09年应试技巧班实践技能授课纲要文档格式.docx
- 文档编号:17930551
- 上传时间:2022-12-12
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:29.32KB
09年应试技巧班实践技能授课纲要文档格式.docx
《09年应试技巧班实践技能授课纲要文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《09年应试技巧班实践技能授课纲要文档格式.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
“要进行肛门检查,你跟我到里面去吧”。
女患者:
医生,我妈妈在外面,要不要一起去。
这时候
A叫女患者等一下,等有女医生来时叫女医生给她检查。
B多叫几个医生来一起检查。
C自己一个人给她检查。
D自己一个人给她检查,并叫她妈妈在旁边。
本题选D
男医生在给女性病人检查敏感部位,需要有其他女性在场,如女医生,护士,实习学生,陪人,其他女性病人等,注意遮蔽。
不得和女病人过分攀谈,聊天。
不得进行不必要的检查,过分的检查。
(二)病史采集
病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的,一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧,在进行任何症状的采集都应用以下“公式”,即可得80%的分值。
1.问病史:
包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态,即发病后一般状态◎诊疗经过
首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。
然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。
只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2.相关病史:
◎既往史◎个人史◎家族史◎药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的评分标准都有此项)
相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
3.围绕主诉来询问:
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:
24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的,总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
今年的考试增加了几个症状:
1)腰背疼:
考虑:
骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤,如是女性考虑妇科疾病
2)便秘与腹泻:
则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块:
3)无尿:
主要是肾病导致。
4.问诊中一定要条理性强,分条分项写,想好了再写,不要过后再乱加。
问诊条理和是否围绕主诉询问共两分,主要是根据评卷老师的主观个人判断给分。
因此,字迹务必清晰工整。
评卷老师一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,根本就没有心情慢慢去找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁,字写得不好看的更吃亏。
1.女,发现左侧甲状腺肿物1月余。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
初步诊断:
单纯甲状腺肿大(仅供考官参考,不记分)
评分要点:
(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①病因,有无缺碘,有无饮食不规律2分
②甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛,有无增大3分
③其他伴随症状:
有无心悸,有无突眼,有无气管压迫2分
④大小便、饮食、睡眠情况1分
2.诊疗经过(2分)
①曾否到医院就诊?
作过哪些检查?
1分
②治疗用药情况及其效果1分
(二)相关病史(3分)
1.是否有药物过敏史1分
2.既往有无甲状腺肿大,甲亢等病史2分
二、问诊技巧(2分)
1.条理性差、不能抓住重点-0.5分
2.没有围绕病情询问-0.5分
3.问诊语言不恰当-0.5分
4.暗示性问诊-0.5分
2.男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月
风湿性关节炎(仅供考官参考,不记分):
(总分:
15分)
①关节疼痛的性质和特点:
游走性大关节红、肿、痛(2分)
②关节外表现:
包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)
③发病前上呼吸道感染病史(1分)
④小关节有无肿痛和晨僵(1分)
⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
既往有无结核病、风湿病史(2分)
(三)病例分析
一般会有50~60个病历供考生选择,病历分析中重点要注意三点:
诊断、诊断依据和进一步检查。
1.诊断:
一定要写全,要主次有序。
如慢支的病历诊断要写:
1)慢性支气管炎合并感染2)阻塞性肺气肿3)肺源性心脏病4)心功能几级
要注意病史及辅检中提供的每个线索,各个系统中的疾病并不多,很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一旦抽到,则立刻可断定是什么疾病。
总之,诊断一定要写全。
第一诊断错误者很少,但第二诊断,如高血压分级、分危险组,糖尿病分1型2型,心绞痛分型等次要诊断写全的很少。
一些基本化验值也应知道,看见Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。
宁多勿少是答题原则,多写不扣分。
一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔;
外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤;
脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后一周才出现出血性休克症状,要加以注意。
2.诊断依据:
一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。
只要把题中提供的病史全抄即可。
上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
这里出问题的考生极少。
3.鉴别诊断:
鉴别诊断部分没有讨巧的办法,需要平时的知识积累。
基础好的考生都答得不错,要尽量答全。
要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,只需写出病名即可,无需写出鉴别诊断的依据,如果你真是不了解,实在想不起来不妨把本系统的相关疾病都写上。
4.进一步检查:
主要还是答不全,如胰腺炎,要做胰腺B超、CT是毫无疑问的,但是血象,电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。
如果没把握,就按照疾病开临时医嘱,三大常规,ECG,胸片。
总之,只要能想到有点关系的都写上。
采点给分是所有判卷的原则,所以考生一定要把最重要的,也是分值最高的,也是评卷人找的,写在最前面。
举几个例子供大家体会一下:
1)胃癌:
进一步作CT(看一下肝、腹腔转移);
胸片(有无肺转移);
2)心绞痛:
24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶;
3)闭合性腹部损伤(脾破裂):
腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。
5.治疗:
重点写治疗原则,也要有主次。
实在不会写,也写上一般治疗,休息,吸氧及一些预防复发、健康教育等项目等无关痛痒的话,老师都会适当给分。
需要提醒的是,每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈,完全跟着第一部分来,20分就全扣了。
第一站考试,二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出,即使不看书通过也没问题,但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点,在技能复习时结合笔试内容,对后面的笔试非常有益。
最后还是要强调:
卷面整洁者不多,丢分冤枉。
估计是答题时间短,心理紧张的缘故,但字迹一定要工整。
1.病例摘要:
男性,16个月,间断性咳嗽15天,加重伴气喘3天。
患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽,无发热,未予特殊治疗,2天来咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便2~3次/日。
既往体健,第1胎第1产,足月顺产,母乳喂养。
查体:
T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg.发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀。
全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+)。
胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。
心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾未及,肠鸣音正常,双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb91g/L,RBC5.5×
1012/L,WBC12.0×
109/L,中性68%,淋巴32%,plt150×
109/L.尿粪常规正常。
根据以上病史摘要,请将:
诊断及诊断依据;
鉴别诊断;
进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
(总分20分)
一、诊断及诊断依据:
(8分)
(一)诊断
1.支气管肺炎。
(2分)
2.心力衰竭。
(二)诊断依据
1.有诱因,表现咳嗽等,喘憋、烦燥、呼吸急促等。
(1分)
2.查体:
口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征:
呼吸增快>
60次/分,心率明显增快>
180次/分,心音低钝,肝大,双下肢水肿。
(2分)3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高。
二、鉴别诊断:
(5分)
1.葡萄球菌肺炎。
2.病毒性肺炎。
3.支原体肺炎。
三、进一步检查:
(4分)
1.查病原体(细菌培养和血清抗体)。
2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。
3.肝肾功能、血电解质。
四、治疗原则:
(3分)
1.病原治疗:
抗生素。
2.心衰治疗;
强心、利尿、扩血管剂。
3.对症治疗:
吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用。
2.病例摘要:
女,49岁,因反复发作性右上腹痛半年入院。
患者半年前因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心、呕吐而住附近医院,经输液、抗炎,对症止痛治疗后逐渐缓解。
此后患者以素食为主,有时仍感到右上腹隐痛不适,时轻时重,但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。
发病以来精神、睡眠好,食欲可,无明显消瘦,大便色黄、成形,1次/日,小便色清。
平素体健,20年前曾行“输卵管结扎”,无肝炎、结核史、无药物过敏史。
T36.4℃,P78次/分,R24次/分,BPl20/80mmHg.发育正常、营养中等,神清合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颈未见异常,双乳未及肿块,心肺
(一),腹平坦,未见肠型或蠕动波,无腹壁曲张静脉,右上腹触诊稍感不适、无明显压痛,未及肝、脾或包块、Murhy征
(一),移动性浊音
(一),肠鸣音正常。
辅助检查:
Hbl20g/L,WBC4.7×
109/L.。
B超示,胆囊7.0cm×
2.7cm大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。
1.胆囊结石(2分)
2.胆囊炎(2分)
(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。
(2)间歇性右上腹隐痛不适,表明有慢性刺激和炎症。
(3)腹部B超所见。
二、鉴别诊断(5分)
由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用,胆囊结石的诊断已不困难,但应分析是否合并其他病变。
(1)胆总管结石(2分)
(2)慢性胰腺炎 (2分)
(3)胃十二指肠炎症或溃疡(1分)
3.进一步检查(4分)
(1)重复B超 注意观察胆总管直径、腔内有无结石。
(2)内镜B超 观察胆总管有无结石及胰腺情况。
(3)腹部CT 检查肝、胆道和胰腺。
4.治疗原则(3分)
(1)开腹探查,胆囊切除术。
或腹腔镜探查,胆囊切除术。
(2)注意检查胆总管(直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石),必要时行经胆囊管胆道造影检查,确定无结石后,不作胆道探查。
第二节 第二站考核复习方法与技巧(体格检查与基本操作技能应试要点)
(一)体格检查:
现在谈一下各项检查中应注意的一些问题
呼吸:
检查时要注意让处于患者未意识到的状态;
脉搏:
注意检测位置,时间要超过半分钟;
血压:
检测前要注意检查血压计,看是否打开;
浅表淋巴结:
1)注意顺序:
耳前-耳后-乳突区等等2)描述,要用常见物品,如鸡蛋大小等等3)要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点:
如:
乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移;
腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?
颈部淋巴结肿大破溃见于什么?
皮肤检查为今年新增内容:
注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够。
甲状腺/气管:
1)注意前后手法的区别2)检测侧叶时要注意固定3)考试中可能会问及:
双侧及单侧肿大有什么意义?
气管移位的原因(回答要注意:
1.患侧移位见于胸膜疾病,2.对侧移位见于血、气、液胸)
血管检查:
注意几个音,几个脉及各自出现的原因及特点;
检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。
胸部检查:
视诊:
重点看呼吸频率及节律;
触诊:
将原有的胸壁、胸廓修改为胸壁、胸廓和胸围,因此,今年要重点注意异常胸廓相比与正常胸廓的比例变化以及特征性改变。
胸部触诊要注意:
1)用指侧缘2)震颤测定要对称进行,并交叉检测一下3)要注意胸廓的扩张度。
要了解:
一侧呼吸运动减弱说明什么:
一侧语颤增强/减弱说明什么?
叩诊:
1)一定要注意叩诊手法2)注意不同体位手法不同3)叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4)要了解肺移动度正常为多少,减少说明什么;
叩诊呈浊音说明什么。
听诊:
要注意1)耳机声音不要放太大,会听不清2)要会分清几种音:
支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。
考试时会给你提供听诊部位,要利用部位的导向作用。
心脏:
注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位:
要了解正常心尖搏动位置,变化范围,什么叫异常搏动?
在哪些情况下会出现。
1)确定锁骨中线2)顺序要清楚3)特殊心形的意义要了解。
叩诊时可以慢点叩,拖延时间,考官少问你点问题。
1)听诊区的位置和顺序2)心脏杂音,要反复听,可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点3)舒张期/收缩期杂音的意义4)奔马律的意义
腹部检查。
1)注意胃肠型和蠕动波的区别2)看腹壁静脉(上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点)3)腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么?
炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同。
触诊:
重点在肝脾触诊1)手法2)要与患者配合好,嘱其呼吸3)了解触及肝下缘可能是什么问题?
(两个方面:
◎1肝大◎2肝位置下移)
移动性浊音出现说明什么?
脊肋角叩击痛说明什么?
神经检查:
椎体束征、脑膜刺激症为重点。
肛门直肠:
先试扩约肌松紧度,再检测四壁,观察指套上附着物特征;
了解各检查体位特点,何时应用何体位。
………
实践技能考试:
病史采集和病例分析过关答题技巧
一,病史采集答题思路和技巧
病史采集是给出一个简短的病史,让你进行详细病史的询问采集
男性,23岁,发热伴鼻塞3天。
当你看到这个试题之后,首先要仔细分析这一简短病史,从中找到病人的主症,也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。
在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后,例如这个例题显示的症状有两个:
发热、鼻塞。
显然主症是发热。
找到主症后,第二步就是找到辅症,就是指仅次于主症促使他就医的因素。
例如例题显示的辅症就是鼻塞。
在一个简短的病史中,除了主症、辅症之外,一定还有附加条件,例题中显示的附加条件是:
男性,23岁。
经过以上的分析后,我们可以得出一个结论:
【主诉分析结果】
主症:
发热3天
辅症:
鼻塞
附加条件:
依据分析结果,我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统?
【疾病归类分析】急性上呼吸道感染
这样,我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。
(注意:
这一部分不作为卷面回答)
采集病史的要点是现病史,现病史的采集分两部分:
1.根据主诉及相关鉴别询问;
2.诊疗经过。
显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。
必须记住,这部分的询问内容有5个内容:
(1)发病诱因;
(2)主要症状:
(3)次要症状;
(4)伴随症状;
(5)一般情况。
其中
(2)(3)(4)是最重要的,必须询问清楚。
以上的询问内容,(5)基本不会有较大的变化,绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。
对治疗经过的询问,主要内容是两部分:
(1)是否到医院就诊?
做过什么检查项目?
(2)治疗用药情况,效果如何?
最后要询问的是其他相关病史。
这部分内容简单,基本成为套路:
1.是否有药物过敏史(手术史)?
2.与本病史相关的既往病史等
以上的病史采集,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句的乱问。
如果你问的条理不清,即使你问诊的内容都有了,也很难获得高分。
另外需要强调的是,一定要避免暗示性问诊,否则可能会被判定为无效回答的哦。
下面我们就对例题做个示范性答题:
请根据以上主诉进行病史采集。
答:
1.根据主诉及相关鉴别询问
发病诱因:
有无受累、着凉?
主要症状:
体温多少度?
是否为持续发热?
有无寒战?
次要症状:
鼻塞的性质,鼻分泌物的情况。
伴随症状:
有无达喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛,出汗等?
一般情况:
发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况。
2.诊疗经过
是否到医院就诊过?
做过什么检查?
是否做过治疗?
用过什么药物?
效果如何?
3.相关病史
是否有药物过敏史(手术史)?
既往有无耳鼻喉科相关病史?
二,病例分析答题思路和技巧
病例分析相对困难一些,为了更好的说明,我们可以结合例题开始讲解:
病例摘要:
男性,36岁。
间断性上腹痛8年,复发1月余,黑便2天。
8年前开始,反复于劳累或季节变化时出现上腹痛,以空腹为主,疼痛时向腰背部放射,并伴反酸、嗳气,进食后症状可缓解。
近一月来疼痛加重,进食后不缓解,前两天发现有黑便呈粥样,每天3-4次,便后自觉头晕、心悸、全身乏力。
发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。
否认肝胆病史,无近期服药史,无药物过敏史及手术、外伤史。
饮酒10年,平均2两/日。
查体:
T36.8℃
P108次/分
R18次/分
BP110/60mmHg
神志清,表情自然,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,叩诊
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 09 应试 技巧 实践 技能 授课 纲要
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)