剖宫产指征指南之欧阳德创编Word格式文档下载.docx
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胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6.双胎或多胎妊娠:
第1个胎儿为非头位;
复杂性双胎妊娠;
连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7.脐带脱垂:
胎儿有存活可能,评估结果认为不能迅速经阴道分娩,应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8.胎盘早剥:
胎儿有存活可能,应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。
重度胎盘早剥,胎儿已死亡,也应行急诊剖宫产手术。
9.孕妇存在严重合并症和并发症:
如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等,不能承受阴道分娩者。
10.妊娠巨大儿者:
妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>
4250g者。
11.孕妇要求的剖宫产:
美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。
(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产,应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。
(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时,应提供心理咨询,帮助减轻其恐惧;
产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛,并缩短产程。
(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。
12.产道畸形:
如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。
13.外阴疾病:
如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
14.生殖道严重的感染性疾病:
如严重的淋病、尖锐湿疣等。
15.妊娠合并肿瘤:
如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。
二、剖宫产手术的时机
剖宫产手术时机的选择十分重要,是影响母儿预后的重要因素。
1.择期剖宫产术:
是指具有剖宫产手术指征,孕妇及胎儿状态良好,有计划、有准备的前提下,先于分娩发动的择期手术。
因妊娠39周前的剖宫产手术,新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高,除双胎或多胎妊娠及前臵胎盘等外,择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。
2.急诊剖宫产手术:
是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。
应争取在最短的时间内结束分娩。
并需要产妇与家属配合,以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。
三、剖宫产手术的术前准备
(一)术前谈话内容
术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。
产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局,对CDMR更应解释清楚。
1.剖宫产手术的指征和必要性:
向孕妇及家属详细交代病情,解释经阴道分娩的危险性,采取剖宫产手术结束妊娠的必要性,获得孕妇及家属的同意。
2.剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症:
(1)手术对母体的影响:
①术后切口持续不适感;
②切口感染、裂开,脂肪液化,皮下血肿,切口延期不愈等;
③产后出血,休克,DIC;
④子宫切除;
⑤羊水栓塞;
⑥术后血栓栓塞性疾病;
⑦输尿管、膀胱等周围脏器损伤;
⑧孕产妇死亡;
⑨由于孕妇合并症及并发症不同,有针对性地说明相关的发生风险,如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症,合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。
(2)手术对新生儿的影响:
①新生儿呼吸窘迫综合征;
②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加;
③发生新生儿产伤。
(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响:
①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加;
②再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险;
③再次妊娠时出现前臵胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险;
④再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。
(4)远期并发症:
有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。
3.签署知情同意书:
夫妻双方及主管医师签字。
(二)术前准备
1.术前应具备以下化验检查项目:
(1)血、尿常规,血型;
(2)凝血功能;
(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等);
(4)心电图检查;
(5)生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖);
(6)胎儿超声检查;
(7)其他,根据病情需要而定。
2.酌情备皮:
手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。
注意操作要轻柔,防止损伤皮肤,发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。
3.留导尿管:
按无菌导尿法插入保留导尿管,通常为Foley双腔气囊尿管。
4.备血:
手术前日为患者抽血进行血交叉检查,通过血库准备适量鲜血,以备手术中应用。
如为胎盘早剥、子宫破裂、前臵胎盘、多胎妊娠等可能在手术过程中出血超过1000ml者,需在具备充足血源的医疗单位实施。
5.预防感染:
抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。
剖宫产手术(Ⅱ类切口)的抗菌药物使用为预防性用药,可减少手术后切口感染的发生。
6.术前评估:
对重症孕妇做好充分的术前评估,做好术前讨论并记录,决定麻醉方式及手术方式(如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等)。
四、麻醉方式的选择及其注意事项 应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。
剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉(蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞);
全身麻醉;
局部浸润麻醉等。
1.与孕妇及家属的麻醉前谈话:
介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症,并签署麻醉知情同意书。
2.禁食水:
麻醉前6—8h禁食水。
3.麻醉前的生命体征监护:
监测孕妇的呼吸、血压、脉搏,监测胎心率等。
五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤
1.腹壁切口的选择:
(1)腹壁横切口:
与纵切口相比,横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低,外观比较美观。
腹壁横切口包括:
①Joel-Cohen切口。
切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm处,切口呈直线。
缺点是位臵偏高,外观不太美观。
②Pfannenstiel切口。
切口位于耻骨联合上2横指(3cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上,切口呈浅弧形,弯向两侧髂前上棘。
其切口位臵偏低较为美观,切口张力小,术后反应轻微,切口更容易愈合。
(2)腹壁纵切口:
位于脐耻之间腹白线处,长约10~300px。
其优点为盆腔暴露良好,易掌握与操作,手术时间短;
其不足之处为术后疼痛程度较重,切口愈合时间较长,外观不够美观。
2.膀胱的处理:
一般情况下,当子宫下段形成良好时,不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱;
除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。
3.子宫切口的选择:
多选择子宫下段中上1/3处的横切口,长约250px。
子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫,这样可减少失血以及产后出血的发生率。
前臵胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位臵。
4.产钳的应用:
当胎头娩出困难的时候,可考虑应用产钳助产。
5.缩宫素的应用:
胎儿娩出后予缩宫素10~20U直接行子宫肌壁注射和(或)缩宫素10U加入500ml晶体液中静脉滴注。
可以有效促进子宫收缩和减少产后出血。
6.胎盘娩出方式:
建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘,可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。
不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘,除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥离迹象。
娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
7.缝合子宫切口:
单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。
目前,建议采用双层连续缝合子宫切口。
注意子宫切口两边侧角的缝合,缝合应于切口侧角外0.5~1.0cm开始;
第一层全层连续缝合,第二层连续或间断褥式缝合包埋切口;
要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。
8.缝合腹壁:
(1)要清理腹腔,检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。
(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。
(3)连续或间断缝合筋膜组织。
(4)酌情缝合皮下组织。
(5)间断或连续皮内缝合皮肤。
9.新生儿的处理:
断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
六、剖宫产术后管理
1.术后常规监测项目:
(1)生命体征监测:
术后2h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压,此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。
如果生命体征不平稳,需增加监测次数和时间。
对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇,应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和疼痛评分,直至停止用药后的2h。
(2)宫缩及出血情况:
术后15min、30min、60min、90min、120min应监测子宫收缩情况及阴道出血量,若出血较多应增加监测次数,必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能,直至出血量稳定在正常情况。
2.预防血栓形成:
深静脉血栓形成的预防是必须重视的,剖宫产术后孕产妇深静脉血栓形成的风险增加,因此建议采取预防措施。
鼓励尽早下床活动,可根据产妇有无血栓形成的高危因素,个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装臵、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。
3.进食进水的时机:
产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安排进食进水。
4.尿管拔除时机:
剖宫产术后次日酌情拔除留臵的导尿管。
5.术后切口疼痛的管理:
术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵,可缓解剖宫产术后的切口疼痛。
6.术后缩宫素的应用:
术后常规应用缩宫素。
7.血、尿常规的复查:
常规复查血常规,酌情复查尿常规。
8.出院标准:
(1)一般状况良好,体温正常;
(2)血、尿常规基本正常;
(3)切口愈合良好;
(4)子宫复旧良好,恶露正常。
七、减少剖官产手术的措施
1.孕期宣教:
了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项,产前模拟分娩,增强孕妇自然分娩的信心,可减少CDMR。
2.分娩期人性化护理措施:
导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。
3.引产时机:
无妊娠合并症的孕妇妊娠达4'
1周应给予引产处理,有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。
4.分娩镇痛:
可减轻分娩疼痛,增强产妇阴道分娩的信心。
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