急性脑卒中患者医疗救治技术方案Word下载.docx
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CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;
CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症,若适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。
4.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。
3.医院就诊至转出时间(DI-DO);
4.适合静脉溶栓,转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例;
5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。
四、卒中小组评估流程
3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
1.卒中小组到达,立即神经功能评估:
回顾病史;
确定发病时间;
一般神经功能评估;
神经系统检查:
确定昏迷程度(Glasgow昏迷量表);
确定卒中严重程度(NIHSS评分);
急诊CT(Door--CT完成:
小于25分钟)。
2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型:
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。
3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症;
4.签署知情同意书,一键启动静脉溶栓的绿色通道;
5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间,可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓,可住院手续同时办理;
6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。
1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;
2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;
3.平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
五、出血性卒中处理流程
在急诊对出血性卒中进行初步评价,并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因(具体见下图)。
3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术
2.评价CT检查是否存在下列情况
1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症
小脑出血>3厘米者,伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水
脑叶血块距离脑表面1cm
年轻患者(中-大的脑叶出血和神经功能恶化)
可疑血管畸形(AVM/A瘤)
气道受阻或呼吸困难
心律失常
急性心肌缺血
高血压
痫性发作
急性颅内压增高
脑组织移位(中线结构疝)
脑干变形
血肿的占位效应和体积
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征;
2.在可行静脉溶栓医院中,确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗;
3.在不可行静脉溶栓医院中,确认适宜溶栓治疗,并按流程转运至具备溶栓医院。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;
3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4.溶栓适应症:
年龄18-80岁;
发病4.5小时以内(rt-PA);
脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重;
脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;
患者或家属签署知情同意书。
5.禁忌症:
既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3个月有头颅外伤史,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,近2周内进行过大的外科手术,近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;
近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征;
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;
体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;
已口服抗凝药,且INR>
1.5;
48小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围);
血小板计数低于100×
109/L,血糖<
2.7mmol/L;
收缩压>
180mmHg,或舒张压>
100mmHg;
妊娠;
不合作。
(三)考核指标:
静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。
七、静脉溶栓流程
(一)目标:
规范静脉溶栓的流程。
1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。
(1)选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物,阿替普酶(rt-PA)的静脉溶栓药物治疗,用法和用量;
(2)rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内推注。
将剩余的90%混匀后静脉点滴,持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
(1)测血压q15分钟×
2小时,其后q60分钟×
22小时(或q30分钟×
6小时,其后q60分钟×
16小时);
(2)测脉搏和呼吸q1小时×
12小时,其后q2小时×
12小时;
(3)神经功能评分q1小时×
6小时,其后q3小时×
18小时;
(4)24小时后每天神经系统检查;
(5)溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下,静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg;
①如果发现2次或持续性收缩压>
185mmHg或舒张压>
110mmHg(血压检查间隔至少10分钟),则给予拉贝洛尔10mg静注,持续1-2分钟以上(注意:
如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<
50次/分,则应避免使用拉贝洛尔)。
如果血压仍>
185/110mmHg,可每10-15分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:
孕妇及哺乳期妇女禁用;
主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。
185/110mmHg,可重复给药(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制,通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中,如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苷40;
如用输液泵,将20ml注射液(=100mg乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时。
②如果初始血压>
230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始舒张压>
140mmHg,则:
以0.5µ
g/kg/分钟开始静点硝普钠,根据治疗反应逐渐调整剂量,最大剂量可达10µ
g/kg/分钟,以控制血压<
185/110mmHg,并考虑持续性血压监测。
③任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15分钟×
2小时,避免血压过低。
3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺;
溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管;
最初24小时尽量避免下鼻饲管;
溶栓患者尽量开放两条静脉通道。
4.溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂,rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR,指导抗血小板或抗凝制剂使用。
5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6.在卒中后最初24小时内持续高血糖(>7.8mmol/L)与卒中结局不良相关,溶栓后应注意治疗高血糖,控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L,并密切监测以避免低血糖。
血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。
7.不可合并的药物:
24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物,24小时后重复CT/MRI没有发现出血,可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物;
禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
8.溶栓后病情加重处理:
溶栓后24小时内症状加重,应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血(sICH),影像学发现的无症状性或出血性梗死,无需特殊干预,应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗,对于sICH或脑实质血肿形成,应暂缓使用或停用抗血小板治疗,并积极控制血压,必要时手术清除血肿。
对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化,或好转后再加重,应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因,采取针对性的干预,对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者,可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。
9.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量(见下表)。
急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表
体重(kg)
用量(0.9mg/kg)
先10%静推(mg=ml)
后90%静注(mg=ml)
40
36.00
3.60
32.40
41
36.90
3.69
33.21
42
37.80
3.78
34.02
43
38.70
3.87
34.83
44
39.60
3.96
35.64
45
40.50
4.05
36.45
46
41.40
4.14
37.26
47
42.30
4.23
38.07
48
43.20
4.32
38.88
49
44.10
4.41
39.69
50
45.00
4.50
51
45.90
4.59
41.31
52
46.80
4.68
42.12
53
47.70
4.77
42.93
54
48.60
4.86
43.74
55
49.50
4.95
44.55
56
50.40
5.04
45.36
57
51.30
5.13
46.17
58
52.20
5.22
46.98
59
53.10
5.31
47.79
60
54.00
5.40
61
54.90
5.49
49.41
62
55.80
5.58
50.22
63
56.70
5.67
51.03
64
57.60
5.76
51.84
65
58.50
5.85
52.65
66
59.40
5.94
53.46
67
60.30
6.03
54.27
68
61.20
6.12
55.08
69
62.10
6.21
55.89
70
63.00
6.30
71
63.90
6.39
57.51
72
64.80
6.48
58.32
73
65.70
6.57
59.13
74
66.60
6.66
59.94
75
67.50
6.75
60.75
76
68.40
6.84
61.56
77
69.30
6.93
62.37
78
70.20
7.02
63.18
79
71.10
7.11
63.99
80
72.00
7.20
64.80
81
72.90
7.29
65.61
82
73.80
7.38
66.42
83
74.70
7.47
67.23
84
75.60
7.56
68.04
85
76.50
7.65
68.85
86
77.40
7.74
69.66
87
78.30
7.83
70.47
88
79.20
7.92
71.28
89
80.10
8.01
72.09
90
81.00
8.10
91
81.90
8.19
73.71
92
82.80
8.28
74.52
93
83.70
8.37
75.33
94
84.60
8.46
76.14
95
85.50
8.55
76.95
96
86.40
8.64
77.76
97
87.30
8.73
78.57
98
88.20
8.82
79.38
99
89.10
8.91
80.19
100
90.00
9.00
10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单。
普通设备
药物
文件
♦输液泵
♦输液针
♦采血针
♦注射器
♦酒精棉球
♦止血带
♦试管
♦血培养载玻片
♦尿妊娠试剂盒
♦血压计
♦手电筒
♦扣诊锤
♦听诊器
♦计算器
♦rt-PA50mg(2-8℃冰箱)
♦rt-PA20mg(2-8℃冰箱)
♦降压药(拉贝洛尔、乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等)
♦扩容药(低分子右旋糖酐等)
♦肝素
♦波立维/阿司匹林
♦溶栓治疗路径
♦溶栓治疗流程图
♦溶栓知情同意书
♦溶栓操作规程
♦NIHSS/BI/mRS等量表
♦症状性出血后配血申请单
♦溶栓化验单组套
♦rt-PA溶栓剂量表
♦卒中小组/影像等相关科室电话号码本
11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间。
项目
时间
门-急诊医生接诊
10分钟
门-急诊CT扫描
25分钟
门-读CT
45分钟
门-rt-PA溶栓治疗开始
60分钟
(三)考核指标。
1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例;
2.D2N时间,D2N<
60分钟的比例;
3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。
八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因;
2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因;
3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。
1.可行静脉溶栓的医院填报数据库,确认患者发病,就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因;
2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库:
确认患者发病,就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因;
3.统计分析,发现问题,针对性改进。
(三)考核指标。
1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因;
2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。
上述8项流程如下图。
急性脑卒中患者医疗救治流程图
流程图注释:
救护车转运流程
具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
卒中小组评估流程
出血性卒中处理流程
静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
静脉溶栓流程
⑧分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
英文注释
rt-PA:
重组组织型纤溶酶原激活剂,是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物,时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。
CT:
计算机断层扫描,可及性、快速性,成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。
D2N:
入门到溶栓时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到开始静脉给药溶栓时间。
DI-DO:
医院就诊至转出时间,是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到转诊离开医院的时间。
Glasgow:
格拉斯哥昏迷评分量表,用于评价卒中患者的意识状态情况。
MR:
核磁共振。
NIHSS:
美国国立卫生院卒中量表,用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。
HI:
出血转化。
PH:
脑实质出血。
PHr:
脑梗死远隔部位脑实质出血。
sICH:
症状性脑实质内出血。
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