胃癌根治术手术记录Word格式文档下载.docx
- 文档编号:18014871
- 上传时间:2022-12-12
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:48.35KB
胃癌根治术手术记录Word格式文档下载.docx
《胃癌根治术手术记录Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《胃癌根治术手术记录Word格式文档下载.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
3.因良性疾病行胃部份切除术后的残胃癌.
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤.
5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最罕见的全胃切除手术指征.
[术前准备]
一般与胃部份切除术相同,但因把持范围及复杂性均较前者为年夜,故术前应纠正贫血(血红卵白达8g%以上)、改善营养(血浆白卵白达3g%以上),增强病人免疫功能,并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗.术前3日给止血药和肠道抗生素.术前夜清洁灌肠,术晨下胃管及留置导尿管,术前行化疗者,术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴,5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲刷,各250mg.
[麻醉]
硬膜外麻醉或气管内全麻.
[手术步伐]
1.体位、切口 平卧位,在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成,即上自剑突向下绕脐达脐下2cm,需要时切除剑突可获得充沛显露.如开腹探查发现肿瘤较年夜累及贲门或食管下段时,可采纳胸腹联合切口,左侧垫高45°
经左第7肋间进胸.
2.探查 开腹后,探查过程与手术把持一样要坚持无瘤把持技术原则.不直接触及肿瘤.探查顺序由远及近按一定法式进行.首先由膀胱直肠窝开始,检查该窝有无肿瘤种植,卵巢有无转移(Krukenbergtumor),然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部.最后重点检查胃部.用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散.当癌已浸出浆膜外时,应用于纱布覆盖封闭.再检查肿瘤浸润范围,移动性,与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋凑趣转移情况,以决定切除范围.
3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引,在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎,继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎,同时把贲门口和幽门口以粗线阻断,以防把持中癌细胞血行扩散[图2⑴].
4.切除网膜 助手将胃上提,横结肠向下牵引,使胃横结肠间系膜紧张,术者左手牵引年夜网膜显露无血管区,用电刀自横结肠缘上切开.从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处,继而向右侧切开,直达横结肠肝曲[图2⑵⑶].
5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋凑趣 提起已切开的年夜网膜,从横结肠中动脉右侧开始,以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间,进行锐性和钝性解剖剥离,在此易找到疏松结缔组织间隙,循其间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织.继续向上剥离达胰腺下缘,可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处,清除肠系膜根部(第14组)淋凑趣及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋凑趣[图2⑷].沿此条理继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘.
6.切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋凑趣 继续向右上方解剖,在胰头和十二指肠下缘,将胃网膜右静脉根部结扎、切断.继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉,亦予结扎、切断,并清除第6组(幽门下)淋凑趣[图2⑸].
7.清除胰后淋凑趣 切开十二指肠外侧腹膜,将胰头和十二指肠向内侧充沛分离翻起,切开胰头背侧融合筋膜层,在其下可见胰十二指肠后动脉弓,此弓旁有数个淋凑趣,即第13组胰后上下淋凑趣.予以清理切除后继续向内上方解剖,觅得胆总管胰腺段,在直视下清除胆管下端淋凑趣即第12b组淋凑趣.此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下真个肝总动脉[图2⑹].
8.清除肝十二指肠韧带内淋凑趣 向下方牵引胃和十二指肠,显露肝门区、小网膜,将其沿肝下无血管区切断.从肝门向十二指肠方向解剖,清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织.显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干.找出胃右动脉和静脉,在根部份别结扎、切断.切除胆囊颈部淋凑趣、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织,完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋凑趣的清除[图2⑺].
9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后,通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠.如幽门部疑及癌浸润,可在4~5cm以远处切断.如拟行BillrothⅡ式吻合,可惯例缝合关闭十二指肠残端[图2⑻].
10.清除肝总动脉干淋凑趣 沿已解剖的肝固有动脉,向内侧切开肝总动脉前皱襞,向下剥出胃十二指肠动脉.继续沿动脉干向中心侧解剖,切开肝胰皱襞被膜,直达肝总动脉根部.在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋凑趣(第8组),同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉,必需将其切断并妥善结扎[图2⑼].
11.清除腹腔动脉周围淋凑趣 将已切断的胃向左上方翻转提起,沿肝总动脉干向其根部向上解剖,以清除腹腔动脉周围淋凑趣.在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉,双重结扎、切断.沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门.在此过程中清除胃左动脉干,腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干(第7、9、10、11组)淋凑趣[图2⑽].
12.清除胃网膜左动脉淋凑趣 在前述年夜网膜切除的基础上,沿胃网膜左动态脉进行分离.尽量显露,在其根部结扎、切断,以清除4Sa、b组淋凑趣,如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除,可于胃短动脉第2分支结扎、切除,即告完成脾曲解剖.
13.如系胃体或年夜弯侧胃癌,可一并提出脾脏,剥开脾肾韧带及胃膈韧带,沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部.将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断.如需切胰体、尾,可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断,独自缝扎胰管,将断面仔细止血[图2⑾].
14.切除胃 切断肝左叶三角韧带,把肝左外叶翻向右下方,显露贲门区.切开食管裂口周围腹膜,分离食管下端,切断迷走神经前后干,可使食管拉向腹腔6~8cm,足够在腹腔内与空肠吻合之用.胃切除的上下断端,上端至少应距病灶6cm,下端至少距幽门下3cm.切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本.也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2⑿],然后切胃.
15.消化道重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多,仅将经常使用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下:
⑴食管空肠端侧吻合术:
助手把胃翻起向上方牵引,显露食管下端,于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线,再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠,经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合.先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5~6针即可[图3⑴].
在距第1排缝线0.3~0.5cm处罚别切开食管后壁和空肠壁,吸尽食管和空肠内容物后,将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3⑵].
切断食管前壁,去失落病胃.将胃管经吻合口入入空肠输出袢,继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3⑶].再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合,完成吻合口前壁缝合.
最后,将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3~4针间断缝合.以加强吻合口前壁.为了减少十二指肠内容物对吻合口的安慰,可在吻合口以下5cm处,将空肠输入和输出袢之间,作一8~10cm长的侧侧吻合[图3⑷].此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果.至此,全胃切除食管空肠吻合术即告完成.
⑵食管空肠端端Y式吻合:
首先在十二指肠悬韧带以下10~15cm处提起一段空肠袢,由助手按A线或B线选好血管弓[图4⑴].
按A线切断血管弓以期延长系膜,在十二指肠悬韧带下10~15cm处夹两把无损伤直角钳[图4⑵].
在两把直角钳间切断空肠.选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4⑶].
在远端空肠40~50cm处,先行近端空肠与远端空肠端侧Y式吻合,并把二者系膜间隙封闭,以防发生内疝[图4⑷].
把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近,用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4~5针,并拢两直角钳,抽紧全部褥式线.去失落直角钳,逐一打结[图4⑸].
前壁用间断褥式内翻缝合,打结在外,最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针,以加强并腹膜化[图4⑹].
手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近,早期起减压,后期用以鼻饲.于食管吻合口下和胰残端脾窝处理胶管行负压引流[图4⑺].
⑶三叠空肠囊代胃术:
在全胃切除食管空肠吻合术后,食物排空加速,病人的营养和体重常难以维持正常,因此可附加各种结肠或空肠代胃手术,以克服上述缺点.
食管、十二指肠间置三叠空肠法:
取近段空肠一段约40cm,保管其系膜内的血液供应.将上口与食管作吻合,下口与十二指肠作吻合,中间肠袢则折叠成3段,每段长约10~12cm;
肠壁之间用丝线缝合,形成三叠空肠囊以取代胃腔.然后,将剩余空肠作端端吻合.三叠肠袢近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动,而中间一段肠袢则为逆蠕动,可使食物排空延缓,有利于营养的吸收和体重的维持[图5⑴].
三叠空肠Y式吻合法:
对全胃切除后,十二指肠残端过短或有粘连,不能与拔出的空肠吻合的病例,可将十二指肠残端闭合,于十二指肠悬韧带下15~20cm处切断空肠,把远段空肠在结肠前提上,与食管行端端吻合.继而将食管空肠吻合口下方的空肠袢作三段折叠缝合.最后,把近端空肠在空肠囊输出袢肠段下方约10~15cm处的远段空肠上行端侧吻合[图5⑵],可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果.
[术中注意事项]
1.对胃癌的剖腹探查,必需严格掌握处理肿瘤的原则.即自远处开始探查,最后检查原发部位,切忌挤压,乱摸肿块,以免增加肿瘤扩散的机会.切除时,要在距肿瘤至少5cm的正常胃壁处切断.
2.空肠代胃时,肠袢不要有张力,在分离空肠系膜时,注意保管系膜血管弓,以免引起肠坏死和吻合口漏.
3.空肠与食管吻合时,如用结肠后法,应缝闭横结肠系膜裂口;
如用结肠前法,也要缝闭结肠系膜与空肠系膜的间隙,以免发生内疝.
[术后处理]
除与一般腹部年夜手术后惯例处理相同外,尚需注意:
1.胃癌病人多较衰弱,麻醉、手术时间长,淋巴区域清除创面年夜,渗血多,要注意预防和治疗休克.
2.置胃管继续减压48小时.
3.应用青霉素及链霉素或其它广谱抗生素及灭滴灵等3~5日.
4.术后3日内维持静脉输液.营养较差的病人应输血及肌肉注射维生素B、C、K.
5.术后第4日起进流质饮食,开始每2小时1次,每次50ml,逐日递增,至第7日每次量可给200ml,第10日后可进半流质饮食,2周后进胃病5次餐.
[术后并发症及其防治]
1.吻合口漏 这是胃切除术后一种严重的并发症,多发生在术后7日左右.严格的无菌技术,细致的把持,保证吻合口通畅和良好的血液供应.及术前、术后充沛的营养弥补,是预防吻合口漏的关键.吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状.处理原则是及时行腹腔引流,控制感染,禁食和静脉弥补营养.经过及时处理后,一般多能自行愈合.
2.反流性食管炎 这是由于碱性肠液、胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应,暗示为胸骨后烧灼痛和不能进食.处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主.空肠输入和输出袢侧侧吻合或空肠代胃术,也可预防这一并发症.
3.吻合口狭窄 多发生在食管下端吻合口,除把持技术上的原因外,还与反流性食管炎有关.轻度狭窄可以施行扩张治疗;
严重狭窄者应再次手术,切除狭窄部,重新吻合,同时去除消化液反流的因素.
4.营养不良和贫血 全胃切除后,食物排空加速,影响消化吸收,招致营养不良和内因子缺乏,是造成贫血的原因,可弥补维生素B12及其他营养物质治疗.预防方法可尽量采纳保管部份胃壁组织的近全胃切除术或代胃术.
[附]近全胃切除术
当早期胃癌肿瘤位于窦部或体部远端时,可采用保管胃底部,切除胃远端80%~90%的近全胃切除术.只要能在离肿瘤以远5cm处切断胃壁,即使留10%~20%的小部份胃底部胃壁组织,也能为降低手术死亡率、预防和减少术后贫血和维持营养带来好处,而术后生存率却其实不低于全胃切除术.故对胃癌病例应严格掌握手术适应证,根据肿瘤的部位选择手术方式,不要一律施行全胃切除术[图6].
近全胃切除术的手术把持及清除范围与全胃切除术同,胃肠道重建的手术方式及把持步伐则同胃次全切除结肠前胃空肠吻合术,术中注意事项及术后处理同全胃切除术.
图1 全胃切除术范围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与年夜网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋凑趣
⑹清除胰后淋凑趣
⑺清除肝、十二指肠韧带内淋凑趣
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋凑趣
⑽清除脾总动脉干淋凑趣
⑾切断胰体尾部,纯真缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断内翻缝合
⑷前壁加固缝合,空肠侧侧吻合
图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按A线或B线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10~15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后,在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧Y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合,抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端Y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠Y式吻合法
图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术范围
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 胃癌 根治 手术 记录