护理技术规范.docx

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护理技术规范

铺备用床

插胃管

更换床单

皮内注射

皮下注射

肌肉注射

静脉注射

静脉输液

留置针

静脉抽血

动脉抽血

氧疗

雾化

灌肠

女病人导尿

冰袋

热水袋

口腔护理、

会阴抹洗

床上擦浴

生命体征测量

心肺复苏

鼻饲

吸痰

穿脱隔离衣

血糖仪

输液泵

更换水封瓶

心电监护

PICC

外科伤口换药

深静脉穿刺口换药

床上洗头

新生儿沐浴

预防压疮

除颤仪使用

呼吸囊

手卫生

无菌技术操作流程

约束带的使用

常用卧位的护理（去枕仰卧位、休克卧位、屈膝仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐卧位、头低足高位、头高足低位、俯卧、膝胸卧位、截石位）

手卫生（一般洗手）操作流程

评估

1将要进行或完成的操作项目

2.操作场所是否具备洗手条件及洗手

设施是否齐全

3.环境是否清洁宽敞

准备

1.操作者:

服装、鞋帽整洁

2.备齐洗手液、擦手纸或小毛巾

操

作

过

程

1.衣袖上推到腕上10cm,取下手上饰物、手表

2.打开水龙头（用避免手部再污染的方式）,流动水使双手充分浸润

3.取适量洗手液（用避免手部再污染的方式）,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝

4.按七步洗手法洗手:

①掌心相对,手指并拢,相互揉搓

②手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行

③掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓

④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行

⑤一只手握住另一手拇指旋转揉搓,交换进行

⑥将5个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行

⑦握住手腕回旋摩擦,交换进行

5.洗手后：

①双手从上至下在流动水下彻底清洗

②关闭水龙头（用避免手部再污染的方式）

③用一次性纸巾/小毛巾彻底擦干

注意

事项

1.认真清洗拇指、小指侧面指关节和指甲缝等易污染部位

2.洗手时间不少于15秒

3.防止水溅到衣服和地面

4.小毛巾应一用一消毒

无菌技术操作流程

评估

操作的环境、物品是否符合无菌技术操作要求

操作前

准备

1.操作者：

仪表符合要求，七步洗手法洗手、戴口罩

2.环境：

宽敞、清洁、明亮

3.用物：

备齐无菌物品及其它用品，放置有序，检查无菌物

品有无破损、潮湿、消毒指示带是否变色及有效期

操

作

过

程

1.准备治疗盘：

治疗盘用小毛巾抹净、清洁、干燥→洗手或消毒液

抹拭手

2.取出无菌巾：

打开无菌包：

解带，揭开外、左、右、内

角→打开持物钳筒盖，手持无菌持物钳并移至筒中央，钳端

闭合垂直取出→用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内→

按原折痕折回包内、右、左、外角

3.铺无菌盘：

双手捏无菌巾上层两角外面，轻轻抖开，双折

铺于治疗盘内→无菌巾上层向远端呈扇形折叠，开口向外

4.置入无菌物品：

用无菌钳夹取无菌物品→倒无菌溶液：

开

盖→冲洗倒液→盖回瓶盖

5.盖无菌盘：

无菌巾上层盖于无菌物品上→上下层边缘对齐，

开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次

6.戴、脱无菌手套：

提取手套→对准五指戴上→用毕脱下

手套

操作后

1.物品清理归原

2.集中送供应室处理

约束带的使用流程

评估

1.患者年龄、意识、活动能力等情况

2.全身和约束部位皮肤情况

3.患者/家属心理状况，对使用约束带的认知和接受程度

告知

1.患者/家属约束的目的、时间和方法

2.与家属签定知情同意书

准备

1.约束工具、棉垫等

2.患者

实施

1.将患者肢体摆放于功能位

2.以棉垫包裹约束部位

3.套约束带于约束部位

4.固定约束带

5.检查患者肢体活动程度和范围，以及约束具的松紧度

6.调整约束带

7.交代约束后的注意事项

观察与记录

1.观察并记录患者的一般情况，局部皮肤、肢体末梢循环情况及约束效果

2.询问患者感受

3.记录约束原因、部位、起止和间隔时间

4.发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果

注意事项

1.约束带必须系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出，不影响血液循环为宜

2.15~30分钟巡视一次，2小时松解一次，间歇15~30分钟

常用卧位的护理：

去枕仰卧位操作流程

核对

患者姓名、年龄、ID号/住院号、医嘱

评估

1.患者病情、意识状态及生命体征

2.局部皮肤情况

3.年龄、营养状况、有无颈部疾病

4.治疗、麻醉方式

告知

1.摆放此卧位的目的及方法

2.正确卧位的重要性

实施

1.将枕头横立于床头

2.患者平卧，头偏向一侧

3.两臂放于身体两侧

4.两腿自然放平

5.烦躁/不合作者约束带约束

6.拉上床栏，锁定床刹车

护理

1.观察生命体征。

特别是呼吸情况

2.舌后坠严重者，使用舌钳将舌拉出或使用口咽通气管

3.预防压疮

4.观察有无恶心、呕吐等症状，防止呕吐物误入气管引起窒息

观察与记录

1.患者生命体征

2.采取卧位和取消该卧位的时间

3.全身皮肤情况，采取的压疮预防措施

4.有无恶心、呕吐的症状和误吸

5.患者病情及变化，异常情况、处理及效果

注意事项

1.卧位时间>2小时者，护士应将手伸入骶尾部，轻轻抬高受压部位，用手掌按摩或拍打，促进血液循环

2.保持受压部位的皮肤清洁、干燥、必要时可用爽身粉涂抹

3.每2小时四肢被动运动一次

4.及时清理呕吐物

休克卧位操作流程

核对

患者姓名、ID号/住院号、医嘱

评估

1.患者的病情、意识状态及生命体征

2.局部皮肤情况

3.活动能力、理解能力

告知

1.摆放此种卧位的目的和方法

2.正确卧位的重要性

实施

1.使患者头部抬高10~30度，抬高下肢约20~30度

（1）用垫枕垫高或摇高床头。

抬高头部时，应同时抬起肩部

（2）意识或精神障碍者头偏向一侧

（3）使用软枕支撑大腿和腘窝，使患者舒适

2.两臂放于身体两侧

3.烦躁/不合作者，约束带约束

4.拉上床栏，锁定床刹车

护理

1.严密观察患者的病情

2.及时清理呕吐物

3.预防压疮

观察与记录

1.患者生命体征

2.采取卧位和取消卧位的时间

3.全身皮肤情况，采取的压疮预防措施

4.有无恶心、呕吐等症状和误吸

注意事项

1.注意观察患者的呼吸和血压变化

2.压疮预防措施同“去枕仰卧位”

屈膝仰卧位的操作流程

核对

患者姓名、ID号/住院号、医嘱

评估

1.患者的病情、意识状态及生命体征

2.身体移动能力及理解、合作程度

3.心理状态及需求

告知

1.摆放此种卧位的目的

2.正确卧位的重要性

3.指导或教会患者配合操作的方法

实施

1.患者平卧，头下放枕

2.两臂放于身体两侧或抱头，两膝屈起，稍微向外分开：

（1）注意保护患者隐私

（2）注意保暖，防止着凉

（3）不能自主维持该卧位者应给予协助

3.嘱患者放松腹肌

观察与记录

1.观察患者一般状况

2.记录操作过程中的异常情况、处理及效果

注意事项

1.经股动脉穿刺造影或手术患者，48小时内不宜采取屈膝仰卧位

2.髋关节置换手术后患者术后6周时，髋关节屈曲可达90度

侧卧位操作流程

核对

患者姓名、ID号/住院号、医嘱

评估

1.患者的病情、意识状态及生命体征

2.身体移动能力及理解、合作程度

3.心理状态及需求

告知

1.摆放此种卧位的目的

2.正确卧位的重要性

3.指导或教会患者配合操作的方法

实施

1.患者侧卧，臀部后移至床沿

2.下腿稍伸直，上腿弯曲：

（1）操作中避免拖、拉、拽等动作，以免擦伤病人皮肤

（2）脊柱损伤/手术患者采取轴式翻身法变换卧位，侧卧后以枕头支撑背部和肢体

（3）询问患者的感受，不舒适时及时更换卧位;极度瘦弱、昏迷患者每2小时更换卧位一次

（4）带气管插管患者应妥善固定头部，防止颈部过度内屈，严密观察呼吸情况

（5）引流袋最好移到患者面向侧，两腿之间或软枕上，防止引流管受压

3.在两膝之间、后背及胸腹前放置软枕

4.检查和整理

观察与记录

1.观察患者一般状况和生命体征

2.记录操作过程及效果

注意事项

1.偏瘫、会阴、肛门有伤口的患者最好采取健侧卧位

2.支气管扩张、肺结核大咯血的患者采取患侧卧位

3.晚期妊娠妇女最好采取左侧卧位

洗手操作流程

操作流程要点说明

评估与准备

1、将要进行或完成的操作项目

2、操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全

3、环境是否清洁宽敞

1、病区应设流动水洗手池，开关为感应式，肘式或脚踏式

2、洗手池旁配备液体肥皂、清洁干毛巾（或纸巾、感应式热吹风机）

3、手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

洗手

1、衣袖上推到腕上10CM取下手上饰物、手表

2、流动水使双手充分浸湿

3、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝

4、认真揉搓双手至少15S，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝

5、在流动水下彻底冲净双手

6、也可取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥

1、洗手顺序：

手掌→指尖→手背→手指→关节→指尖→手腕，应特别注意拇指、小指侧面、指关节、指甲缝

2、推荐七步洗手法

3、从上至下冲洗，让污水从前臂流至手指尖，防微生物污染手臂

4、防止水溅到衣服和地面

5、冲洗至皂液洗净为止

擦手

清洁干毛巾或纸巾将手擦干

感应式热吹风机吹干双手

取适量护手液护肤

擦手毛巾要一用一消毒

手消毒操作流程

操作流程要点说明

评估

1、操作者：

将要进行或已完成的操作是否需要手消毒

2、环境：

操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全

3、物品：

消毒剂、存放消毒剂容器

4、患者：

是否具有传染性或免疫力低下

1、符合《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）中第十五、十六条提出的情况需实施手消毒

2、操作者掌握七步洗手法

3、选用的手消毒剂符合国家有关规定，有卫生许可批件且在有效浓度、有效期内

4、消毒剂的选用符合作用快，不损伤皮肤、无伤害、不易引起过敏反应的要求

5、手消毒剂：

包装、存放要避免导致二次污染造成致病微生物的传播。

出液器采用非接触式

准备

1、环境：

清洁、宽敞

2、物品：

含抗菌剂肥皂/皂液/手消毒剂；洗手设施具备

手消毒

1、卷衣袖至肘上，取下手部饰物和手表

2、按“洗手“程序洗手后擦干手

3、也可取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，直至手部干燥

1、手消毒顺序同七步洗手法

2、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部手部皮肤，使双手达到消毒的目的

外科手消毒（用醇类手消毒剂）操作流程

操作流程要点说明

评估

1、操作者：

手部有无炎症、皮肤破损、对消毒液过敏史

2、环境：

是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全

3、物品：

外科手消毒剂、消毒剂出液器

1、手部炎症不宜参加手术，皮肤有破损的应先处理好伤口后再进行手消毒，手术时带双层无菌手套

2、对消毒液过敏的另选消毒液

3、外科洗手池应设置在手术间附近，外科洗手池水龙头的数量不应少于手术间的数量。

洗手池应该每日清洁

4、手消毒剂包装、存放要避免二次污染造成致病微生物的传播。

出液器采用非接触式

5、外科手消毒剂的选择原则：

能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；含有不刺