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比如:
体温过高
(2)潜在的护理诊断:
是对易感的护理对象的健康状况或生命过程可能出现反应的的描述。
此类护理诊断虽然目前尚未出现,但有发生的危险因素存在,所以又叫危险的护理诊断。
术后病人抵抗力降低,存在“有感染的危险”。
(3)健康的护理诊断:
是对个人、家庭或社区服务对象具有达到更高健康水平潜能的的描述。
母亲的护理诊断为“母乳喂养有效”,护士应该帮助这位母亲坚持母乳喂养的良好行为。
(4)综合的护理诊断
是一组由某种特定的情景或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
“强暴创伤综合征”(三)、护理诊断—组成
1、名称:
名称是对护理对象的健康问题或疾病反应的概括性描述。
2、定义:
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述,并以此与其他护理诊断相区别。
3、诊断依据:
诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。
是一组症状、体征或有关病史,也可是高危因素。
诊断依据分为:
(1)主要依据:
(2)次要依据:
4、相关因素:
相关因素是指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。
常见的相关因素有:
(1)病理生理方面
(2)心理方面
(3)治疗方面
(4)情境方面
(5)年龄方面
四、课堂小结
1、护理诊断定义是什么;
2、护理诊断有哪些类型;
3、护理诊断包括哪些组成部分;
五、案列分析^p
病人,男,58岁,因体温过高伴抽搐、惊厥1+小时入院。
病人自述午后干农活出现皮肤潮红、发热、心慌气急,随后出现抽搐。
无腹痛,腹胀、尿急、排尿困难、间腰腹痛、步治疗。
入院体查:
T:
39.6℃,P:
130次/分,R:
24次/分,BP:
142/86mmHg,身高156cm,体重:
65kg。
皮肤潮红、发热、全腹平软,无压痛及反跳痛。
病人起病以来,无咳嗽、咳痰,食欲正常,营养中等,体重无急剧下降。
大小便及睡眠正常。
入院后给予降温、降压治疗并给予补液。
体温恢复正常范围、病情好转。
第二天因给予补液时医护人员无菌技术观念不强,造成病人体温反复升高。
问题:
请用护理诊断的组成内容,判断该患者:
1、护理诊断的名称
2、护理诊断的定义
3、护理诊断的诊断依据
4、护理诊断的相关因素[名称]体温过高
[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据]主要依据:
体温高于正常范围。
次要依据:
1、皮肤潮红、发热。
2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。
[相关因素]
1、病理生理因素
感染、脱水、代谢率增高等。
2、治疗因素
药物引起血管收缩而影响散热过程。
3、情境因素
剧烈运动、暴露于炎热、高温的环境过久等。
4、年龄因素
新生儿或老年人。
六、课堂练习
1、护理诊断的构成不包括(
)
A.
名称
B.
定义
C.
健康问题
D.
诊断依据
E.
相关因素
(2)、护理诊断:
“营养失调:
低于机体需要量,与患者长期慢性失血有关,表现为乏力,皮肤粘膜苍白”,其中“营养失调”属于护理诊断的(
)
A.问题
B.名称
C.定义
D.诊断依据
E.相关因素
七、布置作业
1、预习:
护理诊断的陈述、合作性问题、书写护理诊断的注意事项
2、课后作业:
1.不属于患者资料收集范围的是
A.患者的一般情况
B.患者的生活方式C.患者的用药过敏史D.家庭成员的婚恋史
E.患者对疾病的认识2.患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是
A.通过患者的主诉获得主观资料B.通过与患者交谈获得病史资料C.通过观察患者非语言行为获得客观资料D.通过医生病历获得体检资料E.通过阅读实验室报告获得检验结果
《护理学基础》复习题
一、名词解释:
1、护理学
2、临时医嘱
3、护理诊断
4、鼻饲法
5、压疮
6、压力
7、弛张热
8、医院感染
9、护理事故
10、导尿管留置术
二、选择题
1、护理程序的理论框架是(
6、护士与病人之间的关系应排除(
B)
A、平等B、从属C、尊重D、信任E、合作
7、护理理论和实践的核心是(
A)
A、人B、环境C、健康D、疾病E、护理
8、护士与病人进行交谈中倾听时应注意(
A、沉着稳重B、全神贯注C、仪表端庄D、及时提问E、注意反应
9、我国
15、对已手术病人的交班内容一般不包括(
C)
A、解除便秘B、软化粪便C、排出肠内积气D、减轻腹胀E、治疗肠道感染
24、当从听诊器中听到
A、严密隔离B、昆虫隔离C、接触隔离D、呼吸道隔离E、消化道隔离
31、以人的健康为中心的护理阶段特点不包括(
D、同龄男性比女性快E、休息睡眠时减慢
38、导致血液性传播疾病的最主要因素是(
E)
A、扭伤B、锐器伤C、灼伤D、撞伤E、烧伤A、护理对象从个体扩展到对群体的护理B、护理教育方面有完善的教育体制C、护士角色呈现多元化发展D、工作场所从医院扩展到社区和家庭E、护理从属于医疗,护士是医生的好助手
32、有关系统化整体护理内涵的叙述,不妥的是(
A、护理对象是所有人B、对病人生活和疾病进行护理C、服务于人的生命全过程D、实施全身心整体护理E、重视人与环境的平衡
33、肺炎球菌性肺炎病人发热时常见的热型是(
A、间歇热B、驰张热C、不规则热D、波浪热E、稽留热
34、体温过低病人的护理措施中不妥的是(
A、提高室温B、增加病人的活动量C、饮热饮料D、足部放热水袋E、加盖被
35、体温计检测方法中错误的是(
D)
A、所有体温计的汞柱甩至35℃以下B、同时放入40℃温水中
C、3分钟后取出检视D、读数相差0.4℃以上的体温计不能再使用E、汞柱有裂隙的体温计不能再使用
36、护理程序的步骤依次是(
A、评价、护理诊断、计划、实施、评估B、评估、计划、护理诊断、实施、评价C、评价、计划、实施、护理诊断、评估D、评估、护理诊断、计划、实施、评价E、护理诊断、评估、评价、计划、实施
37、对脉搏生理性变化的叙述,错误的是(
A、幼儿比成人快B、情绪激动时增快C、禁食可使脉率减慢
大连大学职业技术学院
39、下列测量脉搏的选项中,不妥的是(
A、异常脉搏应测30秒B、病人情绪激动时休息20~30分钟再测C、不可用拇指诊脉D、脉搏细弱者可测心率E、有脉搏短绌者,应两人同时测心率与脉率40、适用于低蛋白饮食的疾病是(
A、冠心病B、肺结核C、高血压D、严重贫血E、尿毒症
41、当从听诊器中听到
46、压疮淤血红肿期的主要特点是(
与他认识,这是属于满足其(
C)
A、局部皮肤红、肿、热、痛B、局部皮肤紫红色C、表皮有水泡D、皮下产生硬结E、局部组织坏死
47、面部“危险三角区”禁忌热敷的原因是(
A、生理需要B、安全需要C、尊重需要D、爱与归属需要E、自我实现需要
54、季先生,66岁,因呼吸道阻塞行气管切开,其并使环境应特别注意(
A、易使体温升高B、易使疼痛加剧C、易使局部肿胀D、易致颅内感染E、易致皮肤破损
48、下列不符合隔离原则的是(
A、调节温度、湿度B、保持安静C、加强通风D、合理采光E、适当绿化
55、王先生,72岁,患慢性肺性心脏病多年,静脉输液后突然出现胸闷气促呼吸困难,咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿症状,应立即采取的体位是(
A、工作人员进入隔离室应戴口罩,帽子,穿隔离衣
B、穿隔离衣后,只能在规定范围内活动,不得进入清洁区C、不同病种可共用一件隔离衣D、一切操作要严格执行隔离技术
E、每接触一位病人或污染物品后必须消毒双手
49、铺暂空床的目的是(
A.右侧卧位B、端坐位C、头低足高位D、去枕仰卧位E、半坐卧位
56、张女士,26岁,初步诊断为阿米巴痢疾,医嘱留取标本查找阿米巴原虫,护士为病人准备标本容器是(
D)
A、保持病室整洁,准备迎接新病人B、供暂时离床活动的病人使用C、便于病人肢体活动D、便于接受麻醉手术后的病人E、预防并发症
50、已开启的无菌溶液可保存(
A、无菌容器B、装有培养基的容器C、清洁容器D、加温的清洁容器E、加有95乙醇容器
57、吴先生,即将行胃大部切除术,术前医嘱:
阿托品0、5mgHst,此项医嘱属于(
C)C)
A、4小时B、8小时C、24小时D、7天E、14天
51、传染病区内属半传染区的是(
A、口头医嘱B、长期医嘱C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱E、临时医嘱
58、王先生,因血小板减少性紫癜住院治疗,护士为其做口腔护理时,发现其舌下有一小血痂,护理方法错误的是(
A、值班室B、配餐室及更衣室C、走廊及化验室D、病室及厕所E、浴室
52、刘先生,42岁,经常酗酒赌博,导致高血压合并酒精性肝硬化入院治疗,影响病人健康状况的因素是(
A、去除血痂,涂药B、用过氧化氢溶液漱口C、观察口腔黏膜变化D、轻轻擦拭口腔内各面E、观察舌苔变化
59、赵先生,脊髓损伤后腰部水平以下瘫痪,入院时发现其骶尾部有一面积为2.5cm2的创面,局部黑色、组织坏死,有脓肿分泌物,护理措施正确的是(
D)E)
A、遗传因素B、环境因素C、心理因素D、生活方式
E、文化信抑
53、病人刘某,退休工人,因慢性肾炎住院,入院后要求护士将同病室的病人介绍
A、用厚层滑石粉包扎局部创面B、用50的乙醇按摩疮面和周围皮肤C、用等渗盐水清洗创面并敷新鲜鸡蛋内膜D、暴露创面,红外线每天照射一次
E、剪去坏死组织,用过氧化氢溶液清洗,置引流条
大连大学职业技术学院试卷
60、病人孙某,女,48岁,诊断为尿毒症,给于导尿管留置,24小时引流尿液350ml,请判断该病人(
A、排尿正常B、少尿C、无尿D、尿潴留E、尿闭
三、填空题
1、护理学的实践范畴包括(临床护理)、(社区护理)、(护理教育)、(护
10、静脉血标本采集的注意事项有哪些?
11、简述导尿术的注意事项。
五、病例分析^p题
1、病人张某,肺炎,腋温40.5℃,脉率120次/分钟,神志清醒,颜面潮红、皮肤灼热,伴有尿量减少。
问:
(1)最适合采取何种物理降温措施?
(2)操作中应注意什么?
2、病人李某,男性,因车祸急诊入院,神志不清、面色苍白、呼吸浅快、脉理管理)和护理科研。
搏搏动细数,脉率100次/分钟,血压70/50mmHg。
2、小量不保留灌肠常用“
1、
2、3”溶液,即(50硫酸镁30毫升)、(甘油60)、问:
(1)在医生未到来之前,护士应采取哪些紧急处理措施?
(温开水90)。
(2)病人应采取何种卧位?
为什么?
3、医护人员应做到“四轻”是(操作轻)、(说话轻)、(走路轻)和(关
六、附加题门轻)。
(1)
4、医院感染的形成必须具备三个环节,即(感染)、(传播途径)和(易
1、试述无菌技术操作中保持无菌的原则?
感宿主)。
2、静脉血标本采集的注意事项有哪些?
5、根据压疮的发展过程和轻重程度不同,压疮可分为(淤血红润期)、(炎性浸
3、简述乙醇拭浴注意事项。
润期)及(溃疡期)。
4、预期目标没有实现,应考虑有哪些原因?
6、(腹泻)、(肛门术后)或(心肌梗死)禁忌测肛温。
(2)
7、呼吸困难是指(呼吸频率)、(节律)和(深浅度)的异常。
判断题(正确“∨”、错误“×
”)
8、化学消毒灭菌法有(浸泡法)、(擦拭法)、(熏蒸法)和(喷雾法)。
1、医疗文件的书写要求包括文字生动形象。
9、造成压疮的三个物理力是(垂直压力)、(摩擦力)和(剪切力)。
2、为防止逆行感染及尿盐沉积阻塞管腔,导尿管应每两周更换一次。
10、高血压指正常状态下,成人收缩压(≥140)mmHg,和(或)舒张压(≥90)
3、为病人插胃管出现呛咳,发绀时护士应立即拔出胃管。
mmHg。
4、全麻术后去枕仰卧且头偏向一侧的主要目的是预防呕吐物误入气管。
11、柏油样便见于(上消化道出血);
暗红色便见于(下消化道出血);
陶土色便见
5、病室湿度过低,病人突出表现为头痛、头晕、耳鸣。
于(胆道梗阻)。
6、护理记录常采用PIO形式,其中“O”代表的含义是实施效果。
12、临床常用卧位,按卧位的自主性通常可分为:
(被动卧位)、(被迫卧位)和
7、无菌盘铺好后不宜放置过久,有效期不超过24小时。
(主动卧位)三种。
8、体温调节中枢位于丘脑下部。
13、在鼻饲法操作中,每次灌入流质饮食的量不超过(20__)ml,温度为
9、多尿是指24小时尿量多于2500ml。
(38-40)℃。
10、大量不保留灌肠时,液面距离肛门为40~60cm。
11、低盐饮食每日限用盐量不超过2g。
四、简答题
12、疟疾病人最常见的发热类型是间歇热。
1、简述护士素质的内容。
13、为病人插胃管出现呛咳,发绀时护士应立即拔出胃管。
2、预期目标没有实现,应考虑有哪些原因?
14、紫外线灯关闭后如需再开启,应间歇3~4分钟。
3、腹腔、盆腔术后或有炎症的病人应采取何种卧位,并论述其机理?
15、矫正胎位不正或子宫后倾应采取截石位。
4、在哪些情况下需要进行导尿管留置术?
16、麻疹病人入院时应安置在隔离病室。
5、引起血压测量误差的常见原因有哪些?
17、导致护理职业暴露最直接的原因是直接接触传染病病人。
6、简述铺备用床法的注意事项。
18、患有不治之症的病人所承受的压力主要是缺少信息。
7、试述无菌技术操作中保持无菌的原则有哪些?
19.素质在心理学上是指人的一种比较稳定的心理特征。
8、如何帮助病人通过调整饮食完成胆囊造影和大便隐血试验检查?
20、用95酒精进行皮肤消毒,比用70的酒精皮肤消毒效果更好。
9、简述平车搬运病人时的注意事项。
《护理学基础》CD课程复习资料
一、选择题:
(一)单项选择题(A型题)l.床上洗发水温应调节在[]A.22℃~24℃B.30℃~32℃C.35℃~38℃D.40℃~45℃E.50"
C~55℃2.口腔护理时对长期使用抗生素者,应注意观察有无[]A.口腔粘膜溃疡B.口腔粘膜真菌感染C.口唇干裂D.口臭龈肿胀E.牙龈肿胀
3.进行口腔护理操作时,下列正确的是[]A.开口器宜从臼齿处放入B.擦洗时尽可能使棉球浸湿
C.擦洗时宜沿牙缝纵向由下至上D.每擦洗口腔一侧更换一个湿棉球E.义齿可用酒精浸泡
4.沐浴在进食一小时后进行,其原因是[]A.避免饥饿B.防止晕厥C.防止疲乏D.以免影响消化E.以免影响休息5.患者女性,80岁。
恶性肿瘤晚期,全身极度衰竭,表情淡漠,护士与其交流时应使用[]A.亲密距离B.个人距离C.社会距离D.工作距离E.公众距离
6.可造成所测血压值偏低的因素是[]A.充气过高B.充气过猛C.所缠袖带过紧D.所缠袖带过窄E.所缠袖带过松7.可发生缓脉的疾病是[]A.发热B.休克C.颅内压增高D.甲状腺功能亢进E.大出血前期
8.成人安静状态下,关于血压正确的说法是[]A.高血压:
收缩压≥140mmHg和/或舒张压≤90mmHgB.正常:
收缩压90~149mmHg,舒张压60~89mmHgC.正常:
脉压差40~50mmHgD.正常:
多数人下肢血压比上肢高E低血压:
收缩压≤90mnHg和/或舒张压≥60mmHg9.成人的脉搏每分钟低于60次时称缓脉,常见于[]A.休克病人B.虚脱病人C.高血压病人D.颅内压增高病人E.心房纤维性颤动病人
10.病人腹部手术后,为减轻缝合处皮肤张B力,避免疼痛,采取的最佳体位是[]A.俯卧位B.半坐卧位C.平卧位D.端坐卧位E.中凹卧位11.外性感染常见的原因有[]A.体内菌群失调B.抗生素应用不合理C.人体抵抗力下降D.环境卫生欠佳E.免疫功能受损12.传染病区内属半污染区的是[]A.医生值班室B.病室、厕所C.更衣室、库房D.走廊、化验室E.治疗室、配餐室13.穿脱隔离衣时要避免污染的部位是[]A.腰带以上B.袖口C.胸前D.衣领E.背部
14.属于中效化学消毒剂的是[]A.碘伏B.甲醛C.氯己定D.过氧化氢E.过氧乙酸15.无菌技术操作中防止交叉感染的措施是[]A.操作环境宽敞、清洁B.操作前洗手、戴口罩
C.无菌物品疑有污染立即更换D.无菌物品按灭菌先后顺序排放E.一套无菌物品仅供一位病人使用
16.铺好的无菌盘有效期不超过[]A.4小时B.5小时C.6小时D.8小时E.10小时
17.使用无菌容器正确的操作方法是[]A.盖的内面朝下,以便放置稳妥B.物品取出后,未污染可放回容器内C.手指不可触及容器内面D.开盖15分钟内盖好,以免污染E.手握容器边缘,以便持物牢靠
l8.护理程序中最基础的步骤是[]
1A.护理评估B.护理诊断C.护理计划D.护理措施E.护理评价
19.下列不属于收集的病人资料是[]A.病人的年龄、民族、职业B.病人对疾病的认识
C.病人的过敏史、婚育史D.家庭成员的婚恋史E.生括状况和自理程度20.食用低盐饮食时,成人每日摄入的食盐量不超过[]A.0.5gB.2gC.3gD.5gE.6g21.医院饮食中,属于基本饮食的是[]A.低脂饮食B.低盐饮食C.低胆固醇饮食D.无盐饮食E.流质饮食
22.正确的饮食护理措施是[]A.喂食时先喂流质食物B.根据病人要求发放饭菜
C.病人在单独雅致的环境进餐D.疼痛者餐前l0min给止痛剂E.餐前暂停非急需的治疗和检查
23.关于饮食护理的叙述,正确的是[]A.疼痛时,宜于餐前l0min给予止痛剂
B.因病情需要,食谱可不考虑病人的饮食习惯C.卧床病人取仰卧位进食D.可随意食用家属带来的食物E.给双目失明病人喂食,应先告之食品名称
24.鼻饲法不适用于[]A.口腔疾患病人B.食道狭窄病人C.拒绝进食病人D.早产儿E.禁食病人
25.属于长期备用医嘱的是[]A.一级护理B.高蛋白饮食C.去痛片1#96hprnD.安定5mgsosE.地高辛0.25mgqd26.医嘱的处理,正确的是[]A.先临时后长期B.先长期后临时C.先缓后急D.先签名____后核对E.一般情况下可执行口头医嘱
27.可出现尿频、尿急、尿痛的疾病是[]A.膀胱炎B.膀胱结核C.急性肾炎D.妊娠压迫E.膀胱造瘘
28.为解除便秘进行大量不保留灌肠时液体的温度为[]A.28℃~32℃B.33℃~35℃C.36℃~38℃D.39℃~41℃E.42℃~45℃
29.上消化道出血时,粪便常呈现[]A.暗红色B.鲜红色C.柏油样D.陶土样E.果酱样
30.患者女性,50岁。
近日来经常便秘护士告诉其多吃水果能帮助通便。
水果中能起通便作用的营养素是
[]A.碳水化合物B.纤维素C.维生素CD.蛋白质E.水果内胶原物质31.多尿是指24h尿量超过[]A.400m1B.1000mlC.1500mlD.20_mlE.2500ml32.子宫切除术术前留置导尿管的主要目的是[]A.防止术后尿潴留B.避免影响腹式呼吸C.避免术中误伤膀胱D.减轻手术切口张力E.避免术中出现尿失禁
33.保留灌肠时药液量应不超过[]A.500mlB.400mlC.300mlD.20__mlE.100ml34.观察呼吸机工作是否正常,下列做法不妥的是[]A.各管道连接是否紧密B.随时检查有无脱落
C.各参数是否与病情符合D.发现异常情况停止使用E.及时检查有无漏气35.双侧瞳孔缩小见于[]A.脑疝B.临终状态C.硬膜外血肿D.阿托品中毒E.氯丙嗪中毒
36.对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者吸氧应采用[]A.高流量、高浓度持续给氧B.高流量、高浓度间断给氧C.低流量、低浓度持续给氧D.低流量、低浓度间断给氧E.高浓度、低浓度交替给氧
237.为中毒患者洗胃前重要评估内容的是[]A.意识状态B.合作程度C.毒物种类D.中毒时间E.口鼻黏膜情况
38.适用于婴幼儿的吸氧方式是[]A.鼻塞法B.面罩法C.鼻导管法D.漏斗法E.氧气枕法
39.面罩给氧法,氧气流量一般为[]A.2L/minB.3L/minC.4L/minD.5L/minE.6L/min40.人工呼吸器的直接作用是[]A.供给低浓度氧,刺激生命中枢兴奋B.维持和增加肺通气量,纠正低氧血症C.供给二氧化碳,维持机体酸碱平衡D.排出二氧化碳,兴奋化学感受器E.排出二氧化碳,防止二氧化碳麻醉
4l.为患者吸痰时,每次吸痰时间应限制在小于[]A.10sB.15sC.20sD.25sE.30s42.患者男性,65岁。
因患肺心病,咳嗽、气短、紫绀,用鼻塞法持续给氧,鼻塞应[]A.每4~6h更换一次B.每7~8h更换一次
C.每9~10h更换一次D.每班更换一次E.每日更换一次
43.测血压时,血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。
坐位时肱动脉的位置应[]A.平第二肋软骨B.平第三肋软骨C.平第四肋软骨D.平第五肋软骨E.平第六肋软骨
44.进行尸体护理的依据是[]A.应家属要求B.家属结账后C.物品各齐后D.护士长安排E.死亡诊断书
45.被肝炎病毒污染的物品应选用的浸泡溶液是[]A.3%过氧化氢溶液B.含有效氯0.2%溶液C.2%碘酊溶液D.4%氯己定溶液E.70%酒精溶液
46.患者男性,63岁。
因晚期食管癌入院,病人情绪不稳,多次请求医生尽快为其复查,逢人便讲“我身体一直很好,肯定是搞错了”,病人此时的心理反应处于[]A.否认期B.愤怒期C.
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