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血液中病毒载量有差异
不同的血源性病毒病引起感染所需的数量有很大的差异,通常HIV感染者的每ml血液中含有1-100个病毒微粒;
而HBV患者每ml血液中含有1亿个病毒微粒。
不同的疾病感染率有差异
◆如果被感染HBV血液的针头扎伤而又未及时处理,感染HBV的几率为6-30%;
如果该病人e抗体阳性,感染的几率将是27-43%。
◆14个研究结果表明,被HIV污染的针头扎伤,受感染的几率为0.27%。
◆110名被HCV污染的针头扎伤,4人呈现NANB型感染,其中3人HCV抗体阳性,感染的几率为2.7%
各血液成分病毒含量不一
◆病毒在各血液成分中分布不一,通常白细胞最高,红细胞最低:
白细胞>
血浆>
血小板>
红细胞
医院内锐器刺伤
◆经血液传播疾病所造成的医院感染常被忽视,甚至未被广大医务人员所重视。
◆所谓经血传播最基本的途径是患者的血液、体液经破损皮肤进入医务人员的流,其中最主要的方式是被血液等污染的锐器刺伤。
◆目前已知的血液为载体的疾病超过20种,但仍有一些尚未确定。
◆美国CDC报告,每年医务人员被针刺或经皮肤受伤害的达60~80万人。
◆我国的一项调查显示,1075人中有866人(80.6%)曾发生过针刺伤,该数据高于美国Homry调查(1983年)的61.1%。
这866人在一年内共发生针刺伤3780人次,人均刺伤3.5次,其中被污染针头刺伤占60%。
◆台湾学者对8645名医疗工作者进行问卷调查,结果显示,针头伤和利器伤年发生率分别为1.3次/人和1.2次/人,在所有刺伤中,54.8%的针头已证实被血液污染。
◆美国对703例医务人员的医院感染调查,100%与感染性血液、分泌物、排泄物接触有关,其中95%因利器刺伤所致。
医务人员医院内感染
◆美国CDC报道,136人可能感染HIV,截止到2000年底美国医务人员已有57人被确证HIV,其中护士24人,因皮肤刺伤而感染的占84%(48人)。
医务人员对患者的危险性
有调查显示,医务人员感染了经血传播疾病后也可以通过医疗过程传播给病人,1970~1987年美国公开发表文献报道,提示9组病人的HBV感染与被患乙肝的口腔科医生的治疗有关。
1990年一名患AIDS的牙医将HIV传播给了6名他治疗过的病人。
刺伤相关因素
刺伤深度:
深度刺伤比浅度刺伤引起感染的可能性大:
使用的器械和被污染液体的数量:
大量的血液比少量的血液引起感染的可能性大。
中空的针头沾染的血量比解剖刀大的多。
接触途径:
针刺比黏膜接触引起感染的可能性更大。
针从病人(传染源)身上取出后的时间长短:
一只刚从病人血管抽出的针头比一只数小时或几天前使用的针头传播感染的可能性更大。
病人相关因素
HIV相关疾病的阶段:
与再度感染HIV的患者接触,被感染的几率更大。
血液中病毒的存在或浓度:
病人体内的病原菌浓度受病人所接受的抗病毒治疗类型和用药剂量的影响。
医务人员相关因素
整体健康状况:
普遍认为,医护人员的总体健康状态决定接触时被感染的可能性。
HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性:
这些病毒中的一种或几种在病人群体中出现的越多,医务人员接触感染几率也越大。
接触的频率:
在一个部门中,几乎要为每一位病人进行静脉穿刺的医护人员比其他医护人员接触病毒的可能性大。
坚持采用静脉输液中的安全措施:
一个坚持采用安全措施(如开始实施穿刺时戴手套、避免用双手回套针帽)的医务人员受到病毒危害的几率相对较小。
接触感染后的快速自我保护措施:
尽管没有现行数据说明快速自我保护措施可以降低感染危险,快速自救却的确是一项公认的基本常识。
没有什么证据表明(如杀菌剂或漂白剂等)比肥皂和水更能降低感染的风险。
造成经皮肤损伤的器械种类
带有针头的注射器引起的损伤占37%,由于注射器是最常使用的器械,而且用后处理上的困难是出现这一高发的原因。
在带针注射器引起的损伤中,32%与IV导管未端连接
其他针头有关。
造成经皮肤损伤的器械使用
与静脉输液相关的治疗造成42%的损伤事故。
这个数字再次说明,在进行静脉穿刺或静脉输液护理过程中应非常谨慎。
接触感染的医务人员的岗位特征
在医护人员全体中,接触感染最大几率的是护理人员(事故率63%),其次是临床医生(14%),包括外科医生、实习生、医学专科生、牙医,其是医疗技师/实验员(10%),最低是呼吸治疗师。
资料:
医务人员职业安全与标准预防-2
常见的经血传播的疾病
目前,医院内经血传播的主要病毒性疾病是:
乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。
了解这些疾病的一些流行病学特征对我们预防工作有很好的指导意义。
一、乙型肝炎病毒(HBV)
在医院中与血液接触的医务人员感染乙肝的机会较多,乙肝是医护人员最突出的问题。
HBV的流行病学特点:
全球3.5亿HBV携带者,占总人口5%,亚洲和非洲是高发区,人群HBV携带率8%~15%。
乙肝是一种严重危害人类健康的常见病,是一个全球性公共卫生问题,已引起世界各国的关注。
我国是病毒性肝炎的高发区,平均年发病率为120-140/10万。
其中尤以乙型肝炎(HB)为突出。
中国有1.2亿人携带者。
占全球的1/3;
其中约1/4将发展为慢性肝病,部分患者可发展为肝硬化,甚至演变为肝癌。
目前,有现症慢性乙肝患者2000多万人。
每年有23.7万人死于乙型肝炎相关的疾病,其中有15.6万人死于肝癌。
HBV是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒,它属于一种复合体DNA病毒,1970年Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒,即HBV颗粒。
从而阐明了病毒颗粒的表面成分HBsAg、核壳成分HBcAg和HBeAg。
HBV是很小的包膜病毒。
HBVDNA和HBV特异聚合酶由核壳包裹成为核心颗粒,再由含HBsAg的脂蛋白外膜包裹。
该病毒是3.2kb的部分双链DNA病毒。
直径约为42m,分核心及外壳(包膜)两部分,核心直径27m,内含环状双股DNA和多聚酶,其外是脂蛋白外壳。
包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原(HBsAg),在肝细胞内合成并大量释放于血液循环中,其本身并无传染性。
核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原HBcAg和e抗原(HBeAg),是病毒复制的主体。
乙肝病毒的抵抗力很强,能耐受60℃、4小时及一般浓度的消毒剂,煮沸10分钟或高压蒸气消毒可以灭活。
HBV的病原学特点
1、乙肝表面抗原(HBsAg)
2、乙肝表面抗体(抗-HBs)
3、e抗原(HBeAg)
4、e抗体(抗-HBe)
5、核心抗体(抗-HBc)。
乙肝三大抗原系统意义
第1、4项阳性者,代表病毒复制。
第1项阴性,第4项阳性为曾感染但已经痊愈。
大三阳指:
第1、3、5项阳性,为急性期感染。
小三阳指:
第1、4、5项阳性,为慢性期感染。
携带者指标:
第1、5项阳性。
乙肝痊愈指标:
第2、4、5项阳性
第2、4、5项单项阳性。
第4、5项阳性
HBV主要传播途径
1、垂直传播母婴传播一般认为人群中的HBsAg携带者中约有1/3来源于母婴传播;
若按HBsAg携带率为10%、宫内感染率5%~10%保守估算,我国每年有8万~16万新生儿感染者。
HBV宫内传播机理尚不明了,但有两条受人关注:
(1)血源性:
如先兆早产等因素引起胎盘微血管破裂导致母血进入胎儿血循环使胎儿感染;
(2)细胞源性:
HBV从母亲蜕膜细胞至胎儿绒毛毛细血管内皮细胞通过细胞间传递而引起胎儿感染。
2、经血液或破损皮肤传播(或医源性传播)由于乙肝病毒主要存在于病人的血液中,因此,经血液传播是重要途径,包括输血或血制品、血液透析、文身、扎耳眼儿、牙钻、被针头意外刺伤、共用刮脸刀及牙刷等。
3、性接触传播HBsAg阳性男性精液肯定有传染性。
黑猩猩阴道内放入HBsAg阳性病人的精液后感染了乙肝的实验更直接证明了这一点。
因此婚前检查乙肝病毒标志是非常重要的。
4、其他传播方式除以上3种传播途径外,当口腔黏膜(包括牙龈)破损时有可能经口感染。
通过昆虫也可能传播。
乙型肝炎的诊断
对乙型肝炎的诊断,主要靠化验检查。
常规检查有肝功能,包括血清胆红素(T-BiI)、谷丙转氨酶(GPT)、乙肝表面抗(HBsAg)等。
血清胆红素及谷丙转氨酶升高,均说明肝内有炎症。
乙肝表面抗原阳性说明已感染了乙肝病毒。
个别病人需做特殊检查,可检查HBV-DNA,PCR,以确定有无病毒复制。
慢性患者,须查甲胎球蛋白(AFP),以排除肝硬化及肝肿瘤。
除做化验检查外,肝病患者还应该做B型超声检查。
乙肝的治疗
慢性乙型肝炎的治疗包括:
1、抗病毒治疗;
2、免疫调节治疗;
3、中医药治疗;
4、“保肝”药物对症治疗;
5、基因治疗;
6、心理治疗及基础治疗。
职业暴露HBV后应急预防
针对乙肝易感者与对乙肝疫苗无应答者,即血清抗HBs阴性者。
当接触血清HBsAg(+)血液后,措施有两条:
其一,应急注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),首次应该在暴露后48h内完成。
HBIG的效价必须达到1:
200000(即200l/ml)以上,用量0.6ml/kg的保护效果较理想(原文可能有误!
应该是0.06ml/kg,上传者注),对既往接种过疫苗而无血清学应答者,宜接种HBIG两次(相距3—6个月)。
暴露后一个月,如未发生乙肝,宜重复应用HBIG一次。
其二,应急接种乙肝疫苗,暴露后6个月内应予血清学随访,并注意有无相关的临床表现与肝功能变化.至于血清学抗体HBs≤10l/ml的医务人员,需加强接种乙肝疫苗一次,并接种HBIG一次。
上述措施应尽早(48h内)完成。
分子流行病学研究
乙肝疫苗接种后,部分个体对疫苗无应答或低应答。
分子流行病学研究发现这与个体所携带的基因别不同有关,研究结果表明,白种人和日本人携带HLA-DR3和HLA-DR7比较高;
而中国人HLA-DR14-DR52基因的携带率较高。
丁肝
丁肝只发生在有乙肝病毒感染的人群中,它通过类似乙肝途径传播。
防止乙肝感染的措施也对丁肝病毒有效。
二、丙型肝炎病毒(HCV)
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。
丙肝流行病学特点
◆1988年发现;
◆第一个用分子克隆证实的病毒,其感染表现与HBV相似,但更易于肝硬化与肝癌;
◆感染人群中,80%慢性化,20%肝硬化,74%肝癌;
◆据WHO统计,全球HCV感染率约为3%,估计全球1。
7亿人感染HCV,是HBV携带者人数的50%,HIV感染者的5倍;
◆中国感染者占总人口的2%。
◆感染后潜伏期可长达十几年;
◆1960-1965年接受过输血的美国人携带HCV达300万-400万,2010年,HCV对美国社会
的破坏力将超过AIDS;
◆美国每年约1万人死于丙肝,预计到2010年将上升至3万人,这个数字是AIDS患者死亡人数的两倍。
丙型肝炎的病原学
HCV属于黄病毒科(flaviviridae),其基因组为单股正链RNA,易变异,目前可分为6个基因型及不同亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。
基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。
我国常见的丙肝基因型为1b和2a;
其中以1b更常见。
HCV抵抗力较强,耐热,对氯仿敏感。
HCV对一般化学消毒剂敏感;
100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
HCV的传播途径
1、经输血和血制品传播我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后,该途径得到了有效控制。
但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛出HCV阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。
我国约90%的丙肝患者是由本途径感染的。
2、经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。
使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。
一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;
共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
3、性传播:
经对性工作者、男性同性恋调查发现,HCV感染率显著高于一般人员;
与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。
同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。
调查发现,性病患者合并丙肝的发生率高达10%~30%。
4、母婴传播:
抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCV-RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;
合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。
HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。
5、部分HCV感染者的传播途径不明接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
丙型肝炎的自然史
暴露于HCV后1~3周,在外周血可检测到HCV-RNA。
但在急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%患者抗-HCV阳性,3个月后约90%患者抗-HCV阳转。
职业暴露HCV的预防
◆对此类血源性感染尚无适当的预防方案。
预防性应用干扰素、抗病毒药是否奏效无定论,故不推荐。
◆对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要,暴露后24~48h内,6个月与12个月检查三次抗HCV是必要的。
一旦血清抗HCV由阴转阳,似应及时启动抗病毒治疗,不必等待肝功出现异常。
AIDS/HIV的流行病学特征
全球截止2004年底,估计全球有3940万人感染HIV/艾滋病,其中95%生活在发展中国家,而且每天有大约8000人死于艾滋病相关疾病。
到2010年前,世界126个中、低收入国家还将有4500万人感染艾滋病病毒,其中40%在亚洲和太平洋地区。
医务人员职业安全与标准预防-3
2003年底,我国有48%的县报告了HIV/AIDS,现存HIV/AIDS约84万,全人群感染率为0。
07%;
其中吸毒人群占41。
3%,既往有偿采供血人群占31。
1%,异性传播人群占7。
9%,男性同性恋人群占0。
2%。
我省存在局部集中流行的现象,同时艾滋病流行的危险因素广泛存在,全省防治形势十分严峻,据保守估计,目前我省HIV/AIDS数达到7500例。
在感染HIV的人群中,仅10-15%的人被发现,而85-90%的感染者表现轻微甚至症状全无,但已具有传染性,可以通过血液或其他体液传播病毒。
HIV的医院内感染
医务人员HIV的感染已引起人们的高度重视,据报导,美国已证实医务人员院内感染病例57例(98%与皮损感染有关);
法国报告医务人员职业感染11例。
职业暴露的危险度评估
◆医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后,医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定
◆艾滋病病毒职业暴露级别分为三级
发生以下情形时,确定为一级暴露:
1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量小且暴露时间较短。
发生以下情形时,确定为二级暴露:
2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长;
或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤。
发生以下情形时,确定为三级暴露:
2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
暴露源的病毒载量分级
暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。
1、经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低,无临床症状、CD4计数正常者,为轻度类型。
2、经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、有临床症状、CD4计数低者,为重度类型。
3、不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,为暴露源不明型。
职业暴露HIV后的预防
◆医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
◆预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。
◆基本用药程序为两种逆转录酶制剂,使用常规治疗剂量,连续使用28天。
◆强化用药程序是在基本用药程序的基础上,同时增加一种蛋白酶抑制剂,使用常规治疗剂量,连续使用28天。
◆预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始,最好在4小时内实施,最迟不得超过24小时;
即使超过24小时,也应当实施预防性用药。
◆省、市CDC均已建立抗HIV用药药库,并有24h值班电话。
发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时,可以不使用预防性用药;
发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时,使用基本用药程序。
发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时,使用强化用药程序。
暴露源的病毒载量水平不明时,可以使用基本用药程序。
职业暴露HIV的处置
1级与2级暴露者,使用基本用药方案;
3级暴露者,应采用强化用药方案。
职业暴露HIV后,专家推荐三步曲处置方案:
1、挤血,用肥皂在流水下清洗;
2、75%乙醇浸泡15min;
3、预防用药(最好在2h内使用)。
职业暴露HIV后用药方案
基本用药方案:
目前专家推荐齐多夫定(zidovdine)与拉米夫定(1amivdine)联用,前者每日600mg,后者每日300mg,连服4周。
目前有两者的复方“双汰芝”(Combivir)片上市,每片含前者300mg与后者150mg,用量同上
强化用药方案:
如系高度暴露,再加蛋白酶抑制剂茚地那韦(indinaviL商品名佳息患)或奈非那韦(nelfinavir),前者用量为每日3次,每次800mg:
后者用量为每日2-3次,每次750mg。
所谓高度暴露是指下列情形之一,即①暴露血量较多;
②暴露源的HIV滴度高;
③暴露源为耐药毒株。
此外,暴露血液循环,或投药时间延误过久,似应视为高度暴露或按高度暴露处理。
职业暴露HIV后的随访
随访有两大内容:
一是血清抗HIV检测,包括暴露当日,6w,12w与6m,至少4次;
二是服药后不良反应的观察与对症处理。
职业接触AIDS/HIV的预防
医务人员接触艾滋病病人时,一般不需要特殊防护;
1、当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套;
2、当血液或其他体液可能溅起时,要穿塑料防护衣、戴防护眼镜和口罩;
3、医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤,污染的一次性尖锐物体用后应立即收集,在特定的容器内处理不再使用;
4、接触病人后用肥皂彻底洗手,特别是手被血液或其他体液污染时,必须立即洗手,脱去手套后还要洗手;
5、医务人员如有伤口、皮炎等,不应参加艾滋病的直接护理工作,也不要接触污染的仪器、设备;
6、口腔科,外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染;
7、如医务人员在工作中不慎将污染物,如血液、体液等溅入口内,要立即吐出,并用水漱口。
职业暴露HIV后登记和报告
医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记,登记的内容包括:
艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过;
暴露方式;
暴露的具体部位及损伤程度;
暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况;
处理方法及处理经过,是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况;
定期检测及随访情况。
及时向当地CDC报告。
院感中双向防护
医疗实践再次告诫我们,在院感控制中,医务人员仅采取自我防护是不够的,尚需考虑对病人的预防,也就是需要双向防护的新的隔离预防。
为此,美国CDC于1996年,在“普遍预防”与“体内物质隔离系统”的基础上,发展了“标准预防”,并很快被世界各国所采用,我国于2000年12月出台的《医院感染管理规范(试行)》也吸收大量内容。
医务人员职业安全与标准预防-4
标准预防的概念
◆由于隔离方法多种多样,容易出现混淆而无所适从,1996年美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)对隔离系统进行了修订;
1;
疾病分类隔离系统由以前的七类改为三类型,即接触隔离、飞沫隔离、空气隔离;
2;
更新了某些按病隔离的内容,如增加了对MRSA等新出现的耐药性病原体的隔离措施;
3;
将普遍预防和BSI的许多特点进行综合形成了标准预防(StandardPrecations)。
标准预防是将普遍预防和体内物质隔离系统的许多特点进行综合,认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施,根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。
这些措施不仅保护了病人,也防护了我们医务人员。
标准预防的基本特点
◆即要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播;
◆强调双向防护,即防止疾病从病人传至医护人员,又要防止疾病从医护人员传至病人;
◆根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离(空气飞沫)。
◆实施“标准预防”是医院感染控制的主要策略。
标准预防内容
洗手
洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。
我国卫生部规范中要求:
要有洗手设施和正确的“六步法”洗手,医疗护理活动前后等情况下认真洗双手。
勤洗手防感染
1、各类医学操作前洗手
2、穿戴防护品前后洗手
3、接触不同患者间洗手
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