病历书写规范及体格检查.docx

病历书写规范及体格检查.docx

《病历书写规范及体格检查.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写规范及体格检查.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历书写规范及体格检查

2.1病历书写规范及体格检查要点试卷

一、选择题（每题1分，共40分）

[A型题]

1．病程记录的书写下列哪项不正确（）

A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施

2．病历书写不正确的是（）

A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写

3．下列问诊内容正确的是（）

A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗

C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适

E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗

4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）

A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时

5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）

A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张

D．大量胸腔积液E．胸膜增厚

6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）

A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳

D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”

7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）

A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液

E．胸膜增厚

8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）

A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cm

C．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平

E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间

9．肺部比较叩诊不正确的是（）

A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊

B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行

D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置

10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）

A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查

D．腹部X线平片E．放射性核素检查

11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）

A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大

D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大

12．腹部检查下列哪项错误（）

A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大

C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹

E．腹主动脉搏动正常人可触到

13．检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为（）

A．扁平胸B．鸡胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸

14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）

A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经

D．对侧视神经E．视交叉

15．病理反射的出现是由于（）

A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干网状结构损害D．锥体束受损E．基底节受损

16．扪查乳房的方法哪项不正确（）

A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块

17．皮肤检查描述哪项不正确（）

A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色

B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点

C．荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面

D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿

E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹

18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）

A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大

D．脉压差变小E．不受影响

19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）

A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重

D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体{

20．肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现（）

A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向

C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高

E．严重时大便呈陶土色

[B型题]

问题21—23

腹痛的性质呈

A．上腹刀割样痛伴肌紧张

B．上腹烧灼痛伴反酸

C．上腹钻顶样痛

D．右上腹绞痛

E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧

21．十二指肠球部溃疡（）

22．胆道蛔虫病（）

23．内脏穿孔（）

问题24—26

腹部压痛示

A．McBurncy点压痛

B．Murphy征阳性

C．中上腹压痛

D．脐周压痛

E．下腹正中压痛

24．急性胆囊炎（）

25．急性阑尾炎（）

26．急性胰腺炎（）

问题27—28

A．A型病例

B．B型病例

C．C型病例

D．D型病例

E．E型病例

按病例分型下列病例属于

27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经

等功能衰竭病变之一者（）

28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）

问题29—30

A．过清音

B．鼓音

C．实音

D．水泡音

E．哮鸣音

29．急性肺水肿（）

30．大叶性肺炎（）

[C型题]

问题31～32

A．主动脉瓣关闭不全

B．高血压、甲状腺功能亢进

C．两者均有

D．两者均无

31．颈动脉搏动（）

32．颈静脉搏动（）

问题33～34

A．心脏收缩期

B．心脏舒张期

C．两者均有

D．两者均无

下列体征出现在

33．心包摩擦感（）

34．室间隔缺损产生震颤（）

[X型题]

35．儿科特殊病史应包括（）

A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史

E．生活史

36．过去病史包括下列哪几项内容（）

A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传病史

D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史

37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）

A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征

D．Babinski征巳Gordon征

38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）

A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角

E．肋间隙

39．引起腹部压痛的原因有（）

A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥

40．奇脉常见于下列疾病（）

A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液

E．缩窄性心包炎

二、填空题（每空1分，共15分）

1．病历记录中应另立专页的有__________、__________、___________

__________、__________。

2．死亡记录应在________完成。

3．正常人心尖搏动位于________。

4．成人正常血压范围为________mmHg。

5．正常人胸廓前后径：

横径为_______。

6．心脏触诊的内容有________，________，________。

7．腋窝淋巴结引流________、________及________的淋巴液。

三、判断题（每题1分，共10分；正确的在括号内标“+”，错误的

标“—”）

1．转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。

（）

2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。

（）

3．新患者的人院记录应在人院后24小时完成。

（）

4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。

（）

5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。

（）

6．左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。

（）

7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：

1。

（）

8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5—30秒后周而复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。

（）

9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。

（）

10．心界叩诊宜采用轻叩法。

（）

四、名词解释（每题2分，共10分）

1．主诉

2．蜘蛛痣

3．调节反射及辐辏反射

4．腹膜刺激征

5．奇脉

五、问答题（每题5分，共25分）

1．试述病历书写的重要性。

2．试述书写“死亡记录”的要求。

3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。

4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。

5．试述门诊医嘱的主要内容。

参考答案

一、选择题

1．D2．E3．D4．D5．B

6．B7．A8．C9．E10．C

11．D12．B13．E14．C15．D

16．E17．C18．A19．D20．E

21．B22．C23．A24．B25．A

26．C27．D28．B29．D30．C

31．C32．D33．C34．A35．ABCDE

36．ABDE37．AC38．ABE39．ABCDE40．DE

二、填空题

1．入院记录出院记录转入（接收）记录死亡记录教授查

房及大会诊记录

2．当天立即

3．左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5—1cm

4．90一139／60—89

5．1：

1.5

6．心尖搏动震颤心包摩擦感

7．躯干上部乳腺胸壁

三、判断题

1．－2．＋3．＋4．－5．＋

6．－7．＋8．－9．－10．＋

四、名词解释

1．主诉：

指患者就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。

2．蜘蛛痣：

为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。

检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即退色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。

3．调节反射及辐辏反射：

嘱患者注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约200n处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。

动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。

4．腹膜刺激征：

包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。

5．奇脉：

吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。

五、问答题

1．病历书写的重要性如下：

①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

2．死亡记录书写要求：

另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。

死亡患者的门诊病历应一并存人住院病历中。

3．将患者分为若干类型，便于临床医疗质量控制。

其意义为：

①作为制订诊疗计划和护理计划的依据；②作为判断病例医疗质量的“内生变量”；③作为衡量病例组合的依据。

4．呼吸音的特点与正常分布见下表：

呼吸音的特点与分布

呼吸音特点正常分布

肺泡呼吸音①类似用口向内吸气时发出的“夫”音

②吸气期长于呼气期③吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，均为肺泡呼吸音

支气管呼吸音①类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”

②吸气期较呼气期短

③吸气期调低且弱喉部、胸骨上端、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近

支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3-4胸椎水平、右锁骨上、下窝

5．门诊医嘱的主要内容如下。

①一般项目：

姓名、性别、年龄，处方日期（年龄应写出具体岁龄或月龄，不能以“成年”代替）。

②药物处方：

药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法（单次剂量、每天给药

次数和方法）。

急性病或危重患者，一般只给3—4天的药量。

毒性

药品或病情变化快的患者，可以只开1天药量，嘱咐患者随诊。

慢性病如慢性肝炎、结核病等可给1个月以上的药量。

③检查项目。

④劳动力鉴定。

⑤医师签名。

2.2临床技能操作试卷

一、选择题（每题2分，共40分）

[A型题]

1．胸腔穿刺抽液引起急性肺水肿是由于（）

A．穿刺损伤肺组织B．抽液过多、过快，胸膜腔内压突然下降C．胸膜超敏反应D．穿刺损伤肺血管E．空气栓塞

2．有关胸腔穿刺的方法，下列哪项不正确（）

A．穿刺抽液时，穿刺点取浊音明显部位，一般取肩胛线7--9肋间隙或腋中线6--7肋间B．穿刺抽气时，穿刺点取患侧锁骨中线第2肋间C．穿刺时应沿肋骨下缘进针D．抽液量每次不超过1000mLE．抽气量每次可大5=1000mL

3．雾化吸人疗法选用药物时，下列哪种药物特性不适宜（）

A．无强烈刺激征B．水溶性差，相对较稳定的药物

C．无难闻气味D．耐热稳定E．机体对该药不过敏

4．下列哪项禁作骨髓穿刺（）

A．显著血小板减少B．粒细胞缺乏症C．重度贫血

D．血友病巳恶性组织细胞病

5．某休克患者，心率快，测中心静脉压为5cmH20（0.49kPa），应采取

（）

A．迅速补充液体B．控制小量输液C．心功能不全，立即给强心利尿药D．控制输液量，加用强心药E．休克与血容量无关

6．气管切开术后出现广泛皮下气肿，最简单的处理方法是（）

A．抽吸气体B．松解伤口缝线C．更换气管套管

D．让其自行吸收E．以上都不是

7．清创术下列操作哪项是错误的（）

A．伤口周围油污应用松节油擦去B．伤口周围皮肤用碘酒、酒精消毒C．切除失去活力的组织和明显挫伤的创缘组织D．深部伤口不宜再扩大E．用无菌生理盐水或双氧水冲洗伤口

8．气胸作胸膜腔闭式引流放置引流管的部位是（）

A．锁骨中线第2肋间B．锁骨中线第3肋间C．腋前线第4肋间D．腋前线第5肋间E．胸骨旁线第4肋间

9．成人胸外心脏按压，下列哪项正确（）

A．按压部位在胸骨下段，剑突上2.5-5cm处B．按压时以使胸廓下陷2cm为度C．应用冲击式猛压，下压时间与放松时间比为2：

1D．放松时手掌根离开胸骨E．按压频率以30次／min为宜

10．有关骨折急救处理，下列哪项错误（）

A．首先应止血及包扎伤口B．无夹板时，可用树枝、木棍（板）、步枪等作临时固定支架C．可将伤员上肢缚于胸壁侧面，下肢两腿绑在一起固定D．脊椎骨折患者最好俯卧位抬送巳搬动脊椎骨折患者时，应采取一人抱肩，一人抬腿的方法

[B型题]

问题11—13

A．3--5天1次

B．每天1次

C．隔l一2天1次

D．每天1～2次

E．2—3天1次

11．感染伤口换药（）

12．新鲜肉芽创面换药（）

13．术后无菌的伤口换药（）

问题14—16

与下列关于切口的分类和愈合分级相符合的是

A．甲状腺大部切除术后伤口愈合良好

B．胃次全切除术后伤口愈合良好

C．胆囊切除术后伤口有硬结，但未化脓

D．阑尾穿孔切除术后伤口化脓

E．横结肠癌根治术后切口裂，

14．Ⅱ一甲（）

15．Ⅲ—丙（）

16．Ⅰ一甲（）

[C型题]

问题17—18

A．低浓度给氧

B．高浓度给氧

C．两者均可

D．两者均否

17．慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、严重呼吸衰竭宜采用（）

18．急性呼吸窘迫综合征宜采用（）

[X型题]

19．导尿操作，下列哪些正确（）

A．男性消毒从尿道口开始B．女性消毒从大腿内侧开始，由外向内顺序进行C．导尿管插入深度为2.5cmD．膀胱过度充盈，应立即插入导尿管，快速放尿E．导尿管管径大小适当，成年男性以F24~26为宜

20．下列哪些情况不能洗胃（）

A．幽门梗阻B．腐蚀性胃炎C．胃扩张D．严重食管胃底静脉曲张E．贲门梗阻

二、填空题（每空0．5分，共20分）

1．临床上常需做皮内试验的药物有________、________、________、

________、________等。

2．静脉注射经常选用的是________、________、________等，新生儿和婴幼儿常选用________。

3．静脉注射强刺激性药物时，如果漏出血管外，应立即用________进行局部封闭。

如碱性药物外漏，可适量加入________同时封闭。

4．股静脉穿刺点位于靠近________内侧________cm处。

5．静脉切开一般输液导管可保留________天，硅胶管可保留________天左右。

6．成人骨髓穿刺一般选________为穿刺点，2岁以下婴幼儿通常选_________为穿刺点。

7．青霉素皮内试验的注药剂量为________或________。

8．心内注射应用9号穿刺针在第________肋间胸骨左缘________cm处垂直刺人________cm，抽得回血后即可注入药物。

9．测上肢动、静脉压时，需将测定的部位置于右心房水平，患者仰卧位上肢应置于________水平，半卧位应置于________水平。

10．正常脑脊液压力是________；超过________为颅内压增高。

11．压颈试验（奎氏试验）的目的是________。

12．心包穿刺抽液，一般每次不宜超过________，是由于一次抽液过多可引起________增加，导致________。

13．耻骨上膀胱穿刺引流术，穿刺部位立选择在________。

14．成人胃管插入深度一般为________cm。

15．鼻导管法吸人氧浓度（％）的计算公式是________________。

16．脓肿切开排脓的主要目的是________。

17．临床判断心搏骤停的依据如下：

①________②________③________。

18．骨折急救的目的是：

________、________、________。

三、判断题（每题1分，共15分；正确的在括号内标“＋”，错误的标“－”）

1．2岁以下婴幼儿肌内注射最好选用臀大肌注射。

（）

2．上肢扎止血带的位置应在上臂中、下1乃区段。

（）

3．骨折固定后即可止痛，有利于防止休克。

（）

4．戴无菌手套的原则是：

未戴手套的手只允许接触手套外面，已戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。

（）

5．洗手用的氨水浓度为0.05％。

（）

6．胃次全切除术的手术切口属于清洁切口。

（）

7．放松止血带后可能引起组织再灌注损伤。

（）

8．胸外心脏按压的主要目的是造成胸膜腔内压的变化，促使血液循环。

（）

9．疑心搏骤停的患者，检查如发现桡动脉搏动消失，应立即心内注射肾上腺素及胸外心脏按压。

（）

10．皮下注射是将药液注射于表皮和真皮之间。

（）

11．锁骨下静脉输液时，为防止空气进入血管，不能使输液瓶滴空或

使一段输液管低于患者心脏水平。

（）

12．腹腔穿刺抽出迅速凝固的血样液体，说明腹腔内出血。

（）

13．鼻饲流质，每次不宜超过200mL，间隔时间为2小时。

（）

14．气管导管前端的套囊，一般注气5mL左右，每6小时应放气1次，5—10分钟后再注气。

（）

15．清创术适用于新鲜创伤的伤口。

（）

四、问答题（每题5分，共25分）

1．试述青霉素皮内试验的注意事项。

2．简述臀大肌注射点的定位方法。

3．试述导尿时应注意的事项。

4．试述腹腔穿刺的适应证和禁忌证。

5．试述胸腔穿刺的主要并发症及处理要点。

参考答案

一、选择题

1．B2．C3．B4．D5．A

6．B7．D8．A9．A10．E

11．B12．C13．A14．B15．D

16．A17．A18．B19．AC20．BDE

二、填空题

1．青霉素破伤风抗毒素细胞色素C普鲁卡因碘制剂

2．贵要静脉肘正中静脉手背及足背静脉头皮静脉

3．0.25％普鲁卡因维生素C

4．股动脉0.5

5．3—510

6．髂前上棘胫骨粗隆前下方

7．20U50U

8．41—24—5

9．腋中线第4肋软骨

10．70-180mmH2O（0.69—1.76kPa）200mmH20（1．96kPa）

11．了解椎管内有无阻塞

12．500mL回心血量急性肺水肿

13．耻骨联合上2横指中线处

14．45-55

15．吸人氧浓度（％）：

21+4X氧流量（L／min）

16．防止炎症扩散和促进炎症消退

17．心音消失颈动脉和股动脉搏动消失意识障碍

18．防治休克防止再损伤及污染创造运送条件

三、判断题

1．－2．－3．＋4．＋5．＋

6．－7．＋8．＋9．－10．－

11．＋12．－13．＋14．＋15．＋

四、问答题

1．青霉素过敏试验的注意事项如下：

①停药超过1天V2．1：

或药物批号有更换时必须重做过敏试验；②试剂要新鲜，不得超过4—6小时；③试验前备好急救药盒，内有注射器及0.1％肾上腺素；④防止迟发反应，继续观察10—15分钟，并在注射药物前再观察1次；⑤皮试结果阳性者需作生理盐水对照，确为阳性者做好记录，并告知患者。

2．臀大肌注射点定位方法有两种。

①十字法：

从臀裂顶点向左或右侧画一水平线，然后从髂峙最高点上作一垂直平分线，在外上方1／4处为注射部位；②联线法：

取髂前上棘和尾骨联线的外上1／3处为注射部位。

注射时应避免刺伤坐骨神经。

3．导尿时应注意的事项如下：

①严格遵守无菌操作，防止感染。

②操作须轻巧，避免损伤尿道或增加患者痛苦。

③导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。

④导尿管管径大小适当，不宜过粗。

男性成人以F14—18号为宜。

⑤膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血。

此时应缓慢而分次地放出尿液，每次150—200mL，反复多次，逐渐将膀胱放空。

4．腹腔穿刺的适应证和禁忌证如下：

（1）适应证：

①抽液做化验和病理学检查，以协助诊断；②大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状；③行人工气腹作为诊断和治疗手段；④腹腔内注射药物；⑤进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

（2）禁忌证：

①严重肠胀气；②妊娠；③因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者；④躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

5．胸膜腔穿刺的主要并发症及处理要点如下：

（1）主要并发症：

除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。

（2）处理要点：

①血胸，多由于刺破肋间动、静脉所致。

发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。

②气胸，可由于胶管未夹紧，漏人空气所致，不必处理。

明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。

③穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。

④胸壁蜂窝织炎及脓胸，均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。

⑤空气栓塞，少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

诊断后应及时给予高压氧治疗。