第二章 心律失常Word格式文档下载.docx
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维拉帕米(异搏定)、地尔硫
。
药物总结
1.窄谱
室上性---维拉帕米(异搏定)、地尔硫
、普奈洛尔
室性---利多卡因
2.广谱:
胺碘酮(可达龙)、普罗帕酮(心律平)
第一节 窦性心律和窦性心律失常
一、窦性心律正常窦性心律心电图诊断
1.窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立,avR倒置
2.P波频率成人60~100次/分;
P-R间期:
0.12~0.20秒
正常心脏传导
Ⅰ、Ⅱ、avF导联从右向左、或左下与正常心脏传导方向一致,因此P波直立,而avR导联与正常心脏传导方向相反,因此P波倒立。
(一)窦性心动过速
1.病因生理性:
吸烟、浓茶、咖啡、剧烈运动、情绪激动;
病理性:
发热、贫血、甲亢、心力衰竭、休克、药物作用等
2.心电图:
窦性P波;
P波频率:
成人>100次/分(一般为101~160次/分,偶见180次/分);
P-R间期≥0.12秒;
3.治疗:
一般无需治疗,仅针对原发病本身处理即可,必要时用β受体阻滞剂如普萘洛尔。
(二)窦性心动过缓
健康的青年人、运动员、老人、睡眠状态
甲状腺功能减退、颅内病变、阻塞性黄疸、服用β受体阻滞剂、洋地黄中毒。
成人<60次/分;
P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐。
无症状无需治疗,若出现重要脏器缺血症状时,可用阿托品、异丙基肾上腺素等药物治疗,必要时可安装人工心脏起搏器。
(三)病态窦房结综合征
1.是由窦房结及其周围组织发生病变,导致窦房结功能下降或衰竭,产生多种心律失常的综合表现。
病人可在不同时间内出现缓慢或缓慢与快速交替的心律失常。
2.治疗:
无相关的临床症状,不必治疗,但需定期随访观察。
对有症状者应接受起搏器治疗。
对有心动过缓-心动过速综合征的病人应在接受起搏器治疗的同时合并应用抗心律失常药物治疗。
3.心电图表现
(1)持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)。
(2)窦性停搏与窦房阻滞(停搏时间>2.0秒)。
(3)心动过缓-心动过速综合征。
(4)在无应用抗心律失常药物情况下,心房颤动或心房扑动呈缓慢的心室率。
(5)房室交界区迟发逸搏(>2.0秒)、缓慢交界区心律伴Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞。
第二节 期前收缩---代偿间歇
指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较正常心动周期为长的间歇,称为代偿间歇。
分为:
不完全和完全性代偿间歇
(1)不完全:
代偿间歇<2倍窦性心动周期。
(P-P间期)
(2)完全:
代偿间歇=2倍窦性心动周期。
(P-P间期)
一、房早
1.心电图表现
(1)提前出现的P'
波,其形态与窦性P波不同。
(2)P'
波后的QRS-T波群形态大致正常;
其后有一不完全代偿间期。
(3)当P'
波提前过早,与前面的T波融合,后无QRS-T波群,则称为未下传房性期前收缩。
(4)有时P'
波后的QRS-T波群呈现宽大畸形,则称为室内差异传导。
2.临床意义:
偶发房性期前收缩可见于正常人。
病理性的可见于任何病因导致的左及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。
一般无须治疗。
有明显症状或触发室上性心动过速时,应给予治疗。
劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。
治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。
二、室性期前收缩
1.临床表现:
可有心悸感,期前收缩频发可诱发心绞痛与低血压。
2.心电图
(1)提前出现的QRS-T波群。
(2)无P波或有无关窦性P波。
而不是P波倒置。
(3)QRS-T波群宽大畸形,时限≥0.12s。
(4)多出现完全代偿间歇。
3.室性期前收缩可孤立或规律出现
(1)偶发早搏、频发早搏(5个以上/分)
(2)二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。
(3)三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩;
如此类推。
(4)成对室性期前收缩:
连续发生两个室性期前收缩。
(5)室性心动过速:
连续三个或以上室性期前收缩。
(6)单形性室性期前收缩:
同一导联内,室性期前收缩形态相同者。
(7)多形性或多源性室性期前收缩:
同一导联内,室性期前收缩形态不同者。
4.治疗:
重点讲期前收缩治疗
(1)无器质性心脏病:
无明显症状,不必治疗。
观察。
(2)急性心肌缺血:
急性心肌梗死发病开始24小时内,患者有很高的原发性心室颤动的发生率。
急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩,早期应用β受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。
(3)慢性心脏病变:
心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。
应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。
共用题干单选题
男性,30岁。
因“反复心慌两年余”入院,患者两年前无明显诱因出现心慌,有漏搏感,持续时间约一个多小时后症状可逐渐缓解。
无胸闷、胸痛,无黑矇、晕厥等。
其后反复发作。
查体,心界不扩大,律不齐。
1.病史采集中,与本病关联不太密切的是
A.服用奎尼丁史
B.过量烟酒史、咖啡史
C.有无反复扁桃体发炎史
D.甲亢史
E.家族史
『正确答案』E
2.目前应考虑以下哪种诊断可能性大
A.房颤
B.室性期前收缩
C.室上速
D.窦速
E.房扑
『正确答案』B
3.若考虑为心律失常则应行哪项检查以评估其严重程度
A.心室晚电位
B.24h动态心电图
C.普通心电图
D.食管心房调搏
E.直立倾斜试验
第三节 阵发性心动过速
一、阵发性室上性心动过速
1.病因:
多见于无器质性心脏病者
2.机制:
折返机制:
以房室结折返多见。
3.临床表现:
突发突止、心室律绝对整齐。
4.心电图:
频率大多在150~250次/分;
绝对规则;
QRS波群不宽大畸形。
5.治疗:
终止急性期发作
(1)刺激迷走神经:
颈动脉窦按摩、Valsalva动作---深吸气憋住、压舌板诱导恶心、将面部浸于冰水内。
(2)药物:
腺苷(首选)、维拉帕米(心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用)、洋地黄类(心力衰竭者首选)、普罗帕酮、短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)等。
其他如胺碘酮、索他洛尔等也可选用。
(3)电转复:
血液动力学障碍(晕厥、休克、血压下降-心衰)。
(4)根治或预防室上速最有效的方法:
射频消融(见后)。
阵发性室上性心动过速重点
无器质性心脏病。
主要是折返机制。
3.表现:
突发突止、节律规整。
4.注意按压颈动脉窦的适应证。
首选药物:
腺苷。
5.根治:
射频消融(心脏射频消融是一种介入治疗快速性心律失常的方法。
将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内,到达心脏发病位置后,释放射频电流,从而一次性消除“病灶”)。
女性,32岁。
反复发作阵发性心悸10年,发作时心电图诊断为“心动过速”,心率188/分,静推“维拉帕米”后症状很快缓解,今天患者再次心悸半小时,伴乏力,尿频感,来诊。
心电图示:
心率180次/分,节律规整,QRS波群形态及时限均正常,未见明显ST-T改变。
1.该患者的诊断最可能的是
A.窦性心动过速
B.房性心动过速
C.室性心动过速
D.室上性心动过速
E.心房扑动
『正确答案』D
2.此患者最有意义的检查是
A.心电图
B.心电生理检查
C.动态心电图
D.心脏彩超
E.阿托品试验
『正确答案』A
3.最佳治疗方法是
A.冠脉内支架治疗
B.射频消融手术
C.化学消融手术
D.口服药物维持
E.不需长期用药,有症状发作时临时给予维拉帕米等药物静推
二、阵发性室性心动过速(3个室早连在一起)
主要是心肌梗死。
2.表现:
持续室速(30秒以上);
非持续室速(30秒以下)。
3.心电图
(1)突然发生突然终止。
心室率为100~250次/分。
(2)QRS波群形态宽大畸形,时限>0.12s。
(3)可见心室夺获(窦房结控制心室,或心室夺到一个P波)和室性融合波(介于正常与室早之间的波)是与室上性心动过速最主要的鉴别。
5.治疗
(1)治疗原则:
1)无器质性心脏病病人:
发生非持续性室性心动过速,如无症状及晕厥发作,无须进行治疗,但仍需密切追踪观察。
2)有器质性心脏病病人:
发生非持续性室性心动过速,应进行治疗。
3)持续性室性心动过速发作,无论有无器质性心脏病,均应积极治疗。
(2)终止发作
1)无显著血流动力学障碍,首先给予静脉注射利多卡因,普罗帕酮亦有效,其他药物治疗无效时,可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。
2)如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。
洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律,应给予药物治疗。
3)持续性室速者,如病情稳定,可经静脉插入电极导管至右室,应用超速起搏终止心动过速。
第四节 心房扑动及心房颤动
一、心房扑动
1.特征为:
①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波。
典型房扑的心房率通常为250~300次/分。
②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。
当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分(2:
1房室传导)。
③QRS波形多正常,但当出现室内传导阻滞时,QRS波可增宽。
2.治疗
(1)非药物治疗:
直流电复律是终止房扑最有效方法。
对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。
(2)药物治疗:
减慢心室率药物有:
钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫
;
洋地黄制剂,若单独应用洋地黄未能奏效,联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
(3)抗凝治疗:
持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高,应给予抗凝治疗。
二、房颤
风心病二尖瓣狭窄(心房扩大—电活动紊乱,血液流动障碍—血栓形成),也可不是瓣膜病变。
2.新分类
初发:
首次、第一次。
阵发:
≤7天,一般≤48小时。
治疗目标预防发作和发作期控制心室率。
持续:
>7天,持续48小时以上。
治疗目标恢复窦性心律。
长程:
≥1年。
永久:
治疗目标控制心室率及抗凝。
知识补充:
二尖瓣狭窄
2.听诊特点:
二尖瓣听诊区
可闻及舒张期杂音
3.临床表现
(1)症状:
心排血量降低及血栓形成引起,房颤症状轻重取决于心室率的快慢,心室率过快(150次/分以上)可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰;
一般可无症状。
(2)体征:
心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。
房室结:
拦截程度有限,有时拦截多,有时拦截少。
(3)心电图:
P波消失,代之f波:
大小、形态不一、不规整、350~600次/分,心室律绝对不规则。
原则转复,不能转的用药物控制心室率。
(1)转复:
记住并不是所有,而适合小于24小时的房颤。
因为大于24小时,心房内很容易有血栓形成,此时再转复血栓易脱落。
①药物转复:
胺碘酮,普罗帕酮(但不能用于器质性心脏病)。
②电除颤:
适用于血液动力学不稳定--危急状态时(晕厥、血压明显下降、休克)。
③射频消融。
(2)减慢心室率:
洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(非二氢吡啶)。
(3)抗凝治疗(对于超过24小时的房颤)
房颤栓塞发生率高。
对合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。
对非瓣膜病患者,需使用房颤危险因素CHADS2评分法进行危险分层(最大可能分为6分,0-1分低危,2-3分中危,4-6分高危)。
评分≥2分者,应接受华法林抗凝治疗。
评分=1分者,可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100~300mg)治疗。
房颤总结
主要二尖瓣狭窄。
3.治疗
(1)不超过24小时:
转复-酮、电除颤(适应证)。
(2)控制心室率:
洋地黄、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
(3)抗凝:
华法林,INR2-3。
案例分析题
患者,女性,40岁。
因心悸伴呼吸困难2年,不能平卧2小时入院。
查体:
脉率110次/分,血压90/60mmHg,双肺底可闻及水泡音,心率140次/分,心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及舒张期雷鸣样杂音,肝肋下2厘米,双下肢轻度浮肿。
1年前有脑栓塞病史。
无冠心病病史。
1.该病人最可能的心律失常是
A.房性早搏
B.室性早搏
C.房性心动过速
D.房颤
F.室上速
G.室速
H.一度房室传导阻滞
I.二度房室传导阻滞
J.三度房室传导阻滞
2.该病人可以选用下列哪些药物?
A.华法林
B.西地兰
C.阿替洛尔
D.心痛定
E.速尿
F.氟美松
G.吗啡
H.硝普钠
I.硝酸甘油
『正确答案』ABCEFGI
第五节 心室颤动
症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。
2.心电图检查:
心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波。
急性心肌梗死的原发性心室颤动,可由于舒张早期的室性期前收缩落在T波上触发室速,然后演变为心室颤动。
非同步电除颤,360J。
心律失常
室上性
室性
早搏及治疗
房性早搏
室性早搏(最常见)
无
频发用利多卡因
心动过速及治疗
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
刺激迷走神经、腺苷
利多卡因,无效胺碘酮
颤动及治疗
房颤
室颤(最严重)
转窦用酮
抗凝用华法林
非同步电除颤,360J
第六节 房室传导阻滞
一、分型及特点
1.一度房室传导阻滞(一度A-VB)
(1)心电图:
P-R间期延长≥0.20s,每个P波都能下传心室,引起QRS-T波群。
(2)听诊特点:
心音减弱。
2.二度房室传导阻滞在规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落。
(1)二度Ⅰ型房室传导阻滞A-VB
P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落(心室漏搏),包含受阻P波在内的RR间期小于正常PP间期的两倍。
脱落前的R-R间期逐渐缩短。
(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞
心室漏搏前P-R间期固定不变。
(可正常可延长)。
记住:
心音固定,突然脱落。
重度脱落治疗安起搏器
3.三度房室传导阻滞(三度A-VB)
(1)P波与QRS波群无关,无固定的P-R间期。
(2)房率>室率:
房、室律均齐。
心室起搏点如位于希氏束,室率常在40-60次/分;
如位于室内传导系统远端,室率常低于40次/分。
(3)可闻及大炮音(房、室撞到一起)。
二、房室传导阻滞治疗
1.一度房室阻滞与二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。
二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至Adams-Strokes综合征发作者,应给予起搏治疗。
2.阿托品静脉注射,可提高房室阻滞的心率,适用于阻滞位于房室结的患者。
异丙肾上腺素静脉滴注适用于任何部位的房室传导阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重,因可能导致严重室性心律失常。
对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
第七节 预激综合征
患者有由胚胎发育时遗留下来的一种具有前传功能的房室旁路,同时与心房、房室结、希氏束、心室构成折返环路。
2.临床表现:
预激综合征本身无症状,80%预激病人有房室折返性心动过速,15%~30%有心房颤动,5%有心房扑动。
3.心电图表现:
典型预激表现为窦性搏动的PR间期<
0.12秒,某些导联的QRS波时限>0.12秒,QRS波起始部粗钝(称delta波),ST段有继发改变,T波与主波相反。
4.治疗
(1)药物治疗:
预激伴发正向房室折返性心动过速,可参照阵发性室上性心动过速的治疗方案,但洋地黄类不宜使用。
预激合并心房颤动或心房扑动时禁用利多卡因和维拉帕米,因可能导致心室率加快,甚至诱发心室颤动。
(2)射频消融:
可根治,应尽早采用。
(3)外科手术:
亦可根治,但现几乎已被射频消融术取代。
心律失常治疗总结
1.不严重:
房早、室早。
治疗寻找病因。
2.窦性心动过缓:
阿托品、异丙肾。
3.窦速:
心得安。
4.房颤:
转复用酮;
抗凝用华法林;
血液动力学不好同步电除颤。
特点:
心音强弱不等、短绌脉。
5.室上速:
首选刺激迷走神经。
用药腺苷、维拉帕米。
特点:
突发、突止,心室律绝对规整。
6.室早:
频发-利多卡因,无效用胺碘酮。
7.室速:
利多卡因;
动力学不好同步电除颤。
8.室颤:
非同步电除颤360J、静脉肾上腺素。
9.重度房室传导阻滞:
起搏器。
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