关于年轻患者口腔科就诊病情随访问卷Word格式.docx
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○C.大于一个月少于半年
○D.大于半年少于一年
○E多于一年
2.我感觉到口腔内舌头、嘴巴疼痛,特别是在吃东时候,有烧灼感、刺痛感等。
○E.多于一年
3.我感到口渴、口干、嘴唇黏膜干燥。
这种不舒适持续时间:
第1-3题中的(口腔内)疼痛,请你回忆疼痛是以哪种形式出现的?
○A.间歇性:
出现了又消失
○B.持续性:
一直存在
以下的
(1)-(11)题请你继续回忆第1-3题中(口腔内)疼痛具体情况
(1)疼痛最剧烈时我会怎么描述它的程度?
○A.非常轻微的
○B.轻微的
○C.中等的
○D.严重的
○E.极度痛苦的
(2)请指出疼痛向周边部位扩散的程度:
[多选题]*
□A.一侧耳朵痛
□B.头痛
□C.额头痛
□D.半边脸痛
□E.脖子痛
□F.没有扩散
(3)请说明当我用疼痛的一侧咀嚼或进食的时候,疼痛加重的程度[单选题]*
○A.没有
○B.轻微
○C.中等
○D.严重
○E.无法忍受
(4)请说明当吃/喝冷的东西后对我疼痛影响:
○A.明显加重疼痛
○B.略微加重疼痛
○C.没有影响
○D.略微好转
○E.好转许多
(5)请指出我的牙龈现在或最近肿到什么程度:
○B.轻微(红肿)
○C.中等(明显肿胀)
○D.无法忍受(流脓、出血)
(6)我感觉到疼痛牙齿松动:
○E.完全松动
(7)我现在或者最近觉得吞咽困难:
○E.无法吞咽
(8)有没有感觉疼痛牙齿它有一点伸长出去:
○E.已经延伸
(9)我现在睡眠存在困难的程度:
○E.无法入睡
(10)如果存在疼痛,我会用以下哪些词语来形容目前的疼痛:
□A.筋疲力尽的
□B.电击般、刺痛感
□C.麻木感
□D.无疼痛
□E.其它
(11)还有其他词语可以来形容目前的疼痛吗?
如果有,请写在下方:
[填空题]
4-10题是面部头部疼痛
5.我的主要疼痛只在一侧头或者脸部发生,常集中在前额、眼眶或者太阳穴附近,而且总是在同一侧。
4.当我轻轻地触摸脸上的某个部位时,我的主要疼痛就开始了。
○B大于一周少于一个月
6.当我头痛时,任何强光或噪音都会使我更加心烦。
7.我的主要疼痛让我感到胃痛(恶心)。
8.当我头痛时,我感觉头上绷了一条皮带。
9.当我面疼时,我总是忍不住留泪、鼻塞和烦躁难忍。
10.我的主要疼痛是两侧头和脸同时疼痛。
第4-10题中头部面部疼痛是以哪种形式出现的?
以下的
(1)-(18)题请你继续回忆4-10题头部面部疼痛的具体情况
(1)我的头面部疼痛对一般活动的干扰:
○A.没有干扰
○B.轻度干扰
○C.中度干扰
○D.重度干扰
○E.完全干扰
(2)我的头面部疼痛对心情的干扰:
(3)我的头面部疼痛对对行走能力的干扰:
(4)我的头面部疼痛对正常工作(包括外出工作、在家工作以及做家务)的干扰:
(5)我的头面部疼痛对人际关系的干扰:
(6)我的头面部疼痛对睡眠的干扰:
(7)我的头面部疼痛对生活质量的干扰:
(8)我的头面部疼痛对进食的干扰:
(9)我的头面部疼痛对对抚摸脸(包括护肤)的干扰:
(10)我的头面部疼痛对刷牙或用牙线的干扰:
(11)我的头面部疼痛对微笑或大笑的干扰:
(12)我的头面部疼痛对说话的干扰:
(13)我的头面部疼痛对大张嘴巴时的干扰:
(14)对吃硬的食物的干扰(如咬苹果)[单选题]*
(15)请选择下面的一个数字,以代表过去3个月内我头面部疼痛最严重时的程度:
○0(无痛)
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10(要多痛有多痛)
(16)请选择下面的一个数字,以代表过去3个月内我头面部疼痛最轻微时的程度:
(17)请选择下面的一个数字,以代表过去3个月内我的头面部平均疼痛程度:
○0(不痛)
(18)请选择下面的一个数字,以代表过去3个月内我的头面部现在的疼痛程度:
11-15题是下巴关节紊乱
11.当我咀嚼、吃东西或说话时,我的下巴发出声音,如发出爆裂声或咔哒声。
这种情况持续时间:
12.当我咀嚼、吃东西或说话时,我的下巴越动,我的疼痛就越厉害。
13.在疼痛开始之前,我听到下巴发出咔哒声或砰砰声。
14.当我张大嘴巴时,我的下巴会脱位或者咔哒作响,不能回复到原来的位置。
○D.大于半年少于一周
15.当我用力压住脖子后面的时候,我感觉疼痛。
○E.大于一年
第11-15题中下巴关节紊乱是以哪种形式出现的?
以下的
(1)-(15)题请你继续回忆11-15题头部面部疼痛的具体情况
(1)我感觉到下颌乏力/僵硬:
○A.完全没有
○C.中度
○E.非常严重
(2)我感觉到脸部或下颌疼痛:
(3)我感觉到下颌活动时疼痛(张嘴/咀嚼):
(4)我感觉到大张嘴巴或大口咬东西有困难:
(5)我感觉到下巴肌肉疼痛或酸痛:
(6)我感觉到打哈欠有困难:
(7)我的下巴会发出声音:
(8)我感觉到吃硬的食物困难:
(9)我无法把食物放进嘴里:
(10)我无法吃软的食物:
(11)无法咬住食物:
(12)我容易咬紧牙关:
○A.从不
○B.偶尔
○C.有时
○D.经常
○E.总是
(13)我容易舌头僵硬:
(14)我目前脸部疼痛的程度:
○B.非常轻微
○C.轻微
○D.中度
○E.严重
○F.非常严重
○G.无法忍受
(14-1)我经历过的最剧烈的脸部疼痛有多严重:
(14-2)我脸部疼痛平均有多严重:
(14-3)我的脸部疼痛对我的社交、休闲和家庭生活的影响有多严重[单选题]*
(14-4)我的脸部疼痛我的工作影响有多严重:
(15)我目前现在张大嘴巴的能力被限制的程度:
(15-1)我的张嘴受限对我的社交、休闲和家庭生活影响了多少?
(15-2)我的张嘴受限对我工作能力有多少影响?
(包括受雇佣的工作和家务)[单选题]*
以下1-14题请您回忆近3个月有无牙齿和口腔问题困扰:
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
○A.无
○B.很少
○E.很经常
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
3.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而出现过明显疼痛?
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响饮食?
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而中途停止进食?
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?
10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不那么令人满意?
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
以下1-32题请您回忆近3个月生活困扰
1.我最近因为疼痛感觉说话困难:
○A.从没有
○B.有时
○C.总是
2.我最近因为疼痛不能大张嘴:
3.我最近不敢碰脸:
4.我最近感觉入睡困难:
5.我最近夜里痛醒:
6.我最近某个姿势很难入睡:
7.我最近因为疼痛不能吃硬的食物:
8.我最近因为疼痛吃饭所需时间增加:
9.我最近因为疼痛食量减少:
10.我最近因为疼痛不再享受食物:
11.我最近因为疼痛在寒冷中行走困难:
12.我最近亲吻时感到疼痛:
13.我最近感觉笑起来很困难:
14.我最近感觉(脸部)运动很困难:
15.我最近因为疼痛感觉人们都同情我:
16.我最近被建议寻求帮助:
17.我最近感觉自己很难相处:
18.我已经因为疼痛无法工作:
19.我已经没有收入:
20.我最近很难集中精神:
21.我最近难以做家务:
22.我最近宁愿自己待着(恐惧社交):
23.我最近很难长时间说话:
○从没有
○有时
○总是
24.我取消了假期和社交:
25.我最近无法外出吃饭:
26.我最近感觉很累:
27.我最近感到烦躁/生气/沮丧
:
28.我最近无法停止哭泣:
29.我最近担心自己患了严重的疾病
30.我最近感到尴尬或局促不安
31.我最近感到沮丧
32.我最近生活几乎没有乐趣:
这是正文的最后一份问卷,会和前面部分重叠,用于确认问卷填写的有效率!
1.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到说话困难:
○A.无影响
○B.轻度影响
○C.中度影响
○D.严重影响
2.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到不能张大嘴巴:
○B.轻度
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