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不到位、存在缺陷扣3分;
发室和病区,各考核2-3
现一人不在岗扣2.5分人查看培训资料及卫生行政部门考试(考核)10分成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
案、培训、考试资料,2.5分;
按10%的比例抽考医
务人员(80分合格);
抽查3个以上科室的
医务人员在岗情况2
查阅资料2分2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分2-2参加市、省级医疗质量控疗质控(病案、检验、病理、影像、医院感染管理
制活动等)。
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分查阅资料不符合要求不得分
确,上报率100%。
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
3分查阅资料与现场考核一个科室不符合要求扣1分
息反馈及时找原因,纠正偏差。
3-1病区、重症监护病房、手3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划,诊断准确,治疗手术科室和非手术科
3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济;
住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种
有一例不符合要求扣2分6分
业部门质合要求。
实行病种管理,提织会诊或病例讨论;
实行手术分级管理,重大手术病例,查阅运行和出
量管理及高医疗质量与效率报告、审批;
围手术期管理到位。
术前:
诊断、手院病历及有关资料。
持续改进术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与重点检查与医疗质量3
项目46分和安全相关的内容患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术
99分查对无误。
术中:
意外处理措施果断、合理,术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签
字。
手术前后诊断与病理诊断相符,并发症预防措
施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并
妥善处理。
3-1-2重症监护病房:
具有符合规范要求的全院集中现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分
式ICU病房(附件四);
监护病房床位总数≥全院实登记本、检查病历、
际开放床位总数的2%;
设有隔离病床;
人员配置专5分考核ICU人员的专业
业化,固定医师床位比≥50%,专业技术人员的业技能,抽考医、护各3
务水平符合要求;
严格执行患者入、出重病监护病名
房标准。
现场考查,考核手术
3-1-3手术室:
手术室流程合理,有不同级别的净化5分室人员的专业技能,有一项不达标扣1分
手术间,设有麻醉恢复室;
手术安排满足临床需求;
抽考医、护人员各3
接台手术间隔时间合理;
实行麻醉前、后访视制度;
名4
项目手术切除组织应做病理检查;
手术室内安静、严谨;
各种监控报警阈值设置合理;
麻醉、护理人员基本
知识、技能掌握熟练。
3-1-4主要质量指标达到省卫生厅规定标准(附件25分核查统计资料有一项不达标扣3分
八)。
查阅资料,现场考核。
3-1-5根据循证医学的原则,合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分,病种
5分抽查3个临床路径管
合理治疗,建立临床路径,实行单病种管理的单病不足5个,缺一个扣1分理案例
种数量≥5个。
3-2-1门诊:
严格执行首诊负责制;
依据门诊工作量
4分明查暗访结合,查阅
3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员,保证诊疗质量;
门诊医师排班表,查阅门诊病
改进符合要求中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊历,现场考评有一项不符合扣分1分诊断不明,应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。
105
项目3-2-2急诊:
落实《急诊科建设管理规范》,急诊人员相对固定,能胜任急诊抢救工作;
提供24小时急明查暗访结合,现场
诊服务,严格执行首诊负责制;
抢救工作及时,有考核急救技术操作,
6分主治医师以上人员指导或主持。
急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1道”畅通。
急诊会诊10分钟内到位,急诊留观时间名分
原则上≤72小时。
急救药品、设备齐全完好,符合
规范要求,医护人员能熟练、正确使用。
3-3-1血液净化:
血液透析中心布局合理,功能齐全,
设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化布局不合理扣2分,功能区缺
间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、
4分现场考查一个扣1分;
一种器材、设备
更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的
3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分
使用符合规范。
医院感染、病案和主要医技
科室质量管理及持续改进符
合要求
3-3-2传染病管理:
严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范
41分
规及规章制度。
有专门部门或专人报告传染病疫情。
不得分。
无专门机构部门或专
设有感染性疾病科,科室建设符合卫生部规范;
定4分查阅资料,现场考查人报告传染病疫情或有漏报均
期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
其余有1项不符合要求扣1分6
3-3-3输血:
有输血管理部门;
具有为临床提供24
小时用血服务能力;
掌握输血适应证,科学、合理
用血,保证用血安全,杜绝非法自采自供血液;
落无专门输血部门不得分;
血制
实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查;
查阅病历
4分品来源不符合规范不得分;
其
对制度;
建立质量监测、考核和信息反馈制度;
完及相关资料余有一项不符合要求扣1分
善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处
理制度。
查疾控中心(CDC)传染病报告卡,抽查3
3-3-4医院感染管理:
严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情
《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》,落实况(感染性疾病科、
《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重
有一项不符合要求扣1分6分
术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病
物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度,房、产房、内窥镜室、
加强对医院感染控制重点部门的管理。
加强消毒或血液透析室、导管室、
灭菌管理,监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。
临床检验部门、消毒供应室等)7
基本要求主要内容标准分评审方法
项目5分查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分
3-3-5病案管理:
建立、健全病历全程质量监控、评现场调查
价、反馈制度;
出院病历按次日回收,回收率100%;
运行病历的监控与管理符合规范;
按规定为相关人
员和机构复印或复制病历资料,并保护患者隐私。
3-3-6临床检验:
落实国务院《病原微生物实验室生
物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管
理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求
设置实验室,并有安全防护措施;
临床检验实验室现场考查、抽查化验
未参加质控不得分,其余有一
布局与流程安全、合理,并符合医院感染控制和生5分单和有关文件。
抽查
项不合格扣1分
物安全要求;
有标本交接班制度并有记录;
建立健检验报告、现场考查
全标本保存制度,常规标本保存≥7天,特殊标本长
期保存;
建立危急值报告制度并有记录;
开展室内
质控、参加省室间质评,室间质评合格,细菌室间
质评全年鉴定正确率≥80%。
5分抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分8
考查3-3-7病理科:
落实省《医院病理科建设管理规范》;
建立并执行标本核对制度;
病理报告及时、准确、
规范,有审核制度;
病理组织诊断报告自收到标本
到出具报告时间≤3个工作日;
术中冰冻病理自接收
标本到出具结果时间≤30分钟,术中快速病理诊断
报告需由主治医师以上医师审签。
3-3-8医学影像:
认真执行卫生部《放射诊疗管理规
定》和省《医院影像科建设管理规范》;
影像资料质
量符合临床工作要求;
CT检查阳性率≥70%;
MRI
检查阳性率≥70%,大型X光机检查阳性率≥70%。
抽查放射诊断报告,
5分有一项不合格扣1分
能提供24小时急诊检查服务(普放、CT、DSA);
现场考查
报告及时、准确、规范,有审核制度;
有放射介入
诊疗的技术操作规范、防护应急措施,一次性医疗
用品使用规范,落实患方知情同意权。
环境保护与
个人防护达到标准。
3分查阅资料,现场考查有一项做不到扣1分9
项目3-3-9药事:
认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂
行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》;
建立
临床药师制;
临床药师负责药物遴选、处方审核;
协助临床做好抗菌药物监测;
毒、麻、精、放药品
管理规范。
查阅预案,省、市级
4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,无预案扣2分,发生医疗事故
4分医学会鉴定结论等资
评审周期内医疗事故发生次数0。
不得分料
4-1采取有效措施,加强医疗
2分4、医疗安考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、
安全监督管理全4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷,协调渠道与处理的程序、不登记均不得分医患关系。
制度与主管部门的运
17分
17行情况无报告制度或有一件不报告不
2分查阅资料,现场考查
4-1-3建立医疗不良事件报告制度;
对医疗不良事件得分;
发现问题,未改进扣2
能及时分析不安全因素,提出有效改进措施。
分10
4-1-4有医患沟通管理的相关部门,有切实可行的医3分查阅资料缺一项扣1分
患沟通规范,医护人员严格执行、效果明显。
查阅培训台帐、记录,
缺一次扣2分,有一人回答不
4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育(1次/季),4分随机抽考5名医务人
合格扣0.5分
树立医疗服务安全意识。
员培训内容
4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分查阅资料有一项不报告或隐瞒不报不得
级卫生行政主管部门报告。
分,上报不及时扣1分
※核心制度:
如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前
讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审
核制度等。
11
三、医疗技术(总分145分)
评审细则
标准标准扣分标准
基本要求主要内容评审方法
项目分1-1-1内科:
应选设四个以上专科:
1-1各临床心血管内科、呼吸内科、消化内科、
科室能独立
1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、
并常规开展
。
其一目录、一般专科神经内科等二级学科(专业)
与二级综合
目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开
医院功能和
目录。
现场查展项目达到相应技术标准。
任务相适应
看。
一般科室每
的技术项目,
科床位≥12张,
达到二级综
1、医疗技一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分;
重点科室每科
合医院的技
术水平70分立完成例数不达标扣0.5分;
一个科室床位未达到标
床位≥15张。
术标准和水1-1-2外科:
应选设三个以上专科:
普准扣2分。
平(二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、
126分
2.分别对照技术
医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科
标准所列项目,
室技术标准(专业)。
其一般专科和重点专科能
每科开展的每
见附件一)独立并常规开展项目达到相应技术
个项目抽查近标准。
三年的病历10
份以上。
70分
3.每科随机考核
1-1-3麻醉科:
一般专科或重点专科能12
项目分
独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2
标准。
名以上不同职称级别的医师。
4.根据区域卫生
规划,经地市以
1-1-4妇产科:
一般专科或重点专科能
上卫生行政部
独立并常规开展项目达到相应技术
门同意不设置
的科室可暂不
考核。
5.必备项目缺少
1-1-5儿科:
一般专科或重点专科能独
可用“可选”项
立并常规开展项目达到相应技术标
目代替。
准。
6.所开展项目不
包括请院外专
家完成或指导
1-1-6感染性疾病科:
一般专科或重点
下完成的项目。
专科能独立并常规开展项目达到相
应技术标准。
7.每年至少独立13
完成5例以上
1-1-7眼科:
1-1-8耳鼻喉科:
一般专科或重点专科
能独立并常规开展项目达到相应技
术标准。
1-1-9口腔科:
一般专科或重点专科能
1-1-10皮肤科:
一般专科或重点专科14
1-1-11急诊科:
1-1-12康复科:
1-2-1影像科:
符合《医院影像科建设管理规范》要求,一般专科或重点专查阅资料,现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标
30分科能独立并常规开展项目达到相应考核各扣1分。
1-2医技科室技术标准。
工作流程及15
管理符合相应建设管理
查阅资料,现场规范要求,能1-2-2检验科:
符合《医院检验科建设
查看工作流程,独立并常规管理规范》要求;
按照卫生部规定的
查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展
40份门诊报告综合医院功临床检验工作。
单能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技适应的技术术标准。
项目,达到二
级综合医院
的技术标准
和水平(二级
1-2-3药剂科:
符合《医院药学部门建
查阅资料、现场
综合医院医
设管理规范》,一般专科或重点专科
考核
技科室技术
标准见附件
二)
30分查相应设备、试
1-2-4病理科:
符合《医院病理科建设剂、切片、相关
管理规范》,一般专科或重点专科能资料,现场考核
独立并常规开展项目达到相应技术16
1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场
独立并常规开展项目达到相应技术考核
实地考查,查阅6分1-3-1全院有3个市级以上重点专科。
住院病员登记、
1-3建有一统计,手术登记缺一个重点专科扣2分
批技术水平
较高、在区域
范围内享有
一定知名度
的市级重点
1-3-2能独立并常规开展“附件一、
专科
二”重点专科所列技术项目。
开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分;
一个科
高新技术项目相当于“附件一、二”点专科独立完成例数不达标扣0.5分
21分
项目水平的可以替代。
(外院专家协
助的不包括在内,每个项目每年平均
开展必须5例以上)。
17
查获奖证书原
1-3-3每个重点专科近三年获市级科3分一个专科不符合要求扣1分
件
技进步三等奖或以上奖项至少1项。
1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分查阅杂志原件一个专科不符合要求扣1分
计源期刊发表论文≥1篇。
查项目合同书及资金到帐凭
1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分证等(无经费的一个专科不符合要求扣1分
适宜新技术≥1项。
指导性课题不予统计)查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分,营养未开
1-4心理卫门诊排班表等展专科门诊扣0.5;
有一个专科无门诊纪录或记录不18
评审方法基本要求主要内容
生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分资料及相关科规范扣0.5分
复指导、遗传科门诊。
室门诊病历10
咨询与医院份
功能任务相
适应
3分
1-5具有较
强的常见病、1-5-1开展手术项目以乙类以下手术
查阅手术登记
多发病诊治为主(含乙类),其中乙类手术占全2分每下降一个百分点扣1分
本和病案
能力院住院手术总数30%。
2分2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书
5分缺一项扣2.5分原件开展填补市目2项。
内空白的成19
项目分熟、适宜、先进的医疗技
2、技术创术
新5分
7分
2-2统计年度
2-2-1统计年度内,在统计源期刊发表
内,在统计源
的论文数≥该院中级(含中级)以上2分查阅杂志原件每下降一个百分点扣0.5分
期刊发表发
技术人员总数的15%。
表一定数量
文章2分抽查3个临床重3-1医疗技术
技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非
3、医疗技与其功能、任
6分一项不符合要求扣2分
的技术项目相适应。
重点专科,现场
术管理务相适应;
落考查实技术准入
12分规定20
基本要求评审方法主要内容
12分2分查阅有关资料一项不符合要求扣1分3-1-2新开展的难度较大、要求较高的技术项目,应有可行性论证、通过院伦理委员会审查,并经院学术组织
讨论通过、院长批准。
查阅诊疗科目
登记、卫生部或
3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家4分
省卫生厅批复有一项不符合要求不得分
或省有关技术准入规定。
文件,现场考查21
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