残疾人士登记证申请表Word文档格式.docx
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残疾人士登记证申请表Word文档格式.docx
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(
)
或其他身份證明文件(請註明)
Otherdocument(s)ofidentity(Pleasespecify)
性別
男
□
女
出生日期
日Day
月Month
年Year
Sex
Male
Female
DateofBirth
住址Address
(為方便紀錄,請盡量提供英文地址)(Pleaseenterinblockletters)
Flat/Room室
Floor樓
Block座
Building大廈
Road/StreetNo.,Road/Street/HousingEstate街道號碼,街道/屋
District/Area區
HK香港
KLN九龍
NT新界
通訊地址CorrespondenceAddress(如與上址不同)(Ifdifferentfromtheaddressgivenabove)
聯絡電話號碼
傳真號碼
供有關部門填寫Officialuseonly
Tel.No.
Fax.No.
PE
TM
(EDate:
殘疾類別Type(s)ofDisability
(申請人必須提供每類殘疾的證明文件,有關文件要求,請參閱申請指引第IV(a)段。
如屬多類殘疾人士,可選「」兩個或以上方格。
(Pleaseattachdocumentaryevidenceforeachreporteddisability.PleaserefertoSectionIV(a)oftheGuidanceNotesregardingtherequirementofthedocumentaryevidenceondisability.Mayselect「」twoormoreboxes,ifapplicable.)
1.
聽障Hearingimpairment
聽力損失>
70分貝
Hearingloss>
70dB
聽力損失41-70分貝
Hearingloss41-70dB
聽力損失26-40分貝
Hearingloss26-40dB
2.
視障Visualimpairment
嚴重低視力至全盲
Severelowvisiontototallyblind
中度低視力
Moderatelowvision
輕度低視力
Mildlowvision
3.
肢體傷殘Physicaldisability
嚴重Severe
中度Moderate
輕度Mild
4.
言語障礙Speechimpairment
5.
智障Intellectualdisability
極度嚴重Profound
6.
精神病Mentalillness
精神病Psychosis
神經官能病Neurosis
其他心理失常
Othermentaldisorders
7.
自閉症Autism
8.
器官殘障/長期病患
Visceraldisability/Chronicillness
請註明:
Pleasespecify:
9.
注意力不足/過度活躍症
AttentionDeficit/HyperactivityDisorder
10.
特殊學習困難
SpecificLearningDifficulties
@相片規定可參閱申請指引第IV(a)段PleaseseeSectionIV(a)oftheGuidanceNotesforphotographrequirement.
CRR3(Rev.1/2015)請轉背頁Pleaseturnoverleaf
本人現 □首次申請/ □換領/ □補領# 「殘疾人士登記證」,並授權「康復服務中央檔案室」使用本人的個人資料,包括殘疾類別,作為發證及其他在「殘疾人士登記證申請指引」中所述的用途。
Iwishtoapplyforanew/renewal/replacement#issueoftheRegistrationCardforPeoplewithDisabilitiesandauthorisetheCentralRegistryforRehabilitationtousemypersonaldataincludingtype(s)ofdisabilityforthepurposeofissuingtheRegistrationCard,andotherpurposesandfunctionsasspecifiedintheGuidanceNotesonApplicationfortheRegistrationCardforPeoplewithDisabilities.
簽署:
日期:
Signature:
Date:
姓名(正楷):
*先生/ 小姐/ 女士/ 太太
Name(Blockletters):
*Mr/Miss/Ms/Mrs
香港身份證號碼:
聯絡電話號碼:
HKIDCardNo.:
()
Tel.No.:
如屬代申請人申領登記證者,請填報此欄(代申請人必須為申請人的父母或合法監護人)。
Pleasecompletethiscolumnifyouaretheparentorlegalguardianoftheapplicantandapplyonbehalfoftheapplicant.
本人代表(申請人姓名) ,香港身份證號碼:
()□首次申請/ □換領/ □補領# 「殘疾人士登記證」,並已經取得上述申請人的同意授權「康復服務中央檔案室」使用他/她的個人資料,包括殘疾類別,作為發證及其他在「殘疾人士登記證申請指引」中所述的用途。
I,onbehalfof(applicant’sname),HKIDCardNo.()wishtoapplyfora□new/□renewal/□replacement#issueoftheRegistrationCardforPeoplewithDisabilities,andhavesoughttheconsentoftheapplicanttoauthorisetheCentralRegistryforRehabilitationtousehis/herpersonaldataincludingtype(s)ofdisabilityforthepurposeofissuingtheRegistrationCard,andotherpurposesandfunctionsasspecifiedintheGuidanceNotesonApplicationfortheRegistrationCardforPeoplewithDisabilities.
簽名:
姓名(正楷):
*Mr/Miss/Ms/Mrs
*先生/小姐/女士/太太
Name(Blockletters):
HKIDCardNo.:
()
Tel.No.:
與申請者關係(父母或合法監護人):
Relationshipwithapplicant(parentorlegalguardian):
機構名稱(如適用):
NameofAgency(ifapplicable):
*請刪去不適用者Deletewhereappropriate
#請先參閱指引第IV(c)段有關補領登記證的須知。
PleaserefertoSectionIV(c)oftheGuidanceNotesfordetailsofreplacement.
查閱個人資料AccesstoPersonalData
根據個人資料(私隱)條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定,你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。
在繳交費用後,便可索取你個人資料的副本。
如欲查詢有關個人資料的管理,包括要求查閱或修改你的個人資料,請聯絡本檔案室:
Youhavearighttorequestaccesstoandcorrectionofyourpersonaldataasprovidedforinsections18and22andPrinciple6ofSchedule1ofthePersonalData(Privacy)Ordinance.YourrightofaccessincludestherighttoobtainacopyofyourpersonaldatakeptintheCentralRegistryforRehabilitationsubjecttopaymentofafee.Enquiriesonthemanagementofpersonaldata,includingmakingofaccessandcorrectiontoyourpersonaldata,shouldbeaddressedto:
香港添馬添美道二號CentralRegistryforRehabilitation
政府總部西翼11樓LabourandWelfareBureau
勞工及福利局11/F,WestWing,CentralGovernmentOffices,
康復服務中央檔案室2TimMeiAvenue,Tamar,HongKong
電話:
28103859/28103861Tel.:
28103859/28103861
傳真:
25430486Fax:
25430486
致康復服務中央檔案室主管(請遞交本文件正本):
Officer-in-charge,CentralRegistryforRehabilitation,(pleasesubmitthisoriginalcopy),
殘疾人士登記證—傷殘類別證明書(CRR4)
CertificationofDisabilityTypeforRegistrationCardforPeoplewithDisabilities
姓名
Name
:
M
F
身份證明文件及號碼
DocumentofIdentityandNo.
謹此證明上述人士不符合殘疾人士登記證申請指引第II段內所述的申請資格。
Thisistocertifythattheabove-namedpersondoesnotmeettheeligibilitycriteriaassetoutinSectionIIoftheGuidanceNotesonApplicationfortheRegistrationCardforPeoplewithDisabilities.
謹此證明上述人士符合殘疾人士登記證申請指引第II段內所述的申請資格,其殘疾類別為:
Thisistocertifythattheabove-namedpersonmeetstheeligibilitycriteriaassetoutinSectionIIoftheGuidanceNotesonApplicationfortheRegistrationCardforPeoplewithDisabilities.Theabove-namedpersonsuffersfromthefollowingtype(s)ofdisability:
(如屬多類殘疾人士,可選「」兩個或以上方格。
Mayselect「」twoormoreboxes,ifapplicable.)
聽障
Hearingimpairment
視障
Visualimpairment
肢體傷殘
Physicaldisability
嚴重
Severe
中度
Moderate
輕度
Mild
言語障礙
Speechimpairment
智障
Intellectualdisability
極度嚴重
Profound
精神病
Mentalillness
Psychosis
神經官能病
Neurosis
自閉症
Autism
Visceraldisability/
Chronicillness
AttentionDeficit/
HyperactivityDisorder
根據(日期)的評估,上述的殘疾狀況有可能持續:
Accordingtotheassessmentconductedon(date),thedisablingconditionislikelytolastfor:
少於或等於12個月
lessthanorequalto12months
多於12個月但少於或等於24個月
morethan12monthsbutlessthanorequalto24months
多於24個月
morethan24months
醫生簽名
SignatureofDoctor
醫生正楷姓名
NameofDoctor(BlockLetter)
機構負責人∕專業醫療人員*簽名
SignatureofAlliedHealthProfessional/Office-in-charge*
機構負責人∕專業醫療人員*正楷姓名
NameofAlliedHealthProfessional/Office-in-charge*(BlockLetter)
請列明所屬專業
Pleasespecifyfield
機構∕醫院*蓋印(必須)
Organisation/Hospital*Chop(isrequired)
機構∕醫院*名稱
NameofOrganisation/Hospital
日期
Date
CRR4(Rev.1/2015)*請刪去不適用者Deletewhereappropriate
“殘疾人士登記證”申請指引
I.引言
殘疾人士登記證(下稱”登記證”)是發給身體機能永久傷殘或暫時受損的人士。
發出此證的目的,是讓持證人在有需要時出示登記證以證明其本身的殘疾身份及類別。
登記證並非一張優惠證或信用咭。
自二零零五年七月起簽發的登記證,附有持證人的照片,並註明有效日期(只適用於身體機能暫時受損及/或年齡少於11歲的兒童和少於18歲的青少年持證人)。
所有在二零零五年七月前發出的登記證(舊證)經已無效。
如需換領新證,申請手續與下文第IV(a)段所述安排相同。
II.申請資格
各類殘疾人士,包括聽障、視障、言語障礙、肢體傷殘、自閉症、精神病、智障、器官殘障/長期病患、注意力不足/過度活躍症及特殊學習困難,如殘疾情況會影響其日常生活、參與經濟和社會活動的能力,及/或令其行動不便,而且需要較長時間才能康復,均可申領登記證。
III.可提出申請的人士
殘疾人士本人可提出申請,或由其父母或合法監護人代為提出申請。
如代申請人申領登記證,請提交與申請者關係的證明文件。
IV.簽發登記證
(a)新證–申請人須填妥申請表(CRR3),連同證明每類殘疾的文件(註1),以及申請人的身份證明文件影印本及一張彩色近照(註2),一併寄交下列地址:
香港添馬添美道二號
政府總部西翼11樓
勞工及福利局
康復服務中央檔案室
註1:
有關殘疾證明文件必需列明申請人的殘疾類別、殘疾程度及有關殘疾情況可能持續的時間。
有關殘疾證明文件舉例如下:
1.由香港註冊的醫生或專業醫療人員簽發的殘疾證明;
1
2.由香港註冊的醫生或專業醫療人員簽發的「傷殘類別證明書(CRR4)」正本(表格已夾附於本申請表內);
3.由教育局資助的特殊學校、社會福利署資助的康復機構或職業訓練局轄下展亮技能發展中心的主管簽發的「傷殘類別證明書(CRR4)」正本(表格已夾附於本申請表內);
4.由運輸署簽發的殘疾駕駛人士證明;
或
5.由社會福利署簽發的殘疾人士證明(如申請人為傷殘津貼受惠人或喪失100%謀生能力的綜合社會保障援助計劃(綜援)受助人等,可填寫夾附於本申請表內的授權書(CRR/SWD1),以授權本檔案室向社會福利署查核申請人的殘疾資料)。
以上例子可能未完全涵蓋可用作申領登記證的殘疾證明文件。
如有進一步查詢,申請人可與本檔案室
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- 残疾 人士 登记 申请表