成都市东区医院持续开展医疗质量万里行活动实施方案文档格式.docx
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任胜勇(医务科科长)
辜晓岚(院感办主任)
唐翠(护理部主任)
吴林芳(医保办主任)
鲁奇志(门诊部主任)
罗善杰(急诊科主任)
白炬焱(内一病区主任)
吴服群(内二病区主任)
李国久(外科主任)
张保宗(麻醉科主任)
何丽萍(检验科主任)
李进(药剂科主任)
王波(放射科主任)
周莉(功能科主任)
邹童(服务中心主任)
夏忠诚(后勤科长)
(二)职责
1、研究制定并批准发布本院年度持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案。
2、及时传达上级卫生主管部门有关专项活动的指导性文件精神,对全体员工进行传达学习,并制定本院的具体贯彻执行意见。
3、对本院制定的年度实施方案的执行情况进行阶段性检查、分析评估和小结,并对下阶段工作(持续改进)作出部署。
4、对本院医疗服务质量持续改进进行社会调查,并对比分析活动开展前后医疗质量指标变化情况,印证活动开展的效果,针对存在问题实施持续改进。
5、建章立制,形成长效管控机制。
6、做好年度活动总结,接受主管部门检查,针对提出的问题进行专题研讨,为下一年度持续开展活动准备基础资料。
四、活动内容
(一)继续开展多层次多形式的宣传教育,强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识国家卫计委开展“医疗质量万里行”活动已经持续了四年,活动内容几乎涵盖医疗业务的各个方面,今年我院将面临医院等级复审,为此,围绕“医疗质量万里行”活动主题,组织开展形式多样的宣传报道活动。
加强舆论引导,突出管理、质量、服务与安全,切实规范医疗行为。
各职能部门及临床科室要结合岗位人员的流动情况进一步加大培训力度,尽快满足业务需要。
培训内容包括国家相关法律法规及标准、规范、诊疗指南、基本技能和操作规范、医疗风险告知和医疗纠纷处置技巧。
(二)树立全员营销的服务意识,优化服务流程,不断改善服务质量。
医院服务水平的高低最终看病人对医院的服务是否满意。
为此,进一步改进医疗服务,努力提高病人的满意度,将是今年医院管理工作的一个重点。
一是要通过“三好一满意”活动的开展,让医疗服务的改进赋予新的内容;
二是注重服务细节,强化医疗服务薄弱环节监管。
要从病人最为关心的事情着手,切实解决好患者的饮食配餐、生活用水、停车、入厕等可能出现的问题;
三是加大信息公示及宣传力度,方便患者就医和明明白白消费。
要对现有标识标牌、公告栏、电视屏滚动播出的服务信息适时进行更新,使之更为协调和配套,为患者提供更多的信息服务;
四是充实和调整人员结构,认真执行三级医师查房制度,提高诊疗水平。
要通过增加岗位人员及优化服务流程,努力解决好“三长一短”现象,让病人真正感到满意。
(三)严格执行医疗护理核心制度,规范执业和诊疗行为,确保医疗质量及安全。
1、加大对首诊负责、三级医师查房、手术准入和分级制度、疑难病例讨论、危重抢救、会诊、查对、术前讨论、死亡讨论、交接班等核心制度的执行,各科室每月要进行检查考核,科主任、护士长要全面掌握落实情况,确保医疗质量和安全。
2、继续落实患者身份识别,有效沟通,手术安全核查,手卫生,用药安全,急危值
报告,防跌倒和坠床,防压疮发生,主动报告不良事件,鼓励患者参与共同维护医疗安全等十大安全目标,保障医疗安全。
3、加强对《病历书写基本规范》的执行督查,提高病历规范书写治疗,加强对运行病历的监控,防范医疗风险。
4、积极推行临床路径和单病种质量管理,规范年青医师诊疗行为,推进合理检查、合理诊疗,提高医疗质量科学管理水平。
(四)加强医疗质量日常监管,确保环节和终末质量。
业务科室环节质量管理在全面质量管理中是关键环节,直接决定医疗质量管理的成败。
因此,科室主任应拿出三分之一时间和精力抓好科室业务管理,开展中间层面的日常管理监控,将是今年“医疗质量万里行”活动的重要内容之一。
一是按照《二级综合医院评审标准(2019年版)》、《成都市医疗质量检查标准及手册(2019年版)》,强化诊疗环节质量管理,规范诊疗流程。
及时审核运行病历,调整诊疗计划,完善签字手续等。
二是职能部门要定期开展环节质量监控,了解科室核心制度执行情况,检查、督导科室及时完成各类医疗文书书写,并进行评价和指导,及时指出存在的问题;
对科室间诊疗业务进行沟通协调和联系,提高工作效率及质量。
三是继续坚持医院每季度实施的医疗质量及科室综合管理专项检查,以达到促进医疗质量持续改进的目的。
四是严格执行医保政策,适应第三版智能审核的执行,最终达到群众治好病,医院增效益的目的。
(五)进一步加强对诊疗关键环节、重点部门和重点人群的管理,确保医疗安全。
在全面实施监控管理的同时,对内镜、输血、治疗等重点环节要科学指导、重点把关,对一些关键环节和重点部门要采取有效监管措施从严管理。
1、医院感染管理工作要以《医院感染管理办法》和相应技术规范为指南,一是完善院、科二级医院感染管理组织,落实各项规章制度,明确责任。
二是全面开展医院感染监测并做好数据统计分析工作,最大限度的降低医院感染率,杜绝医院感染暴发。
三是重点要加强对感染性病例的细菌药敏试验和多重耐药菌监测,指导临床医师合理、正确用药。
2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》,进一步规范临床用血管理,促进临床科学、合理用血,保障输血治疗安全。
一是开展临床合理用血教育培训,做好临床用血的管理和技术指导。
二是严格执行用血审批制度,严格掌握输血的治疗的适应症,积极推行成分输血,定期对输血情况进行评估。
三是完善血库设备设施建设,规范操作流程,确保血库规范运行。
四是建立和完善输血反应处置和紧急用血的应急预案,保障用血安全。
3、加强对危重病人、围手术期、有创诊疗、新技术业务等关键环节及手术室、供应室、口腔科、胃镜室等重点部门的管理和质量监控,一是严格执行岗位责任及相应管理措施,二是医院及科室负责人要重点把控,定期检查、层层把关。
三是做好日常登记记录及数据上报工作,确保医疗安全。
(六)建立健全医疗技术准入管理与评估制度,促进医疗技术临床合理应用。
按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》及《四川
省综合医院评审标准(2019年版)》的要求,今年要着力加大医疗技术及人员的准入审核及授权评估工作,将确保医疗质量及医疗安全的关口前移,有效规避医疗风险。
1、进一步完善和落实手术分级管理制度,规范手术分级管理。
建立手术分级目录,加强对有手术资格医师的手术评级管理,经审核后给予相应的手术权限,并实施动态管理。
对新入职医师进行资格审核和考试考核,经严格审查评定后再授予相应权限。
2、修订本院第一类医疗技术目录。
要求各科室了解和掌握本专业第一类医疗技术,建立医疗技术淘汰、终止、退出、新入审查程序,实施全面、系统的医疗技术科学化管理,确保医疗安全。
3、提高对医疗技术风险和医疗技术损害的预防和处置能力,做好预警防范和应急处理,降低风险,减少损害。
(七)重视护理质量管理,强化护理操作技能培训,推进优质护理工作。
1、认知贯彻落实《护士条例》,依法建设护士队伍和护理质量管理工作,充实并合理编制护理人力资源,满足临床整体护理业务工作需要。
2、结合护理人员流动及低年资护士的录用,一是要采取有效措施,切实关注护士的合理需求,力保护理队伍的稳定;
二是要通过不同层面的教育引导,努力营造一个有利于护理人员发展的工作环境;
三是利用各种方式加大培训力度,使护理人员的知识结构和操作技能适应临床科学的发展。
3、继续深入开展“优质护理服务示范工程”活动,落实责任护理,提供整体护理服务,努力做好靠前服务和控制,减少陪伴护理,加强与病人的沟通,履行好告知义务。
继续实行“一日清单制”,让病人放心、明白地消费。
4、加强对手术、输血、治疗、麻精药品、高危药品等重点环节的日常监控及管理,责任落实到人,防范医疗事故。
(八)切实加强药品管理,保障用药安全,并积极推进临床药师工作。
1、充分发挥药事管理和药物治疗学指导委员会的作用,结合医院人员结构调整的新情况,积极开展《药品管理法》,《麻醉药品和精神药品管理条例》,《处方管理办法》,《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的培训,努力提升医务人员依法管理使用药品的意识和执行力。
2、按照《二级综合医院评审标准(2019年版)》及市卫生局年度医疗质量检查专家组提出的意见,制定改进措施,逐条逐项整改,职能部门及科室负责人要定期检查落实情况,确保整改取得实效。
3、要结合科室月度考核工作,将处方点评工作由点到面,全面抽查处方质量,确保数据的准确性。
对存在问题的个人不迁就、不隐瞒,与绩效直接挂钩。
4、按照国家卫计委《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》,健全并实施抗菌药物分级管理制度,今年的整治重点是从严掌握抗菌药物使用的适应症和规范Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药,加强微生物药敏检测与多重耐药菌株监测,为临床合理用药提供指导,对不合理用药及时进行干预,切实推进抗菌药物合理应用。
5、加强对麻精精神药品、高危药品的管理,做到分类存放、专人管理,确保临床用药安全。
同时要加强对合理用药的数据监测,收集、汇总、分析、反馈及上报。
6、积极开展临床药师工作,充分发挥临床药师对全院合理用药的监管和指导作用。
(九)全面落实各项安全制度及防范措施,切实保障医疗及后勤各系统的安全运行。
1、建立健全院、科二级安全管理组织,各级领导及部门负责人要切实履行职责,完善各项完全管理措施,要重点强化放射,高危药品,医疗垃圾、压力容器,氧气、消毒用品(戊二醛)、电气设施设备的安全管理,发现问题及时处置和上报。
2、开展日常安全检查及设备、设施维护保养,确保正常运行。
重要设备设施,大型医疗设备要专人专管,实行使用交接,定期检查维护,不能“带病”运行。
3、消防设施设备应配置齐全,专人管理,标识醒目,保证有效期,定期检查更换,开展全院性消防知识培训和实地训练。
4、加强食堂管理,保证食品安全,做到清洁、干净、卫生。
做好防蝇,防鼠,防变质的工作,防止食物污染和食物中毒。
5、定期对放射诊疗设备进行维护和监测,做好放射工作人员个人剂量监测和定期健康体检。
配备完善的放射防护设施及用品,切实做好放射工作人员和受检病人的个人防护。
6、经常与社区和辖区派出所取得联系,求得支持,警医联动,维护医院的正常医疗秩序,保障医患双方的合法权益,促进社会和谐。
五、活动步骤
(一)宣传动员阶段(2019年2月1日—3月20日)
1、下发医院《2019年持续开展“医疗质量万里行”活动方案》。
层层组织学习,开展宣传动员。
2、各级各类人员学习了解活动主题及活动内容,结合自身业务认真履行职责,做到人人参与,重点突出。
(二)具体实施阶段(2019年3月21日—8月31日)
1、按照《活动方案》内容,各级领导和部门分头行动,全面组织实施。
2、严格执行诊疗规范及各项制度,加强团结协作,认真履行岗位职责,努力完成好本职工作。
3、以国家卫计委《二级综合医院评审标准(2019年版)》、《成都市医疗服务质量检查标准及手册(2019年)》为指南,以本方案为指导,认真学习,重在落实,切实保障医疗质量和医疗安全。
4、针对2019年成都市卫生局医疗质量检查中发现的问题,认真加以梳理,分析查找原因,制定针对性整改措施,落实整改和追踪改进效果,形成持续改进长效机制。
(三)自查、整改阶段(2019年9月1日—10月31日)
1、由各科室、部门负责人牵头,结合实际对照检查,找出本部门影响业务工作开展、对医疗质量及安全构成威胁的问题和因素,及时进行梳理和反馈,必要时报请职能部门或院领导协调、研究解决。
篇二:
成都市东区医院2019年持续开展“三好一满意”活动实施方案
2019年持续开展“三好一满意”活动
实施方案
根据国家卫计委《关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》的要求,我院已连续四年持续开展“三好一满意”活动,取得了较好成绩,对于提高医疗质量,确保医疗安全,改善医院服务,提升医院在社区群众中的公信力和品牌效应,促进医院两个文明建设,无疑都起到了明显的助推作用。
2019年要在过去开展活动的基础上,继续深入开展以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为主题的“三好一满意”活动,为了确保活动开展取得实效,制定本实施方案:
以党的十八精神和社会主义核心价值观为指导,以党的群众路线教育实践活动为后发效应,以“人本位”为办医理念,强化员工的服务意识、责任意识,结合深化医药卫生体制改革,以“三好一满意”为活动平台,将此活动和医疗质量万里行、平安医院建设等专项活动紧密结合,切实加强医德医风建设,不断提升服务水平,持续改进医疗质量,大力弘扬社会主义医德医风,构建和谐医患关系,争创人民满意医院,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗保健服务。
二、活动主题:
服务好,质量好,医德好,群众满意。
(一)为加强2019年持续开展“三好一满意”活动的领导,对原有领导小组进行调整充实如下:
何丽萍(检验科主任)
邹童(服务中心主任)
(二)领导小组职责
1、研究制定并批准发布本院年度持续开展“三好一满意”活动实施方案。
4、对本院医疗服务质量持续改进进行社会调查,邀请第三方进行评估,针对存在问题实施持续改进。
四、主要内容
(一)改善服务态度,优化服务流程,不断提升服务水平,努力做到“服务好”
1、改进服务态度,改善群众看病就医的不良感受。
要继续坚持“以病人为中心”的服务理念,把优质服务贯穿于医疗服务的全过程。
要通过积极创建“优质服务示范窗口”、“共产党员服务岗”,改善诊疗服务,努力做到服务态度良好。
积极倡导服务文明用语,坚决杜绝服务禁语,杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
全院医务人员要切实增强人文关怀意识,大力倡导人性化服务,处处体现温馨、贴心,使各诊疗环节得到人民满意。
2、努力扩大预约诊疗服务范围。
医院在去年年底预约挂号达到全部挂号总量20%的基础上,今年将继续加大预约诊疗服务力度,一是公布24小时预约挂号电话,由院总值班和服务中心负责接待电话预约挂号服务;
二是继续发放“健康关爱卡”,宣传医院诊疗项目,扩大病员诊疗预约,吸引更多的病员来院就诊。
同时,由专人负责与周边社区及诊所的联系,建立网格化的双向转诊机制,并加强与病人的沟通,使辖区门诊的转诊达到门诊量的20%以上,本地区复诊预约率达到50%以上。
其中,口腔科及各科手术术后病人复诊率达到60%以上,由服务中心负责协调和统计预约诊疗服务数量,每月收集、统计数据进行分析评估,通报全院。
3、优化门急诊服务功能和流程、积极开展便民门诊服务
优化导医服务和及时结算服务,主要做好挂号、收费、取药等窗口的服务,制定方
便群众就医的流程及工作职责。
充实门诊医技力量,让老专家、教授挂牌坐诊,实行好病人点专家的选择服务模式。
一是继续坚持双休日和节假日门诊,延长内、外科专家夜间门急诊至晚上九点。
二是增设名、老专家门诊,通过聘请院内外名老专家轮流坐诊,为群众提供更高层次的医疗服务和特需服务,满足不同人群的就医服务需求。
三是继续实行同级医疗机构检验报告的互认,努力减轻就诊患者的费用负担及重复检测所带来的不便,千方百计为患者提供各种便捷服务。
4、全面推行优质护理服务
今年要在历年开展优质护理服务工作的基础上,扩大范围,在全院组织推广,要进一步落实责任护理,提供整体护理服务,试行心理护理和在内科病区设置专职护工的尝试,延伸服务内容,减少和控制有陪护理,做好高龄、罹患多种疾病、多器官功能障碍、晚期恶性肿瘤、智残智障患者的全程护理,尽可能减少跌倒/坠床和压疮的发生,提高护理安全度。
进一步贯彻落实《护士条例》,合理编制护理岗位,同工同酬,对一线护士在绩效分配上进行倾斜。
(二)加强质量管理,规范诊疗行为,持续改进医疗质量,努力做到“质量好”
1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实,增强医疗质量安全责任意识。
以医疗质量为核心,切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理,继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训,注重质量检查和考核,狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理,确保医疗安全。
要严格执行各项诊疗、护理技术规范和常规,切实在实际的诊疗和护理行为中加以落实,发挥其应有的作用。
2、健全医疗质量管理与控制体系,完善相关管理制度、质量控制标准和指标体系。
充分发挥医院十大管理委员会的职能作用,加强对环节质量和终末质量的监控,加大对重点部门、关键环节,特殊人群的监控。
医务科、护理部等职能部门将定期组织抽查,编发各类《简报》,评价、指导全院持续改进工作。
3、规范诊疗服务行为,坚持实行“三合理”(合理检查、合理用药、合理收费)医疗原则,各级各类医务人员应严格执行《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法规,积极推行临床路径、单病种质量管理和疾病诊断相关分组(DRGs)等现代先进诊疗管理方法,做到依法执业,科学执业,促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。
4、加强医疗技术和大型医疗设备临床应用管理,严格按照《医疗技术临床应用管理办法》要求,建立健全医疗技术准入管理体系,做好医师及各类技术人员的授权、复评与再授权管理。
在购买大、中型医疗设备时,必须由科室提交书面的申请,医院医疗技术管理领导小组审定,院长批准等流程进行,大型医疗设备和高风险技术要报相关政府部门批准。
5、进一步加强门(急)诊医疗质量和医疗安全,严格执行十三个核心制度和十大安全目标,特别是首诊负责制度、查对制度、手术安全核查制度、交接班制度;
严格按照《病历书写基本规范》要求及时、准确、规范书写门诊留观病历和门急诊手术病历。
(三)加强医德医风教育,弘扬“白求恩”精神,努力做到“医德好”
1、建立和完善医德医风考评制度,加强对各级各类医务人员医德医风的年度考核,并将医德医风年度考核,作为医务人员定期考核、职称晋升、续聘和奖金发放的重要指标之一,对违法违规的应按照本院制定的《员工不良行为记分规定》和《员工奖惩条例》给予适度处罚。
2、继续加大医德医风教育力度,严格执行国家卫计委“九不准”规定,开展职业道德和法律法规教育,弘扬正气,警示后进,树立典型,学习先进。
同时,坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风,查处乱收费、搭车开药、开发票和索要红包、回扣等不廉洁行为,净化医疗服务环境。
3、树立为临床一线服务、为病人服务的理念,通过共产党员、共青团员的模范带头作用,努力营造患者至上的优质服务氛围,大力塑造医务人员在患者心目中的高尚形象。
同时,要走出去,将救死扶伤、关爱病人的行为带到社区和农村,通过开展义诊进社区和健康知识讲座,努力提高社区群众的健康促进意识和文明生活质量。
按计划坚持到定期都江堰市聚源镇卫生院进行教学、查房、会诊、指导各科业务、研讨医院管理与发展,提供实质性对口援助。
继续积极完成上级下达的支援民族地区卫生事业发展的指令性任务。
4、建立健全医疗纠纷调解机制,推荐第三方调解,探索实施医疗保险,多渠道化解医患矛盾。
认真学习和贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》,建立健全医疗服务投诉和纠纷的调处机制。
一要严格执行各类诊疗指南和技术操作规范,在诊疗活动中,并将诊断、手术方案、治疗计划、用药、疾病转归等必要性,患者应该承担的风险,科学合理地告知病人及家属,使其有充分的了解和心理承受能力,这是防范医疗纠纷与事故的最好前提;
二要加强有效医患沟通,减少医患双方掌握医学临床知识的非对称性差异,消除患者及亲属不必要的误解,求得患者对诊疗行为、临床医学的局限性的支持和理解,鼓励患者及亲属共同参与维护医疗安全,杜绝医疗事故,减少医疗纠纷。
三要经常保持与社区和辖区派出所的联系,警医联动,维护医院正常医疗秩序,防止恶性医闹、伤医事件、群体性突发事件的发生,保障医患双方的合法权益,营造安全的医疗环境。
(四)深入开展行风建设,主动接受社会监督,努力做到“群众满意”。
1、充分发挥社会监督员的作用,定期召开座谈会,收集意见和建议,改进医院服务工作。
2、积极开展民主评价,医务人员定期召开民主评价活动,开展批评与自我批评,并且充分倾听患者的意见,及时解决群众反映的突出问题,努力让社会满意,群众满意。
3、推行院务公开,充分发挥工会的作用,推动医院管理决策民主化、科学化。
四、活动步骤
(一)宣传动员阶段(2019年2月1日—3月15日)
1、建立健全组织机构,调整、充实院“三好一满意”活动领导小组。
2、学习宣传,动员部署,提高认识,要求广大职工积极主动参与“三好一满意”活动。
3、向上级卫生行政部门上报我院“三好一满意”活动方案,争取得到上级主管部门的支持和指导。
(二)具体实施阶段(2019年3月16日—7月31日)
在学习贯彻卫生部《“三好一满意”活动督导检查内容及评分标准》和本实施方案,按照以上内容逐条逐项进行分解,与常态的医疗质量与安全管理持续改进有机结合贯彻落实。
科室主任要牵头负责,定期检查落实情况,进行评估,找出存在问题,安排下阶段补救措施。
各职能部门加强日常监管和指导,切实保障活动取得实效。
(三)自查自纠阶段(2019年8月1日—8月20日)
开展自查自纠,认真发现和梳理尚存在的问题,要通过意见箱、热线电话、网络、社会监督员的作用,深入了解对各级医务人员
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