流行病学正文部分第6版第20章心血管疾病Word下载.docx
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32.4
38.9
瑞典
33.0
39.3
前联邦德国
39.8
新西兰
33.3
奥地利
40.6
挪威
33.5
美国
41.3
34.4
新加坡
41.5
澳大利亚
36.1
以色列
42.2
英国
希腊
43.2
爱尔兰
36.6
43.5
36.9
前民主德国
43.7
37.6
前南斯拉夫
43.9
37.8
匈牙利
44.3
芬兰
古巴
44.5
41.4
阿根廷
45.0
41.6
46.2
42.0
46.9
42.1
47.0
43.0
47.2
波兰
47.4
45.8
48.2
47.8
前捷克斯洛伐克
48.4
48.5
48.9
49.5
罗马尼亚
50.2
56.7
保加利亚
56.0
58.7
(WHO1993)
全球大多数国家和地区的心血管疾病的流行基本上按上述四阶段的过程演变,但不同国家和地区进入各阶段的年代、各阶段持续的时间和危害的程度,以及目前发展所处的阶段是不同的。
西欧、美洲、澳大利亚、新西兰等工业化程度较高的国家和地区已经经历了心血管病发病的上升高峰期,发病率逐年下降;
但是,近十年来,心血管疾病死亡率的下降趋势走缓,部分国家进入平台期。
而东欧、俄罗斯和波罗的海国家,1970~1999年30年间心血管疾病的死亡率上升约50%到一倍以上,总的死亡构成比约为40%~60%。
亚洲、拉美、中东和非洲的经济较不发达地区,传染病仍是主要死亡原因,而心血管疾病流行处于发病和死亡的上升期,其死因构成在30%以下。
由于近十年来这些地区心血管疾病危险因素不断增加,WHO预测今后10~20年,心血管疾病将在这些地区大规模流行,其中主要是脑卒中和冠心病。
虽然在不同国家和地区有升有降,但全球整体来看,心血管疾病的发病率和死亡率一直呈上升趋势。
据WHO报告,1990年全世界死因中心血管疾病占23.89%,位居第二,而2002年心血管疾病占29.2%,为首位死因(表20-2)。
2005年,全世界死亡5,800万人,其中心血管疾病死亡约1,750万,占全部死亡的30.17%。
统计数字表明,近10多年来全世界心血管疾病死亡人数持续增加,在死因构成中的比例呈上升趋势,是威胁人类健康和生命的“头号杀手”。
表20-22002年全世界主要死因的构成(%)
死因
男性
女性
合计
心血管疾病
27.0
31.7
29.2
传染病、寄生虫病
19.9
19.0
19.5
恶性肿瘤
13.2
11.6
12.5
伤害
6.3
9.1
传染性呼吸道感染
6.4
7.1
6.7
慢性呼吸系统疾病
6.6
6.5
其他
15.5
17.7
16.5
100.0
(WHO2003)
近五十年来,我国不论在农村或城市,心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。
20世纪50~60年代,我国人口死因中心脏病和脑血管病分居第四、五位,1975年分别上升至第二、三位,80年代中期位居一、二位。
从1990~2005年我国部分城乡前十位主要疾病死亡率和死因构成监测资料来看,在城市脑血管病的死因顺位居第1或第2位,心脏病死因顺位居第3或第4位;
在农村脑血管病的死因顺位居第2或第3位,心脏病死因顺位居第4或第5位(表20-3)。
但二者之和的死因排位,无论是在城市还是在农村,均居首位。
表20-31990~2005年我国部分城市和农村的心血管疾病死亡情况
年份
城市
农村
脑血管病
心脏病
死亡率
(1/10万)
死亡构成比(%)(顺位)
1990
121.84
20.83
(2)
92.53
15.81(3)
103.93
16.16(3)
69.60
10.82(4)
1991
116.48
21.05
(2)
82.36
14.88(4)
97.51
15.49(3)
67.45
10.71(5)
1992
122.69
21.13
(2)
85.07
14.65(4)
103.79
16.38
(2)
64.65
10.21(5)
1993
124.20
21.35
(2)
85.62
14.72(4)
98.15
15.71(3)
62.74
10.04(5)
1994
129.58
22.08
(1)
87.94
14.99(4)
104.53
16.35(3)
66.55
10.41(5)
1995
130.48
22.18
(1)
90.10
15.31(4)
108.05
16.73(3)
61.98
9.60(5)
1996
134.59
22.28
(1)
98.91
16.37(3)
110.92
17.35
(2)
69.07
10.80(5)
1997
134.88
22.63
(2)
99.99
16.77(3)
112.03
17.82
(2)
72.21
11.48(5)
1999
127.18
21.63
(2)
98.92
16.82(3)
111.57
18.40(3)
74.99
12.70(4)
2000
127.96
21.85
(2)
106.65
15.73(3)
115.20
73.43
12.37(4)
2001
111.01
20.41
(2)
95.77
17.61(3)
112.60
18.95
(2)
77.72
13.08(4)
2002
100.60
17.42
(2)
84.10
14.56(4)
70.60
17.41
(2)
58.50
14.43(4)
2003
105.40
14.80
(2)
76.21
10.72(4)
89.90
11.41
(2)
45.50
5.77(4)
2004
94.70
18.11(3)
96.90
18.54
(2)
112.11
19.67(3)
63.36
11.12(4)
2005
116.63
21.23
(2)
98.22
17.89(3)
111.74
21.17
(2)
62.13
11.77(4)
(中国卫生年鉴1990~2005)
近十多年来,随着我国社会经济的迅速发展,人民生活水平和生活方式发生巨大变化,人群暴露于心血管疾病危险因素的机会明显增加,使该组疾病的流行特征出现相应变化,主要表现为:
(1)我国心血管疾病总发病率和死亡率已超过许多发达国家,其中脑卒中死亡率明显高于发达国家,而冠心病死亡率低于多数发达国家。
(2)与发达国家相反,我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率明显高于冠心病。
(3)青壮年人群的发病与患病水平明显升高,发病和死亡年轻化的趋势明显。
(4)我国农村和经济欠发达地区近年来心血管疾病的发病率、患病率和死亡率明显升高,而城市和发达地区上升趋势减缓,该病的“城乡差别”逐渐缩小。
(5)由于农村和经济欠发达地区病例增加,需要终身治疗和医疗费用上涨过快。
第二节高血压
高血压(hypertension)是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。
90%以上的高血压患者原因不明,称为原发性高血压,即高血压病;
5~10%的高血压患者血压升高是某些疾病的一种表现,称为继发性高血压。
高血压病是我国最常见的心血管疾病,也是世界各个国家和地区主要的流行病之一,它不仅患病率高,且常常引起严重的心、脑、肾等并发症,是脑血管意外、冠心病的主要危险因素。
根据“中国居民营养与健康状况调查报告”,2002年我国18岁及以上成年人高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数为1.6亿,比1991年增加了7000多万,而且18~59岁的劳动力人口中就有1.1亿人患病,但人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%,而美国2000年以上三率分别达70%,59%和34%。
一、流行特征
(一)地区分布
高血压的患病率在不同国家、地区或种族之间有较大差别,工业化国家一般较发展中国家高,尚未开发的山区和岛屿的人群患病率一般较低。
根据WHOMONICA(心血管疾病危险因素和趋势的多国监控)方案的资料,欧美国家成人高血压患病率一般在10%~20%,少数国家患病率更高,如法国成年人的高血压患病率不到15%,而美国达到20%~25%,亚洲国家高血压患病率在10%~15%之间,非洲多数国家的高血压患病率在3%~10%。
我国各地区高血压患病率差别较大,北方高于南方,东部高于西部;
发达地区高于不发达地区;
在同一地区城市高于农村;
高原少数民族地区患病率较高。
2002年中国居民营养与健康状况调查显示,我国大城市、中小城市、一类至四类农村患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。
(二)时间分布
许多发达国家通过全民健康促进和干预控制,高血压患病率呈明显的下降趋势,如美国从1971年的36.3%下降至1991年的20.4%,澳大利亚从1980年的26.7%下降为1990年的18.8%。
我国四次全国范围内的大规模调查结果显示:
近五十年来,我国高血压的患病率和死亡人数持续增加,其中1991~2002年患病率增加31%(图20-1)。
我国高血压人数从1960年的3,000万增加到1980年的5,900万,又增加到1991年的9,400万,现在是1.6亿以上。
图20-1历年全国高血压患病率(%)比较
(三)人群分布
1.年龄、性别国内外的研究表明,血压变化与年龄、性别有关,一般情况是血压高低与年龄成正比,青、壮年男性血压高于女性,但老年女性高于男性。
我国高血压患病情况抽样调查结果表明,高血压患病率随年龄增长而增加;
30岁以前几乎无变化,30岁以上持续上升;
40岁以前上升速度缓慢,40岁以后上升速度显著加快;
45岁以前高血压患病率男性高于女性,45~59年龄组男、女两性水平接近,60岁以上女性高于男性(较多男性高龄高血压患者已经死亡造成的横断面假象)。
2.种族、民族不同种族或民族高血压患病率有明显差异。
美国的调查结果表明,18岁以上人群中,黑人的高血压患病率最高,为32.4%,非西班牙裔的白人为23.3%,而墨西哥裔的美国人为22.6%。
1991年我国高血压患病情况抽样调查结果表明,民族标化患病率最低的为彝族(3.23%)、哈尼族(4.35%)和京族(5.96%),最高的为朝鲜族(20.02%)、哈萨克族(18.97%)和蒙古族(18.24%)。
3.职业 不同职业人群高血压患病率不同。
1991年全国高血压患病情况抽样调查各职业高血压粗患病率从低到高排序为:
农林业劳动者(8.25%)、商业服务人员(8.43%)、生产运输工人(9.20%)、渔民(9.55%)、专业技术人员(10.38%)、办事人员(11.07%)、牧业劳动者(14.97%)和机关企事业干部(21.40%)。
4.文化程度 文化程度不同,高血压患病率也有差异。
以我国调查结果为例,文盲、半文盲和大学以上患病率最高,分别为22.93%和16.06%,其他文化程度分别为:
小学14.09%,初中9.32%,高中7.64%,中专11.95%,大专10.85%。
二、危险因素
国内外大量的流行病学和临床研究证明,高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用而形成的慢性疾病。
除遗传因素外,国际上公认的高血压发病危险因素是:
超重和肥胖、高盐膳食以及过量饮酒。
另外还存在一些为可能或不确定的危险因素。
1.超重和肥胖超重和肥胖是高血压发病的重要危险因素。
体重指数(BMI)24.0~27.9
kg/m2为超重;
BMI≥28
kg/m2为肥胖。
我国24万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍。
不仅超重的人容易患高血压,而且身体脂肪的分布特点也与高血压有关。
当身体的脂肪过多地集中于腹部,形成向心性肥胖,患高血压的危险性远远高于一般人群,男性腰围≥85cm、女性≥80cm者患高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍。
2.饮酒大量的研究结果表明,长期大量饮酒是高血压的重要危险因素。
研究资料表明,在男性,每周饮酒300~499ml(相当于每日饮55白酒75~125g)者,收缩压和舒张压水平比不饮酒者高2.7mmHg和1.6mmHg;
如每周饮酒多于500ml,收缩压和舒张压水平比不饮酒者高4.6mmHg和3.0mmHg。
中美心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒者比不饮酒者,4年内发生高血压的危险增高40%。
也有报道认为饮酒量与血压呈J字型关系,即少量饮酒反而有降压效应,但是关于引起血压升高的酒精阈值量目前尚不很肯定。
3.膳食高盐、低钾人体对钠盐的生理需要量很低,成人摄盐1~2克/天足以满足生理需要。
食入过多的食盐,可导致高血压。
流行病学研究表明:
一些地区和种族的高血压患病率与平均每天盐摄入量有关。
如日本北部的居民每日摄盐量高达28克,该地区有38%的人口患有高血压。
相反,美国阿拉斯加州的居民每日摄盐量仅4克,极少患高血压。
食盐中致血压升高的成分主要为钠,膳食中的钾可以对抗钠的升血压作用。
钾的来源是蔬菜水果,高盐而蔬菜水果少的膳食不仅高钠低钾,而且含钙及优质蛋白也少,更加重了高钠的升压作用。
4.遗传因素高血压患者多有家族史,其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高。
研究表明,双亲有高血压的子女发生高血压的危险性是双亲正常者的5倍;
双亲血压都正常的子女,患高血压的概率只有3%;
双亲血压都高于正常的儿女,患高血压的概率为45%;
单卵双生兄弟(姐妹)的高血压相关系数可达55%。
一般认为高血压发病遗传因素大约占40%,环境因素大约占60%。
以上四个因素是高血压确定的危险因素。
此外,缺乏体力活动、精神紧张或应激、A型性格、吸烟等在部分的研究中显示也是高血压的危险因素,但是仍有待进一步的分析研究。
第三节脑卒中
脑卒中(stroke)又称为脑血管意外或中风,是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病,共同特征有突然发病,出现意识障碍和局灶性神经功能缺失。
临床类型可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类,包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞。
据WHO报告,2002年全球死亡人数为5,719万,其中550万死于脑血管疾病,占总死亡的9.6%,在全球最常见死因中仅次于心脏病,排名第二位。
我国是脑血管疾病的高发区,在全死因中脑血管疾病在城市排第一或第二位,占总死亡的20%以上;
在农村为第二或第三位死因,占总死亡的15%~20%。
世界范围内脑卒中的发病率、患病率及死亡率在不同国家和地区之间相差明显,总体表现为发展中国家高于发达国家,高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区,高海拔地区高于低海拔地区,在同一国家或地区中常与高血压的地理分布保持高度一致。
1982~1995年WHOMONICA方案在9个国家14个中心监测35~64岁人群的脑卒中事件,监测年份最后3年的结果表明(表20-4),脑卒中高发的国家有俄罗斯、立陶宛、芬兰和中国,其中最高的地区为俄罗斯的Novosibirsk,最低的为意大利的Friuli地区,两地区男性、女性高低分别相差3.7和6.6倍。
从我国16省市1987~1993年25~74岁人群MONICA研究结果(表20-5)来看,急性脑卒中的发病率、死亡率有明显的地理分布差异,呈现北方高于南方的趋势。
黑龙江与安徽两个监测地区发病率男性相差10倍,女性相差8倍。
表20-4WHOMONICA监测年份最后3年的脑卒中事件年龄标化发病率和死亡率(1/10万)
国家
地区
监测年份
发病率
俄罗斯
NOI
1982-1993
449
391
160
82
立陶宛
考那斯
1986-1995
347
182
84
46
科比
1983-1992
310
130
50
21
北卡莱利亚
1982-1991
257
117
51
23
中国
北京
1987-1993
241
63
MOI
1985-1993
237
107
122
61
TUL
228
108
37
27
NSW
1985-1994
219
136
26
MOC
216
94
111
44
NOS
1983-1995
211
127
87
53
华沙
1984-1994
171
93
69
40
GLO
90
31
19
歌德堡
149
72
18
FRI
1984-1993
121
59
29
(Sartietal2003)
表20-5中国MONICA研究1987~1993年各地区急性脑卒中事件年龄标化发病率和死亡率(1/10万)
监测区
男性
女性
黑龙江
646
368
129
89
吉林
508
256
104
68
广东
330
167
辽宁
276
137
113
274
196
91
河南
254
191
140
105
河北
236
166
101
81
内蒙古
217
169
77
58
山东
210
134
65
福建
174
71
112
43
新疆
198
41
上海
150
四川
133
80
江西
102
74
32
江苏
95
55
33
安徽
45
30
(吴兆苏等2003)
美国、日本等发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率就已呈下降的趋势。
如图20-2所示,1970~1995年除俄罗斯、中国外,无论男性还是女性,日本、韩国、澳大利亚、意大利、法国、英国、苏格兰、加拿大、美国等工业发达国家脑卒中死亡率在近30年中都有所下降,其中以日本下降的程度最为明显。
这些变化主要归结于发达国家对心血管疾病的干预、医疗技术的提高,以及社会经济状况和生活方式改善等因素。
图20-2各国脑卒中死亡率(1/10万)的变迁(1970~1995)
在多数发展中国家、东欧和前苏联,脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升。
如东欧一些国家近10多年每年上升3~5%,脑卒中死亡率高低比率相差6~7倍。
中国16省市MONICA监测资料显示,在35~64岁人群中,1987~1993年间脑卒中发病率多数地区呈上升趋势,例如,北京城市地区平均每年以4.4%的速度增长。
1.年龄分布脑卒中发病率和死亡率随年龄的增长而上升,一般人群40岁后开始发病,60~65岁后急剧增加。
据估计,脑卒中死亡
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