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目前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。
属于限制型钛板包括:
AO产品CSLP、枢法模产品Orion、史赛克产品Reflex、强生产品Codman和贝朗产品Caspar。
非限制型钛板包括AO产品CSLP-VA、枢法模产品Zephir、强生产品Slimlock和贝朗产品ABC。
限制型钛板系统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定,螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构,可以达到上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定,最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下使用。
但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时,由于螺钉和钛板是一个完整的刚性结构,因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。
非限制型钛板系统由于允许螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动,因此当发生植骨界面吸收时,螺钉和钛板之间的角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化,从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果,最适合于颈椎病手术。
另外,近年来出现的椎间融合器(Cage)具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。
根据形态Cage可以分为圆柱形和矩形二类,圆柱形Cage由于对终板有明显的切割作用,植入后很容易发生Cage下沉,导致椎间隙塌陷,因此近年来已经很少应用。
矩形Cage由于不存在终板切割作用,因此几年来得到广泛应用。
一般来讲,单节段或双节段融合不需要同时使用钛板,但是如果同时合并使用钛板固定,则固定更加牢固,理论上术后不需要任何外固定。
如果实施三个或三个以上节段的融合,尤其是进行后凸矫正时,则必须加以钛板固定。
Cage的材质分为钛合金和聚醚醚酮(PEEK)二类,后者为X线可透光性、而且弹性模量更接近骨组织,因此近年来应用更为广泛。
椎间盘切除+椎体间植骨融合术的适应症为:
(1)由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病;
(2)由于椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病;
(3)由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形,导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病,需要校正后凸畸形者。
2椎间盘切除+椎体次全切除术+椎体间大块植骨融合术
此术式为前一种术式的扩展,切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎体,再行椎体间植骨重建稳定性,最后实施钛板内固定。
植骨可以选用自体髂骨(三面皮质骨)、自体腓骨。
近年来多数学者采用钛网(笼)内填自体松质骨(一般是切除的椎体)或者同种异体骨,来代替自体髂骨,也取得了很好的融合效果。
手术适应症:
(1)由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄,压迫脊髓导致的脊髓型颈椎病;
(2)孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。
(3)严重的节段性退变性椎管狭窄合并退变性后凸,需要减压同时校正后凸畸形者。
椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体,但是如果切除更多的椎体,虽然从减压的角度来讲,可以较好地解除脊髓腹侧的压迫,但是颈椎运动功能却可以因此而受到严重损害,所以必须慎重。
3椎间盘切除+人工椎间盘置换术
这是近年来开始应用的一种新型手术。
其目的是切除病变的椎间盘后,植入可以活动的人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术,实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退变的目的。
目前在我国可以使用的是Bryan人工椎间盘系统。
Bryan椎间盘系统假体采用复合材料制成,上下终板为钛合金材质,表面凸起并呈微孔状,便于骨质长入实现生物固定。
上下终板之间是人工髓核,为高分子材料聚胺酯,具有高耐磨性。
最外层的鞘是由聚胺酯材料组成,具有半透膜性质,连接上下终板,将髓核包在其中,并灌满生理盐水。
椎间盘切除+人工椎间盘置换术的适应症为:
由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病,不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不稳定。
以上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则,在临床实践中还应当根据患者的实际情况灵活应用。
例如;
如果一位患者为C3-4和C5-6椎间盘突出造成脊髓受压,即跳跃式脊髓压迫,表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘,如果采用前路减压+融合术,就应当将C3-4、C4-5和C5-6椎间盘全部融合,否则中间的C4-5椎间盘就会因为受到较大的额外应力而过早退变、突出,再次压迫脊髓或神经根而产生症状。
如果采用前路减压+人工椎间盘置换术,就可以保留C4-5椎间盘。
另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着二个相对正常的椎间盘,即双节段跳跃式压迫,一般保留中间的椎间盘,仅仅对病变的节段进行减压和融合,当然,人工椎间盘置换术可能是更好的选择。
二、后路手术术式以及适应症:
1后路椎板成形术(单开门、双开门)
此术式为颈椎后路减压的经典术式。
通过扩大椎管空间,使脊髓后移,从而达到脊髓减压的目的。
虽然开门后椎板固定的方式有很多种,但是基本原理相同,即防止再关门。
此术式的优点是:
减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。
后路椎板成形术的适应症:
(1)脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄;
(2)多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压;
(3)连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。
2后路椎板成形术+侧块(椎弓根)钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术
此术式为前一种术式的扩展,即在进行椎管扩大的同时,应用颈椎侧块螺钉固定技术或经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。
目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器械分为钉-板系统和钉-棒系统二类。
属于钉-板系统的包括:
AO产品颈椎后路钛板、枢法模产品Axis、强生产品Peak等。
属于钉-棒系统的包括:
AO产品Cervifix和Starlock、枢法模产品Vertex、强生产品Summit、史赛克产品Oasys等。
由于钉-棒系统占据的空间比钉-板系统少,因此更有利于植骨。
后路椎板成形术+侧块(椎弓根)钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应症:
具有前一种术式的适应症同时伴有
(1)明显的节段性不稳定;
(2)轻度后凸畸形,术前过屈过伸X线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。
3后路椎板成形术(单开门、双开门)+神经根管扩大术
此种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。
即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些节段的部分或全部小关节,扩大神经根管,解除神经根的压迫。
一般切除小关节的内侧1/3或1/2,即可显露5-8mm长度的神经根。
达到脊髓和神经根的同时减压。
一般不需要同时进行内固定,但是如果切除范围达到或超过小关节的1/2,就会对颈椎的稳定性造成影响,需要同时进行后路内固定和植骨融合。
后路椎板成形术(单开门、双开门)+神经根管扩大术的手术适应症:
具有第一种术式的适应症同时伴有
(1)比较明确的神经根损害的症状和体征;
(2)椎管狭窄特别严重,例如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的OPLL造成椎管有效容积明显减少,特别是神经根管入口也明显狭窄时,为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状,例如颈5神经根麻痹,可以选择性地进行神经根管减压。
三、后路、前路联合手术术式以及适应症:
指在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压+融合术。
手术方式可以是上述前路、后路术式的组合。
适应症为:
(1)存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘突出、骨刺形成、孤立型OPLL导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈椎病;
(2)存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压,同时伴有明显的颈椎后凸畸形,术前颈椎过屈过伸位X线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。
手术可以在一次麻醉下先行后路减压,然后再实施前路手术。
也可以分次手术,即先行后路减压,根据患者病情恢复情况在3-6个月后在实施前路手术。
由于存在颈椎管狭窄,先进行颈后路椎板成形术,可以扩大椎管的储备间隙,使脊髓向后方退移,然后再完成前路减压、融合、固定,可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。
如果先行前路手术,由于存在椎管狭窄,脊髓受压严重,储备间隙极其狭小,如有操作不慎,极易损伤脊髓。
实践证明,一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比,可以获得更快、更充分的脊髓功能的恢复,降低再手术的可能。
而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许多,更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间,使脊髓功能的恢复更快、更好。
由于近年来医疗科技的迅猛发展,医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高,使医疗安全性大大提高,手术并发症并没有因此而增加。
但是对于老年患者(70岁以上)、心、肺功能下降以及合并糖尿病的患者,应避免前后路一期手术。
四、颈椎病手术治疗中的问题
1充分减压与颈椎功能的保护
充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一,术前仔细分析致压物的性质和部位,判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺的范围等,有助于做到充分的减压。
前路减压属于直接减压,即直接去除致压物,后路减压是间接减压,即通过扩大椎管,使脊髓后移,从而避开致压物。
因此,前路减压应当包括所有的致压物,即病变节段的后骨刺、突出的椎间盘、肥厚的后纵韧带,遇有椎间盘突入椎管者应当切开后纵韧带,取出游离的椎间盘组织。
后路手术属于间接减压,其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”,当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动,从而避开前方的压迫,实现减压。
因此后路减压必须做到多节段,即从C2或C3到C7或T1,才能够做到充分减压。
但是过分减压却可能对颈椎的功能造成很大影响。
目前常用的颈椎前路和后路手术,在解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时,又对颈椎的功能造成损害。
前路融合后相邻节段的退变加快已经引起人们的注意,后路减压后颈部伸肌装置受到破坏,患者长期存在颈部僵硬、疼痛等症状。
研究结果表明,颈椎前路融合术对颈部运动功能的影响是明显的,根据北医三院一组资料,66例颈椎前路融合术后的患者,平均随访10.5年,相邻节段不稳定发生率为72.73%,颈部症状明显者为48%。
Baba报告一组106例前路术后的患者,平均随访8.5年,有17例由于相邻节段退变引起症状复发或加重而再次手术。
但是研究发现颈椎后路椎管扩大术对颈部运动功能也有明显的影响,Satomi报告平均随访7.8年,单开门术后颈椎总活动度减少50%。
陈维善发现术后2年,颈椎总活动度减少25%,北医三院一组病例随访3年,颈椎总活动度减少15%。
另外术后颈部疼痛症状与颈椎运动改变也有一定的关系,北医三院一组资料发现,52例患者中有42术后出现颈部疼痛症状,伴有明显的颈椎运动幅度减少[24]。
文献报告:
单开门术后患者有长期颈背痛的占45-80%,并与颈椎运动幅度减少呈正相关[25]。
从北医三院资料来看颈椎前路和后路手术对颈椎运动的影响的比较,前路短节段(1-2节段):
整体活动度平均减少14.62°
(59例,10年),前路多节段(3-4节段):
整体活动度平均减少29.22°
(59例,10年),后路C3-7单开门:
整体活动度平均减少6.8°
(52例,3年)。
文献报告前路减压与节段有关,节段越多,颈椎总活动度减少越多,而后路减压与术式有关,颈椎总活动度减少15-50%。
由此可见,前路和后路手术都对颈椎的运动功能产生影响,前路的影响与融合节段数量有关,后路则与手术术式有关。
相邻节段退变加快是前路远期随访中最主要的问题,颈部僵硬与轴性症状则是后路手术后长期存在的问题。
因此在颈椎病手术治疗过程中,必须严格掌握手术适应证,合理选择减压节段和手术术式,在减压充分的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。
近年来问世的人工颈椎椎间盘,其设计理念是在前路减压的同时保留颈椎的运动节段,但是确切疗效有待于长期观察和随访。
2.内固定、椎间植骨与植骨替代物
椎间盘切除、自体髂骨植骨融合术是颈椎病手术治疗的经典术式。
良好的植骨技术是取得满意融合效果的前提。
因此植骨床的处理、植骨材料的选择、术中内固定的应用环节就显得更为重要。
实践证明,保证植骨床与植骨块有良好而足够的接触面是融合成功的基本条件。
内固定虽然可以稳定植骨节段,维持椎间隙的高度,提高融合率,但是不能代替植骨技术。
因此应当避免依赖内固定而忽视植骨界面的处理。
虽然自体髂骨仍然被认为是椎间植骨材料的金标准,但是由于髂骨取骨存在许多并发症,人们一直在寻找椎间植骨的替代物。
同种异体骨、羟基磷灰石、珊瑚磷灰石、磷酸钙等材料都被人们用来作为椎间植骨的替代物。
临床研究证实只具有骨传导作用的可以降解的磷酸钙人工骨,虽然在融合效果方面与自体骨接近,但是速度远不如自体骨。
北医三院的一组资料显示,应用自体髂骨和磷酸钙人工骨进行颈椎前路融合效果比较,自体骨组的47个节段全部获得融合,平均融合时间为4.9个月,而磷酸钙人工骨组的48个节段中有47节段获得融合,平均融合时间为15.6个月。
近年来出现了含BMP的异体骨和人工骨,虽然实验室研究结果证实了可靠的融合效果,但是临床应用的效果如何有待于进一步的观察和研究。
颈椎病诊断中的误区
张凤山党耕町
颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病,随着我国脊柱外科的发展,这一疾病的认识逐渐深入,但仍存在漏诊误诊的情况,影响了疾病的治疗效果。
颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现,就可以诊断颈椎病。
颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程,但人与人之间存在差异,这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关,更可能的原因在于颈椎的运动。
评价颈椎的退行性改变主要通过影像学手段,其技术不断进步,X光平片可以观察到椎间隙变窄,骨赘形成,椎间不稳定等退行性改变的表现;
CT可以观察到椎间盘突出,骨赘形成;
MRI除了可以观察到上述表现外,可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。
退行性改变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实;
临床表现需要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。
这些资料收集完成后,就需要医生分析颈椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系,只有当肯定了这种联系之后,才能明确颈椎病的诊断。
而真正的难点也正在于建立这种联系,而临床诊断中发生的将其它疾病误诊为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。
下面总结临床上常见的误诊情况。
一、将颈部症状归因于颈椎病
“颈部有病就是颈椎病”,这是多数患者对颈椎病的理解,在不少的专业医师中也有这种认识。
如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起的时,就不能诊断颈椎病。
所以正确理解颈椎病的定义非常关键。
颈部的多数症状应该归因于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎,少见的情况包括强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、椎间盘炎,比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。
颈部最常见的症状是疼痛,颈痛的病因见下表
神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。
主要见于C2-4水平的神经根受累。
疼痛部位确定,按相应皮节分布,神经根刺激试验可能阳性。
二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病
影像学检查一旦发现颈椎的退行性改变,有的放射科医生就诊断为颈椎病,扩大了颈椎病的范围。
多数颈椎退行性改变没有任何症状,显然不能诊断为颈椎病。
一部分人表现为颈部的症状,除了上文中提到的神经根型颈椎病外,多数为骨性关节炎或感应痛,也不能诊断颈椎病。
只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。
三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆
(一)脑血管病误诊为颈椎病:
颈椎病的高发年龄为50-60岁,在该年龄段脑血管病也非常常见。
二者常发生混淆,由于脑血管病的认识比较普及,因此,将颈椎病误诊为脑血管病的情况远比反过来的情况多见。
临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。
脑部和脊髓的影象学检查非常重要。
骨科和神经科医生的会诊是必要的。
二者合并存在的可能性存在。
(二)外周神经卡压误诊为颈椎病:
胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。
这些疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。
后二者除了临床表现可以帮助鉴别外,神经电生理检查有非常大的帮助。
胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。
由于胸廓出口综合症是一种少见的疾病,如果对其缺乏认识,就不容易诊断出来。
(三)颈椎的其它外压性疾病误诊为颈椎病:
肿瘤、结核、化脓性感染。
后两种疾病诊断比较容易。
脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别,容易发生混淆的是椎管内的肿瘤。
由于退变是常见的情况,椎管内的肿瘤使椎管内容积增加,容易使医生误认为退变造成脊髓的受压,如果普通MRI不能清晰看到肿瘤的边界,可能造成误诊。
重要的鉴别依据是临床表现和增强MRI检查。
(四)颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病:
椎管内韧带骨化、椎间盘突出、脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。
典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍,但很多情况下只有下肢的感觉和运动功能障碍,特别在脊髓病早期,这与感觉和运动传导束在脊髓内的排列顺序有关,此时容易与胸椎管狭窄症混淆。
有时颈椎病也可以出现间歇性跛行(脊髓源性间歇性跛行),容易与腰椎管狭窄症混淆。
颈椎后纵韧带骨化常常合并其它部位的椎管内韧带骨化,其中最常见的是胸椎黄韧带骨化。
所以临床上的神经定位至关重要,当有任何疑问时,必须详细了解相关部位的情况。
(五)脊髓内外病变误诊为颈椎病:
颈胸脊髓空洞症临床表现与颈椎病可能发生混淆,临床上痛温觉分离是前者的特点。
MRI是鉴别诊断的关键。
必须注意,清晰度差的MRI有可能导致漏诊。
当发现某段脊髓存在脊髓空洞时,对全脊髓的了解是必须的。
脊髓栓系综合症是一种先天性疾病,主要出现腰骶神经损害,MRI是重要的鉴别诊断辅助手段。
当出现低位脊髓、椎管内脂肪瘤时,可以诊断。
(六)神经退行性改变误诊为颈椎病:
运动神经元病、感觉神经元病、多发硬化。
运动神经元病无感觉功能障碍,但也存在无感觉异常的颈椎病,此时就需要仔细鉴别诊断。
如果神经电生理检查发现颅神经损害的表现,患者有吞咽困难、声音嘶哑、肉跳而无二便功能障碍,应考虑运动神经元病。
感觉神经元病和多发硬化均可以通过临床表现和神经电生理检查来鉴别。
上述疾病当未累及颅神经,而退行性改变导致的脊髓或神经根压迫存在时,鉴别诊断比较困难。
(七)全身疾病累及脊髓或脊神经误诊为颈椎病:
糖尿病、大细胞贫血、酒精中毒、副肿瘤综合征,这些疾病均可导致神经损害,当发现这些情况时,试验性治疗对鉴别诊断有帮助。
四、多种疾病合并存在只诊断了颈椎病,或诊断了其它疾病而漏诊了颈椎病
这是一个非常重要有时也是很困难的问题,医生要确定多种因素对疾病影响的程度,才能确定治疗的先后顺序和治疗总体策略。
五、头晕、椎动脉狭窄归因于椎动脉型颈椎病。
六、与交感型颈椎病混淆
前庭功能障碍、更年期综合症、心因性因素、心脏病、高血压、脑血管病
七、六两种情况的鉴别诊断相当困难
需要综合临床表现、椎动脉检查、神经封闭、相关科室检查后,进行综合分析。
总之,颈椎病的诊断是相当复杂的,在诊断中既不能犯扩大化的错误,也应警惕漏诊。
关键是在临床思维中既要准确理解颈椎病的定义,又要有丰富的相关疾病的知识;
既要准确采集病史和客观体征,又要充分利用各种辅助检查手段;
既要充分利用自己经验进行逻辑判断,又要虚心请教相关科室帮助鉴别诊断。
只有当颈椎的退行性改变与临床表现完全对应时,确立颈椎病的诊断才能尽可能地少犯错误。
脊髓型颈椎病合并颈椎OPLL的治疗
张立
1960年Tsukimoto首先报道颈椎后纵韧带骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,简称OPLL)导致的颈脊髓病。
由于黄种人中的高发倾向,目前的大宗研究报告均来自日本和中国。
北京大学第三医院骨科于1980年发表了国人OPLL的临床研究报告,目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。
OPLL病因尚不明确。
OPLL好发于颈椎,也可发生于胸椎。
OPLL可压迫脊髓导致慢性脊髓病的症状;
颈椎OPLL但没有合并慢性脊髓病症状者,在颈部受到轻微外伤时,易于出现无骨折脱位型颈髓损伤。
颈椎OPLL由于在椎管内占位,可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病,其临床表现与脊髓型颈椎病相似,称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎OPLL。
颈椎OPLL的发生发展均较缓慢,颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性,因此早期可无任何临床症状,且进展缓慢。
但颈椎OPLL一旦出现脊髓损害表现,往往为不可逆性进展;
颈椎OPLL出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后;
合并发育性颈椎管狭窄以及有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。
轴性症状:
在出现脊髓损害症状之前或同时,病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部轴性症状。
另外,颈部活动受限一般比较明显,特别是侧屈。
颈部
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