鱼鳞癣等;③体温调节中枢功能失常,如中暑、脑出血、脑震荡等;④内分泌与代谢疾病,甲状腺功能亢进、重度脱水等;⑤自主神经功能紊乱,如原发性低热、感染后低热、暑热症等;⑥无菌性坏死物质的吸收,如大面积烧伤、急性溶血、血管栓塞、白血病、恶性网状细胞增生症、霍奇金病、恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤等等。
二、发热的常见伴随症状及体征
1.咳嗽常见于呼吸系统疾病,如上呼吸道感染、肺炎、肺结核、肺部肿瘤等。
2.淋巴结肿大常见于淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、风疹、局灶性化脓性感染、丝虫病、淋巴瘤、白血病、转移癌等。
3.皮疹常见于幼儿急疹、麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结蹄组织病、痛风等。
三、发热时病史询问
1.起病时间、缓急、病程、程度、频度、诱因、加重或缓解因素。
2.有无寒战、抽搐、大汗或盗汗。
3.多系统症状询问有无咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节痛。
4.自发病以来的一般情况如精神神志状态、睡眠、食欲、大小便情况、体力体重情况。
5.起病后诊断及治疗经过,尤其是对退热药、抗生素、抗结核药、糖皮质激素等的药效反应。
6有无.传染病接触史、疫水接触史、手术史、职业特点等。
四、儿童发热时如何处理
发热是人体的对感染的一种免疫反应,发热时人体各种免疫机能均优于体温正常时,因此发热对疾病的恢复是有益。
但是高热往往对人体又会产生不利影响:
如消耗过多能量,如人食欲减退、乏力、全身不适,5岁以下儿童,尤其是6个月至3岁还有发生高热惊厥的危险。
发热时需要权衡利弊,再决定是否降温。
不是一出现发热就要作降温处理,一般腋下体温39°C以上时才需降温处理。
但是部分患儿体温虽只有38°C左右但伴有烦躁不安,或有高热惊厥病史时,虽未达高热状态,也应作降温处理。
2个月至5岁的发热患儿如果精神状态无明显改变则不必用退热药。
世界卫生组织建议,一般情况下,降温治疗只用于高热的患儿,即肛门温度≥39℃。
但不要求体温完全降至正常,因为发热是机体对感染的防御反应,适度的发热有利于疾病的恢复。
治疗发热的目的:
1.防止发生高热惊厥。
2.降低体温,减少机体消耗。
3.对某些危重病例(如乙型脑炎、中毒型痢疾、重症肺炎等),积极的退热处理对稳定病情有一定作用。
【教师注意事项及问题提示】
1.需要注意发热的鉴别诊断
2.患儿以发热为主要症状,伴有白细胞及中性粒细胞明显升高,并伴有皮疹时,常提示感染性疾病可能性大
【本幕小结】
1.阳阳以发热为主要症状就诊,院外抗生素抗感染效果欠佳
2.发热的病因可从感染性发热及非感染性发热两方面来考虑。
3.发热的伴随症状对诊断具有重要的意义
第二幕(1学时)
医生建议使用青霉素抗感染治疗,建议阳阳输液3天,3天后阳阳仍有反复发热,此时眼睛不红了,皮疹野消退了,但嘴唇出现干裂,精神状态及和和食欲欠佳,妈妈带阳阳找儿科鲁主任看病
鲁主任仔细询问了阳阳的病情,并给阳阳做了详细的全身体检
查体:
体温39℃,神清神欠佳,结膜无充血,咽部充血,口唇红皲裂,杨梅舌,颈部可扪及数十枚淋巴结,大小约1.5*1.5cm,皮温正常,无红肿,质软光滑,边界清,活动度可。
皮肤未见无皮疹。
心肺未见异常。
腹软,肝脾肋下未扪及。
手足硬肿明显,未见脱皮。
神经系统查体未见明显异常。
胸片:
两肺纹理增粗、增多
血常规WBC25.6×109/L,N65%,L35%,RBC4.2×1012/L,PLT646×109/L,Hb100g/L,CRP100mg/L。
心电图:
未见明显异常。
鲁主任建议阳阳立即住院治疗。
【提示问题】
1.再次检查血常规是否正常,有何意义?
2.初步诊断如何,诊断依据有哪些?
3.鉴别诊断?
5.还需做哪些辅助检查?
6.如何制定治疗方案?
【主要讨论类容】
1.诊断及诊断依据。
2.川崎病的发病机制、临床表现及病理分期。
3.川崎病的检查结果有哪些特点。
4.川崎病需与哪些疾病鉴别
【教师参考重点】
一、初步诊断及依据
1、初步诊断川崎病(KawasakidiseaseKD)。
2、诊断依据诊断标准符合2002年日本川崎病研究所提出的诊断标准第5次修订版。
典型诊断标准:
符合下列6条症状中的至少5条:
①发热持续5天以上;
②四肢末梢变化:
(急性期)手足硬性肿胀、掌跖及指趾端充血
(恢复期)指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮
③多形性红斑、皮疹;
④双侧眼结膜充血;
⑤唇及口腔粘膜改变:
唇红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血
⑥急性期出现非化脓性颈淋巴结肿胀。
非典型诊断标准为:
符合以上条中的4条标准,同时心脏二维超声诊断(2-DE)一血管造影有冠状动脉损害。
二、川崎病的发病机制、临床表现及分期
1.发病机制目前川崎病的病因和发病机制不明确,研究者认为,本病与感染介导的免疫系统高度活化密切相关,与机体免疫活性细胞异常产生大量的炎性细胞因子、黏附分子和趋化分子等有关。
免疫性血管炎时,由于内皮细胞受损,内皮下基质暴露,血小板黏附、聚集,激活并释放各种炎性介质、细胞因子、黏附分子、生长因子等,介导血管炎症过程。
2.川崎病的病理分期川崎病的主要病理改变为全身性血管炎,主要好发于冠状动脉,可分为以下4期:
Ⅰ期约1-9天,主要表现为小动脉周围炎症,可出现炎症细胞浸润的表现。
Ⅱ期约12-25天,主要表现为冠状动脉主要分支全层血管炎,镜下可见血管内皮水肿,平滑肌及外膜炎性细胞浸润,严重者弹力纤维和肌层断裂,可形成血栓和动脉瘤。
Ⅲ期约28-31天,动脉炎症渐渐消退,纤维组织增生,肉芽形成,内膜增厚,可致冠脉部分或完全阻塞
Ⅳ期数月或数年,病变渐渐愈合,阻塞的冠脉可再通
3.临床表现
(1)主要表现:
持续高热,热型呈稽留热或弛张热,持续7-14天或者更长,抗生素治疗无效。
眼结膜充血,无脓性分泌物,口唇充血皲裂,舌乳头突起,呈杨梅舌改变。
急性期手足硬肿,掌趾红斑,恢复期可见趾指甲与皮肤交界处出现脱皮。
皮肤可出现多形性红斑或猩红热样皮疹,肛周皮肤可出现脱皮。
颈部可触及肿大淋巴结,呈非化脓性改变。
(2)心脏表现:
可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎和心律失常。
有冠脉损害者,可无临床表现,少数严重者可出现心肌梗死症状,急性冠脉综合征者可出现心源性休克甚至猝死。
三、川崎病的辅助检查
1.血液分析白细胞明显升高,以中性粒细胞升高为主,伴有核左移。
血小板早期可正常,恢复期(病程第2-3周)明显增多。
血沉明显增快,急相反应蛋白如CRP增高。
2.免疫学检查常见增高,补体C3可正常,也可增高。
3.心电图常有ST段和T波改变,也可出现P-R、Q-R间期延长,异常Q波及心律失常。
4.胸片可出现肺纹理增粗、模糊或有心影扩大。
5.超声心动图可有心包积液,左室扩大、二尖瓣关闭不全及冠脉损害,常见冠脉扩张、冠状动脉瘤或狭窄
6.冠状动脉造影彩超发现有冠状动脉瘤或心电图显示有心肌缺血时,可行该项检查。
7.多层螺旋CT对冠脉狭窄、血栓形成、钙化等方面优于心脏彩超检查。
四、鉴别诊断
1.猩红热该病多见于3岁以上儿童,热程一般较短,发热1天内即可出现皮疹,无指趾端脱皮,ASO滴度增高,WBC明显增高,可出现扁桃体化脓等炎性改变,抗生素治疗有效。
2.败血症除有发热、皮疹外,中毒症状重,无指趾端脱皮,WBC明显升高,血培养阳性,抗生素治疗有效。
3.传染性单核细胞增多症该病有发热、淋巴结肿大及皮疹,也可出现冠脉扩张,但该病有肝脾肿大,无指趾端脱皮,白细胞增高,以淋巴细胞增高为主,可见较多异形淋巴细胞,EB病毒IgM阳性。
4.幼年特发性关节炎也可出现发热、皮疹、白细胞升高、小关节肿胀,但起病缓慢,无结合膜充血,无指趾端脱皮,无杨梅舌,内风湿因子阳性。
5.渗出性多形性红斑野有发热、皮疹、肢体水肿,但该病皮疹多样化,可有斑疹、丘疹、水泡、结痂,肛周、眼角和口角糜烂,可有假膜形成、脓性渗出,无指趾端脱皮和杨梅舌。
【教师注意事项及问题提示】
1.目前根据所提供的相关资料已可明确诊断,需引导学生阳阳的诊断应考虑诊断为川崎病,并提出川崎病的诊断标准。
2.引导学生讨论川崎病的治疗原则。
【本幕小结】
阳阳经过抗生素抗感染治疗无效,根据实验室检查及相关辅助检查,明确诊断为川崎病。
第三幕(1学时)
阳阳住院后,管床医生给阳阳进行了相关检查,结果显示血沉明显升高,达128毫米/小时,医生还给阳阳做了心脏彩超,结果显示:
左冠状动脉内径3.0mm,前降支2.2mm,回旋支1.5mm:
右冠状动脉内径2.5mm。
右冠状动脉近端无明显增宽。
医生说目前阳阳治疗上还需服用阿司匹林和输丙种球蛋白,丙种球蛋白2.5g/瓶,一共要输8瓶。
阳阳输完8瓶丙种球蛋后12小时就退热了,整个人野精神了好多,第4天医生查房时发现阳阳双指趾端出现了脱皮,肛门周围也有明显脱屑。
复查血常规显示WBC5.6×109/L,N60%,L35%,RBC4.7×1012/L,PLT725×109/L,Hb115g/L,CRP<10mg/L,血沉8毫米/小时
阳阳住了8天院后,医生查房说现在阳阳病情稳定,查体没有明显阳性体征,可以出院回家了,出院时医生给阳阳开了阿司匹林和双密达莫,告诉阳阳妈妈,出院后1个月儿科门诊复查心脏彩超。
【提示问题】
1.川崎病钙如何治疗
2.川崎病有哪些并发症?
4.预后如何?
5.川崎病该如何护理?
【主要讨论内容】
1.川崎病的治疗。
2.川崎病的并发症。
【教师参考重点】
一、川崎病的治疗
1.阿司匹林30-50mg/kg.d,分2-3次口服,热退后3天减量,2周减至维持量3-5mg/Kg.d,无冠脉损害者连续服用6-8周,有冠脉损害者服用至冠脉恢复正常。
2.静脉丙种球蛋白(IVIG)2g/Kg于8-12小时内静脉缓慢输注,或者1g/Kg.d连续输注2天,丙种球蛋白应在发病后10天以内应用,不但可迅速退热,还可预防冠脉病变的发生。
3.糖皮质激素因易发冠脉瘤和影响冠脉修复,一般不推荐使用。
对于IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素。
4、其他治疗
抗凝治疗:
除阿司匹林外,可以加用双密达莫,3-5mg/Kg.d。
对症治疗根据病情需要对症支持治疗。
外科手术治疗:
严重冠脉病变可行冠脉搭桥术。
冠状动脉搭桥术的适应证为:
①多支高度闭塞;②左主干高度闭塞;③左前降支近高度闭塞。
二、川崎病的主要并发症
冠状动脉病变为最常见的并发症,其次还有胆囊积液、关节炎或关节痛、神经系统改变、肺血管炎、尿道炎等
【教师注意事项及问题提示】
该部分主要为川崎病的治疗,引导学生如何选择药物
【本幕小结】
根据临床表现和实验室检查考虑为感染性疾病,给予抗生素抗感染治疗,效果差,考虑可能为非感染性疾病,进行进一步检查,最终诊断为川崎病。
经过阿司匹林、IVIG治疗后症状明显好转。
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